SỐC CHẤN THƯƠNG

THS.BSCKII. BÙI NGỌC CHÍNH

I. MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được khái niệm sốc chấn thương.
2. Giải thích được cơ chế bệnh sinh của sốc mất máu.
3. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sôc mất máu.
4. Chẩn đoán được sốc mất máu.
5. Phân tích được các bước xử trí và điều trị cụ thể sốc chấn thương.
II. NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG:
- Sốc là một tình trạng suy sụp toàn thân nặng nề thể hiện rõ trên lâm sàng bằng
hội chứng suy tuần hoàn, không đảm bảo đủ cung cấp oxy tổ chức và nhu cầu oxy cơ thể.
- Sốc chấn thương là tình trạng phản ứng bệnh lý phức tạp có tính chất giai
đoạn của cơ thể, mà tình trạng này gây ra bởi những chấn thương cơ giới mạnh và
mất máu - tình trạng phản ứng bệnh lý này biểu hiện rối loạn chức năng của các cơ
quan của cơ thể như: tuần hoàn, thần kinh, hô hấp, nội tiết, tiêu hoá, chuyển hoá.
Trong những rối loạn này quan trọng nhất là rối loạn vi tuần hoàn và rối loạn
chuyển hoá, gây ra vòng xoắn bệnh lý trong sốc chấn thương làm tăng tỷ lề biến
chứng và tử vong.
- Ba bệnh cảnh sốc thường gặp trong cấp cứu chấn thương là sốc mất máu, sốc
do chèn ép tim cấp và sốc do nguyên nhân thần kinh hay sốc tủy.
2. PHÂN LOẠI SỐC CHẤN THƯƠNG.
* Theo nguyên nhân:
- Sốc tủy
- Sốc mất máu
- Sốc do chèn ép tim cấp
* Theo thời gian xuất hiện bệnh:
- Sốc tiên phát.
- Sốc thứ phát
* Theo diễn biến làm sàng.
- Sốc còn bù
- Sốc mất bù
- Sốc không hồi phục
3. CƠ CHẾ BỆNH LÝ (sốc mất máu)
3.1. Giai đoạn sốc còn bù:
Khi mất máu làm giảm thể tích tuần hoàn trở về, gây giảm cung lượng tim,
hạ huyết áp động mạch. Cơ chế đầu tiên là phản ứng mạnh mẽ của thần kinh giao
cảm gây co động - tĩnh mạch, làm tăng sức cản mạch máu và dồn máu về tim. Kích
thích giao cảm cũng làm tăng nhịp tim và tăng tiết catecholamin tại tủy thượng thận
và hậu hạch giao cảm như adrenalin và noradrenalin.Phản ứng giao cảm làm tăng
sức cản mạch hệ thống nói chung với các mức độ khác nhau ở các cơ quan khác
nhau. Sức cản thay đổi ít hay dòng máu vẫn được duy trì ở các cơ quan quan trọng
như tim, não, gan, cơ hoành. Trong khi tăng đáng kể hay làm giảm tưới máu ở các
cơ quan ít quan trọng khác như da, cơ, xương và một số tạng bụng.Ngoài ra mạch
máu ở một số cơ quan quan trọng còn có khả năng tự điều hòa để duy trì lưu lượng
tưới máu khi áp lực tưới máu còn trong giới hạn 50 – 150 mmHg.
Ngoài phản ứng giao cảm, một loạt các phản xạ bảo vệ khác cũng được khởi
động trong giai đoạn này như phản xạ thông qua thụ thể áp lực tại quai động mạch chủ
(Baroreflexe) làm tăng huyết áp và nhịp tim, phản xạ thông qua các thụ thể ở nhĩ phải
nhằm giữ nước tại ống thận tăng khối lượng tuần hoàn.
Đồng thời với những thay đổi huyết động, hiện tượng vận chuyển dịch qua lòng
mạch nhằm tái tạo huyết tương cũng xảy ra.
Các hormon cũng tham gia vào tái tạo huyết tương.Tụt huyết áp động mạch
khởi động hệ Renin-Angiotensin-aldosteron cũng như tiết vasopressin từ vùng dưới
đồi.Các chất này gây co mạch, trong đó có mạch thận. Aldosteron làm tăng tái hấp thu
muối và nước ở ống thận.
Hiệu quả của cơ chế bù trừ phụ thuộc chủ yếu vào mức độ và tốc độ mất
máu.Nếu mất máu nặng và ồ ạt, cơ chế bù trừ không có khả năng kéo dài. Thiếu máu ở
mức tế bào xảy ra nhanh chóng và sốc chuyển sang giai đoạn mất bù, không hồi phục
và tử vong.
