THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

A. ĐẠI CƯƠNG SUY TIM

I. Định nghĩa
- Suy tim là tình trạng bệnh lý, trong đó cung lượng tim không đủ
để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh
hoạt của bệnh nhân.

- Cung cấp oxy < nhu cầu oxy

- Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của
những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn
đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (Suy tim tâm
trương) hoặc tống máu (Suy tim tâm thu).

II. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim

Cung lượng tim = Thể tích nhát bóp * tần số tim
- Thể tích nhát bóp: Là thể tích máu được đẩy khỏi tim trong một
tâm thu( một nhát bóp).
- Thể tích nhát bóp phụ thuộc vào lượng máu về tim: máu về tim
bao nhiêu thì bơm đi bấy nhiêu).
- Thể tích nhát bóp phụ thuộc vào thể tích máu trong thất cuối thì
tâm trương(tiền gánh) và sức co bóp của cơ tim. Còn phụ thuộc
vào sức cản của các động mạch với sự co bóp của tâm thất ( hậu
gánh)
- Tóm lại: cung lượng tim phụ thuộc vào yếu tố: Tiền gánh, hậu
gánh, sức co bóp của cơ tim và tần số tim.
III. Cơ chế bù trừ trong suy tim
Khi tim bị suy, một số thích ứng xảy ra cả ở tim và ở ngoại biên.
 Cơ chế bù trừ tại tim:
- Giãn tâm thất để tránh tăng quá mức áp lực cuối tâm trương của
tâm thất. Khi tâm thất giãn sẽ làm kéo dài sợi cơ tim gây tăng
sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn.
- Phì đại tâm thất: tăng bề dày các thành tim (nhất là khi tăng áp
lực trong các buồng tim) để đối phó với tình trạng tăng hậu
gánh.
- Tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm: khi suy tim, hệ thần kinh
giao cảm được kích thích gây tăng tiết catecholamin làm tăng
sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim.
 Cơ chế bù trừ ngoài tim:
- Tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm: gây co mạch thận, da, cơ
và các cơ quan khác (nhằm duy trì tưới máu các cơ quan sống
còn: não, động mạch vành)
- Tăng hoạt tính hệ renin angiotensin - aldosteron (RAA): hậu
quả của việc tăng hoạt tính thần kinh giao cảm và giảm tưới
máu thận sẽ dẫn tới giảm sức lọc cầu thận. Để đối phó lại, phức
hợp cạnh cầu thận sẽ tăng tiết renin. Khi renin tăng tiết, hệ renin
angiotensin aldosterone đươc hoạt hóa, tạo ra Angiotensin lI .
Angiotensin lI có các tác dụng sau-
+ Gây co mạch mạnh.
+ Kích thích quá trình tổng hợp và giải phóng noradrenalin (ở
tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch) và adrenaỉin (từ
tủy thượng thận).
+ Kích thích vỏ thượng thận tiết aldosteron làm tăng tái hấp thu
natri và nước ở ống thận, gây ứ muối và nước.
 Tất cả những yếu tố trên dẫn tới tăng sức cản ngoại biên và tăng hậu gánh
thất trái. Tăng giải phóng arginine vasopressin từ vùng dưới đồi tuyến
yên làm tăng tác dụng co mạch ngoại vi của angiotensin II và tăng tái hấp
thu nước ở ống thận.
 Huy động hệ thống giãn mạch: các chất giãn mạch như bradykinin
prostaglandin (PGI2, PGE2) và yếu tố nhĩ làm tăng đào thải natri ANP
(Atrial Natriuretic Peptid) được giải phóng để bù lại tình trạng co mạch,
nhưng hiệu quả không cao.
 Tất cả các cơ chế bù trừ trên đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim,
nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và
natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy của cơ tim, tạo nên một "vòng luẩn
quẩn’’ bệnh lý và làm cho suy tim ngày càng nặng hơn.
 Mặt khác, những thích ứng này còn có thể gây ra một số hậu quả bất lợi:
nhịp tim nhanh và tăng co bóp có thể thúc đẩy thiếu máu cục bộ cơ tim ở
bệnh nhân có thiếu máu mạch vành, tăng tiền gánh có thể làm ứ máu phổi
nặng thêm, hoạt tính thần kinh giao cảm tăng quá mức có thể làm giảm
lượng máu đến thận và các cơ quan khác, đồng thời làm tăng hậu gánh và
dẫn tối ức chế thêm chức năng tim.
 Hậu quả:
- ↓ cung cấp oxy cho cơ mệt mỏi, tím
- Ứ đọng máu ở tiểu tuần hoàn → khó thở, ho
- Ứ đọng máu ở đại tuần hoàn → gan to, phù
- Ứ đọng máu ở tim → tim to
IV. Phân loại
 Cung lượng tim: cao/thấp
 Vị trí: trái/phải
 Tiến triển: cấp/mạn
 Phân số tống máu (EF): Suy tim tâm thu ( HFrEF)/tâm trương
( HFpEF)
- Phân số tống máu (EF tính bằng %): là chỉ số để đo phần trăm
lượng máu được quả tim bóp (tống) ra khỏi buồng tim trong
mỗi nhát bóp, thường trong khoảng 55 đến 70%.

- HFrEF (Heart failure with reduced ejection fraction) - suy tim

có giảm phân số tống máu: EF ≤ 40 (còn được gọi là suy tim
tâm thu)

- HFpEF (Heart failure with preserved ejection fraction) - suy

tim có phân số tống máu bảo tồn: EF ≥ 50 (còn được gọi là suy
tim tâm trương)
- HFpEF: mức giới hạn (bordeline): EF 41-49
- HFpEF: cải thiện (improved): EF>40
• Theo NYHA (Hội Tim mạch học New York -New York Heart
Association):
- Độ I (Không hạn chế): Vận động thể lực thông thường
không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
- Độ II (Hạn chế nhẹ vận động thể lực): Bệnh nhân khỏe khi
nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi
hộp, khó thở hoặc đau ngực.
- Độ III (Hạn chế nhiều vận động thể lực): Mặc dù bệnh
nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu
chứng
- cơ năng.
- Độ IV (Không vận động thể lực nào mà không gây khó
chịu): Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ
ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia
tăng.

• Phân loại suy tim trên lâm sàng

Mức độ suy tim Biểu hiện

I Khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy trên lâm sàng

II Khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm

III Khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng khi điều trị gan có thể
 nhỏ lại

IV Khó thở thường xuyên, gan luôn to nhiều mặc dù đã được điều
trị

• Phân độ suy tim theo giai đoạn tiến triển của bệnh và các biện pháp
điều trị (Theo Hunt SA - 2001)
Nguy cơ suy tim
- GIAI ĐOẠN A: Nguy cơ cao suy tim nhưng không có bệnh tim
thực thể hoặc triệu chứng cơ năng của suy tim.
o Tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, béo phì, tiểu đường,
RLCH...
- GIAI ĐOẠN B: Có bệnh tim thực thể nhưng không có triệu chứng
cơ năng của suy tim.
o Tiền sử NMCT, tái cấu trúc thất trái, bệnh van tim không triệu
chứng

Suy tim
- GIAI ĐOẠN C: Có bệnh tim thực thể và trước đây/hiện tại đã có
triệu chứng cơ năng của suy tim.
o Có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt mỏi, giảm gắng sức

- GIAI ĐOẠN D: Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt
o Bệnh nhân có Triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ, nhập
viện nhiều lần, xuất viện với các biện pháp hỗ trợ đặc biệt…
• So sánh phân độ theo NYHA và theo giai đoạn tiến triển của bệnh

Giai đoạn bệnh Phân độ NYHA

Giai đoạn A Không đề cập

Giai đoạn B NYHA độ 1

Giai đoạn C NYHA độ 1

 NYHA độ 2
NYHA độ 3
NYHA độ 4

Giai đoạn D NYHA độ 4

V. Mục tiêu điều trị

- Tăng sức co bóp cơ tim: Glycosid tim, Tăng AMPv.
- Giảm tiền gánh:Giãn TM, lợi tiểu, ACE, ARNI, ...
- Giảm hậu gánh:Giãn TM, lợi tiểu, ACE, ARNI, ...
- Giảm tần số tim:Ức chế kênh lf (Ivabradin)
VI. Phân loại thuốc điều trị suy tim
 Thuốc điều trị suy tim
- Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim
- Các nhóm thuốc khác
 Các nhóm thuốc khác
- Thuốc lợi niệu: Furosemid, hydrochlorothiazid
- ACEI: catopril, enalapril, lisinopril.
- ARB: Candesartan, losartan,valsartan
- ARNI: Sacubitril/Valsartan
- Thuốc huỷ β- adrenergic: Carvedilol, bisoprolol,metoprolol
- MRA: Spironolacton, Epherenone
- Thuốc giãn mạch: Hydralazin, isosorbid dinitrat
- Ức chế SGLT2 : Dapagliflozin, Empagliflozin