3.2. Giai đoạn sốc mất bù:
Giảm tưới máu dẫn đến thiếu oxy tổ chức, toan chuyển hóa và tổn thương ở
mức tế bào.Tiêu thụ oxy giảm nhanh và mạnh. Chênh lệch oxy động-tĩnh mạch tăng
cao do phân ly oxy tổ chức kém. Thiếu oxy ở tất cả các cơ quan gây giải phóng các
chất hoạt mạch. Đồng thời các rối loạn vi tuần hoàn và suy giảm chức năng tim càng
làm cho tình trạng giảm tưới máu và thiếu oxy tổ chức nặng hơn, tạo ra một vòng xoắn
bệnh lý.Rối loạn chuyển hóa và tuần hoàn gây ra tổn thương khác nhau ở các cơ quan
quan trọng: não, tim, phổi, gan, thận
3.3. Giai đoạn sốc không hồi phục
Các rối loạn nặng nề trong sốc mất bù như: thoát dịch ra lòng mạch do giãn
mạch, do tăng tính thấm thành mạch và toan chuyển hóa; tuần hoàn chậm lại do ứ trệ;
lưu lượng tim thấp; rối loạn đông máu tiếp tục làm giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về và
đưa đến sốc không hồi phục.
Sốc không hồi phục là tiến triển cuối cùng của sốc mất máu. Trong giai đoạn
này dù điều trị có thể tạm thời nâng huyết áp động mạch lên, lưu lượng tim về giới hạn
bình thường, tử vong vẫn không thể tránh khỏi sau vài giờ.
Nguyên nhân của sốc không hồi phục có sự phối hợp của tình trạng ức chế cơ
tim, cạn kiệt dự trữ năng lượng tế bào, đông máu rải rác trong lòng mạch và nợ oxy
tổ chức.
4. TRIỆU CHỨNG
4.1. Lâm sàng: Triệu chứng phụ thuộc vào mức độ mất máu trên lâm sàng.
 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ MẤT MÁU DỰA VÀO LÂM SÀNG
Độ I Độ II Độ III Độ IV
Số lượng máu < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
mất (ml)
Thể tích máu < 15% 15 – 30% 30 - 40% >40%
mất (% V máu)
Mạch (lần/phút) < 100 > 100 > 120 > 140
HA động mạch Bình thường Bình thường Tụt Giảmnhiều hoặc
(mmHg) không đo được
Áp lực mạch Bình thường Giảm Giảm Không có
(mmHg) hoặc tăng
Thể tích nước > 30 20 - 30 5 - 15 Vô niệu
tiểu (ml/h)
Dịch thay thế Tinh thể Tinh thể Tinh thể, Tinh thể, máu
(khuyến cáo) máu
- Quan sát thấyvết thương, các dấu hiệu của chảy máu bên ngoài,gãy xương,
triệu chứng của các chấn thương kín (chấn thương bụng kín, ngực kín).
- Triệu chứng thần kinh: giai đoạn đầu bệnh nhân trong tình trạng kích thích,
hoảng hốt, vật vã sau chuyển sang ức chế nhưng tri thức còn, phản xạ giảm, hoặc có
thể hôn mê tùy thuộc vào mức độ trầm trọng và giai đoạn của sốc chấn thương.
- Toàn thân: da, niêm mạc nhợt, nhiệt độ da giảm, da lạnh,vã mồ hôi, sống mũi
và đầu chi lạnh.
- Tuần hoàn: Tim nhịp nhanh, mạch nhanh nhỏ có khi không bắt được, có thể
chậm, rời rạc, huyết áp giảm nhiều hoặc không đo được hoặc ở trạng thái ngừng
tuần hoàn.
- Hô hấp: Thở nhanh, nông, giai đoạn sau thở chậm hoặc ngừng thở.
- Tiết niệu: Lượng nước tiểu giảm hoặc vô niệu.
4.2. Cận lâm sàng:
- Công thức máu: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit đều giảm, giai đoạn đầu có
thể giảm không tương xứng với mức độ mất máu.
- Xquang cột sống, ngực, khung chậu, xương chi; siêu âm màng phổi, tim, ổ
bụng; CT sọ não, lồng ngực, bụng… Các chỉ định tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân
và điều kiện y tế để phát hiện và đánh giá toàn diện tổn thương.
- Sinh hoá, khí máu động mạch: toan chuyển hoá, pH máu giảm,lactat máu tăng
(> 2 mmol/L), kali máu tăng, kiềm dư.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hoàn cảnh
chấn thương.
5.2. Chẩn đoán phân biệt: với các nguyên nhân gây sốc khác: sốc nhiễm khuẩn, sốc
phản vệ, sốc tim không do chấn thương.
6. ĐIỀU TRỊ SỐC CHẤN THƯƠNG
6.1. Nguyên tắc:
- Điều trị càng sớm kết quả càng cao, tỉ lệ biến chứng, di chứng và tử vong
giảm.