 Thuốc cải thiện tử vong và nhập viện: ACE/ARB, BB,

MRA, ARNI, ức chế SGLT2
 Thuốc cải thiện triệu chứng: Lợi tiểu, digoxin liều thấp,
nitrat
 Các thuốc có thể gây hại cần cân nhắc dùng tuỳ trường
hợp:
- Thuốc tăng co bóp cơ trơn, giống giao cảm
- Thuốc chống loạn nhịp
- CCB
- Digoxin liều cao
B. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
I. THUỐC LÀM TĂNG CO BÓP CƠ TIM
1. GLYCOSID TIM ( DIGITOXIN, DIGOXIN, UABAIN)
1.1. Đặc điểm chung.
Các thuốc loại này đều có 3 đặc điểm chung :
- Tất cả đều có nguồn gốc từ thực vật .
- Cấu trúc hoá học gần giống nhau , đều có nhân sterol .
- Làm tăng lực co bóp của cơ tim theo cùng một cơ chế.
1.2. Nguồn gốc
Các thuốc loại glycosid có nguồn gốc từ :
- Dương địa hoàng : Digitalis purpurea ( Dương địa
hoàng tía) ; Digitalis lanata Ehrh ( Dương địa long) ,
Digital ferruginea L ....

Từ các cây này , chiết được digitalis ( hay digitoxin ) ,

digoxin .
1.3. Cấu trúc hóa học
Về hoạt chất , các cây trên đều có glycosid , bị thuỷ
phân , chia làm 2 phần :
- Phần đường ( ose ) , không có tác dụng dược lý .
- Phần không đường ( aglycon hoặc genin ) có tác dụng
chống suy tim.
Cấu trúc hoá học của genin gồm một
cyclopentanoperhydrophenanthrene nối ở C17 với một
vòng lacton không bão hoà 5 hoặc 6 cạnh ; chức lacton
này quyết định tác dụng sinh lý của genin.
1.4. Phân loại
1.4.1. Glycosid trơ tim loai digitalis
- Gồm: digitoxin (digitalin), gitoxin, digoxin.
- N guồn gốc: Các glycosid trợ tim trên được chiết xuất từ cây
Dương địa hoàng (Digitalis purpurea, D. lanata Ehrh., họ
Scrophulariaceae)
1.4.1.1. Dược động học
a) Hấp thu
Glycosid không ion hoá , được khuếch tán thụ
động qua ống tiêu hoá , thuốc càng tan trong
lipid , càng dễ khuếch tán . Các nhóm -OH của
genin là những cực ưa nước , làm hạn chế độ
tan trong lipid của thuốc .
- Digitoxigenin chỉ có một nhóm -OH tự do ở
C14 nên dễ tan trong lipid , được hấp thu hoàn
toàn khi uống .
- Digoxigenin có 2 nhóm -OH tự do , nên được
hấp thu qua đường tiêu hoá tốt hơn uabaigenin ,
nhưng không hoàn toàn như digitoxigenin
( digoxin hấp thu 70 % ). Trên người , uống
digitalis với liều điều trị , quá trình hấp thu bắt
đầu sau 5 phút , tối đa sau 1 giờ và kết thúc sau
2 giờ .
b) Phân phối
Thuốc càng dễ tan trong lipid , càng dễ gắn vào
protein huyết tương ( digitoxin gắn 90 % ,
digoxin 25 % , uabain 0 % ) ; song không vững
bền và dễ dàng được giải phóng ra dạng tự do .
Glycosid gắn vào nhiều mô , đặc biệt là tim ,
gan , phổi , thận , vì những cơ quan này được
tưới máu nhiều : với cơ tim , thuốc gắn vững
bền theo kiểu liên kết cộng hoá trị ( digitoxin ,
digoxin ) . Khi nồng độ kali - máu cao ,
glycosid ít gắn vào tim , và ngược lại khi kali
máu giảm, glycosid gắn nhiều vào tim , dễ gây
độc . Digitalis có thể qua được hàng rào rau
thai.
c) Chuyển hóa
Digitoxin chuyển hoá hoàn toàn ở gan , digoxin
5 % Những phản ứng chuyển hoá quan trọng
của digitoxin và digoxin là :
- Thuỷ phân , mất dần phần đường , để