- Đề phòng sốc thứ phát xảy ra sau chấn thương.
- Đánh giá và thăm khám toàn diện, tránh bỏ sót tổn thương.
6.2. Xử trí
- Đánh giá toàn trạng:
A (Airway): Đường thở, lưu ý về tổn thương cột sống, đặc biệt cột sống cổ.
B (Breathing): Tình trạng hô hấp.
C (Circulation): Tuần hoàn.
D (Disability): Tổn thương thần kinh TW.
E ( Exposure): Bộc lộ khám toàn trạng.
- Kiểm soát hô hấp: thực hiện các biện pháp làm thông thoáng đường thở, lưu ý
cố định cột sống cổ khi nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ, oxy liệu pháp,thông khí
nhân tạo khi có chỉ định.
- Kiểm soát huyết động:
+ Kiểm soát nguồn chảy máu ngoài bằng đè, ấn trực tiếp, garo, khâu, buộc cầm
máu, vận chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng; cố định ổ gãy, nút mạch cầm máu...
+ Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, liệu pháp bù dịch, bù máu, kiểm soát
huyết áp, dùng thuốc vận mạch duy trì huyết động;hồi sinh tim phổi khi có ngừng
tuần hoàn.
- Gọi hỗ trợ, chuyển bệnh nhân đến trung tâm cấp cứu, chuyên khoa sớm nhất
có thể.
6.3. Điều trị thực thụ:
* Kiểm soát nguồn chảy máu là chỉ định sống còn, cần thực hiện ngay lập tức
khi có điều kiện.
- Đánh giá toàn diện trong phẫu thuật, tránh bỏ sót tổn thương, ưu tiên xử trí các
tổn thương đe dọa tính mạng bệnh nhân.
- Kíp phẫu thuật và gây mê hồi sức phải phối hợp tốt để vừa xử lí tổn thương
vừa hồi sức duy trì chức năng sống quan trọng cho bệnh nhân
* Khôi phục khối lượng tuần hoàn là ưu tiên hàng đầu trong điều trị sốc mất
máu. Giảm khối lượng tuần hoàn phối hợp với mất máu nặng có thể đe dọa ngừng tim.
- Bù dịch:
+ Bù dịch bằng đường truyền lớn ở ngoại vi (14-16 gauge), hoặc ở tĩnh mạch
cảnh ngoài, tĩnh mạch bẹn vì kĩ thuật đặt đường truyền trung ương trong khi cấp cứu
thường mất thời gian, cần phương tiện kĩ thuật phức tạp, người thực hiện có kinh
nghiệm, kỹ thuật này nên được thực hiện khi đã lập được đường truyền ngoại vi và hồi
sức cơ bản cho người bệnh. Mục tiêu là duy trì huyết áp tâm thu 80 – 90 mmHg.
 + Các loại dịch dùng trong hồi sức sốc chấn thương: dịch keo ( Hetasrach 6%,
Albumin 5%, 25%, Gelatin...), dịch tinh thể ( NaCl 0.9%, NaCl 7.5% Ringerlactat,
Ringerfundin...)
+ Bù dịch nên bắt đầu bằng dịch tinh thể, tốt nhất là dịch cân bằng với số
lượng vừa phải (1000 - 2000 ml); dịch keo, muối ưu trương hay máu được chỉ định
sau đó. Số lượng dịch bù được điều chỉnh theo lượng máu mất, tình trạng huyết động
của bệnh nhân.
+ Khôi phục khối lượng tuần hoàn chỉ có thể hiệu quả cùng với việc làm ngừng
nguyên nhân gây chảy máu.
- Bù máu và chế phẩm máu:máu toàn phần, hồng cầu khối, huyết tương tươi
đông lạnh, tiểu cầu...
+ Pha loãng máu, duy trì hematocrit (Hct) 25-30%). Trong sốc mất máu,
hematocrit cần được duy trì tối thiểu ở mức từ 20-25% trong mổ và > 25% ở giai đoạn
sau mổ. Khi sốc có phối hợp với chấn thương sọ não, tủy sống cần duy trì Hct 30-35%
tránh thiếu máu não, tủy và tổn thương thứ phát ở não, tủy.
+ Truyền máu ngay với tốc độ nhanh nhất trong trường hợp mất máu ồ ạt với số
lượng lớn, sốc nặng (tốt nhất là hồng cầu khối) . Nhóm máu O và Rh(-) được lựa chọn
trong trường hợp không có máu cùng nhóm hoặc trong trường hợp đe dọa tử vong mà
chưa xác định được nhóm máu người bệnh. Khi truyền máu khối lượng lớn cần chú ý
đến chức năngđông máu,khuyến cáo hiện nay truyền tỷ lệ 1HCK: 1 plasma tươi đông
lạnh : 1 đơn vị tiểu cầu.
+ Tuy nhiên cần lưu ý khi truyền máu, dịch khối lượng lớn có thể gây ra các
biến chứng nặng : hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa, rối loạn đông máu, làm tăng tỉ lệ tử
vong. Do vậy cần lưu ý ủ ấm, kiểm soát thân nhiệt, duy trì chức năng đông máu và cân
bằng kiềm toan trong sốc chấn thương.
- Chỉ định dùng các thuốc co mạch, trợ tim: chỉ định đặt catecholamin không
đặt ra trong giai đoạn đầu của sốc vì khả năng co bóp của tim còn đảm bảo, được chỉ
định khi: trụy tim mạch, sốc mất máu nguy kịch hoặc ngừng tim. Trong giai đoạn
muộn của sốc mất máu, catecholamin được chỉ định khi: suy giảm hoạt tính giao cảm
và cơ tim bị ức chế. Tuy nhiên bù đủ khối lượng tuần hoàn vẫn là điều kiện bắt buộc
trước khi sử dụng catecholamin.
- Kiểm soát đích huyết áp cần đạt được để đảm bảo tưới máu vành, tưới máu
não. Khi đã kiểm soát được nguồn chảy máu huyết áp tâm thu nên duy trì ở mức ≥ 90
mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg. Khi có phối hợp chấn
thương sọ não,tủy sống thì huyết áp động mạch trung bình cần đảm bảo đích cao hơn
≥ 90 mmHg, trong những trường hợp này việc chỉ định thuốc vận mạch cần thực hiện
sớm nhằm đảm bảo đích huyết động tránh tổn thương thứ phát ở TKTW.
* Đảm bảo hô hấp cho bệnh nhân:
- Oxy liệu pháp: thở oxy 5-10 l/phút
- Thông khí nhân tạo khi có chỉ định: bóp bóng ambu, đặt nội khí quản, thở máy.
* Điều trị hỗ trợ, điều trị các biến chứng và các điều trị phối hợp khác: phụ
thuộc vào tình trạng bệnh nhân và các tổn thương phối hợp, hiệu quả sau hồi sức.
7. ĐÁNH GIÁ VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN
- Chỉ số huyết động: mạch, huyết áp, cung lượng tim, PVC...
- Chỉ số hô hấp: SpO2, PaO2, PaCO2...
- Tri giác: đánh giá theo thang điểm Glasgow Coma Score.
- Lượng nước tiểu.
- Các chỉ số điện giải, kiềm toan, lactat máu...
III. CÂU HỎI ÔN TẬP
Câu hỏi số 1: Các bệnh cảnh lâm sàng gặp trong sốc chấn thương:
A. Sốc phản vệ
B. Sốc mất máu
C. Sốc giảm thể tích
D. Sốc chèn ép tim cấp
E. Sốc thần kinh
Chọn đáp án đúng
Câu hỏi số 2: Bệnh nhân mất máu mức độ III có các dấu hiệu sau:
A. Thể tích máu mất ước lượng > 30%
B. Mạch > 100 lần/phút, huyết áp tụt
C. Mạch > 120 lần/phút, huyết áp tụt
D. Vô niệu
E. Thể tích máu mất ước lượng > 40%
Chọn đáp án đúng
Câu hỏi số 3: Chỉ định cận lâm sàng hữu ích nhất giúp chẩn đoán trên bệnh nhân sốc
mất máu nghi do chấn thương bụng kín huyết động:
A. Xquang bụng không chuẩn bị
B. Siêu âm ngực bụng tại giường
C. MSCT ngực, bụng
D. Xét nghiệm dịch chọc dò ổ bụng
E. Siêu âm ổ bụng tổng quát tại phòng siêu âm
Chọn đáp án đúng
Câu hỏi số 4: Đích điều trị cần đạt trên bệnh nhân sốc mất máu đã phẫu thuật cầm máu:
A. Huyết áp động mạch trung bình > 50 mmHg
B. Hematocrit > 20%
C. Huyết áp động mạch trung bình > 65 mmHg
D. Hematocrit > 25%
E. Nước tiểu > 0.5 ml/kg/h
Chọn đáp án đúng
IV- TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn (2012), Bản dịch tiếng Việt “ Hồi sức
cấp cứu-Tiếp cận phác đồ”, Nhà xuất bản Y học.
2. Nguyễn Hữu Tú(2014), Gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học.
3. Nguyễn Hữu Tú (2017),Bài giảng gây mê hồi sức cơ sở, Nhà xuất bản Y học.
4. NSW Institute of Trauma and Ịnjury Management (2007), Management
of Hypovolaemic Shock in the Trauma Patients.