cuối cùng cho genin.
- Hydroxyl hoá genin ở vị trí 5-6 bởi
micrôsôm gan .
- Epime hoá : chuyển -OH ở vị trí 3 từ
beta sang alpha .
- Liên hợp với các acid glucuronic và
sulfuric .
d) Thải trừ
Digitoxin và digoxin thải trừ qua thận và qua
gan , ở những nơi đó , một phần thuốc được tái
hấp thu nên làm tăng tích luỹ trong cơ thể .
1.4.1.2. Cơ chế tác dụng
Các glycosid trợ tim đều ức chế các ATPase màng , là
enzym cung cấp năng lượng cho " bơm Na+ - K+ "
của mọi tế bào . " Bơm " này có vai trò quan trọng
trong khử cực màng tế bào , do đẩy 3 ion Na+ ra để
trao đổi với 2 ion K+ vào trong tế bào. Tác dụng của
glycosid phụ thuộc vào tính nhạy cảm của ATPase của
từng mô . Trên người , cơ tim nhạy cảm nhất , vì vậy
với liều điều trị , glycosid có tác dụng trước hết là trên
tim. Khi ATPase bị ức chế , nồng độ Na trong tế bào
tăng sẽ ảnh hưởng đến một hệ thống khác, đó là hệ
thống trao đổi Na+ - Ca2+. Bình thường , hệ thống
này sau mỗi hiệu thế hoạt động sẽ đẩy 1 ion Ca2 + ra
và nhập 4 ion Na+ vào tế bào . Dưới tác dụng của
glycosid ,Na+ ở bơm Na+/K+/ATPase không đi ra
ngoài được=> không thúc đẩy việc Na+ ở hệ thống
Na+/Ca++ vào trong=> nồng độ Na+ trong tế bào tăng
sẽ cản trở sự trao đổi này => Ca++ không ra được
ngoài=> làm nồng độ Ca2 + nội bào tăng cao ,vượt
quá ngưỡng dự trữ trong lưới nội chất=> hoạt hóa
kênh phụ thuộc nồng độ Ca=> mở bơm, Ca đi ra
ngoài=> từ đó hoạt hóa cho một loạt các phản ứng.
Sau đó Ca gắn vào phức hợp Troponin- tropomyosin
hoạt hóa enzyme MLCK ( Myosin light chain
kinase)=> hoạt hóa Myosin -LC( Myosin light chain)
gắn với nhóm PO4 ( phosphate) tạo Myosin-LC-PO4,
từ đấy các sợi actin trượt trên sợi myosin này gây tăng
lực co bóp của cơ tim .
1.4.1.3. Tác dụng
a. Trên tim:
- Ức chế Na+ - K+ ATPase=> tăng Ca2+=> Tim
đập mạnh
- -Sau cơ tim , ATPase của các tế bào nhận cảm
áp lực của cung động mạch chủ và xoang động
mạch cảnh cũng rất nhạy cảm với glycosid . Khi
ATPase bị ức chế → cường phó giao cảm ở
tim , giảm trương lực giao cảm → ức chế calci
ở nút nhĩ - thất và hoạt hoá dòng kali thông qua
acetylcholin ở tâm nhĩ → gây hiện tượng ưu
phân cực , rút ngắn điện thế hoạt động tâm nhĩ ,
tăng tính trơ nút nhĩ thất => nhịp tim chậm và
đều ( ổn định màng tế bào ). Digitalis còn làm
giảm dẫn truyền nội tại và tăng tính trơ của cơ
tim nên nếu tim bị loạn nhịp , thuốc có thể làm
đều nhịp trở lại.
- ⇨Nhờ đó , tim được nghỉ nhiều hơn , máu từ
nhĩ vào thất ở thời kỳ tâm trương được nhiều
hơn=>Cung lượng tim tăng và nhu cầu oxy
giảm => Cải thiện suy tim.
b. Trên thận :
- Digitalis làm tăng thải nước và muối nên làm
giảm phù do suy tim .
- Cơ chế của tác dụng này là : một mặt , digitalis
làm tăng cung lượng tim nên nước qua cầu thận
cũng tăng ; mặt khác , thuốc ức chế ATPase ở
màng tế bào ống thận làm giảm tái hấp thu natri
và nước => Lợi niệu
c. Trên cơ trơn :
- Với liều độc , ATPase của " bơm Na + - K + bị
ức chế , nồng độ Ca2 + trong tế bào thành ruột
tăng làm tăng co bóp cơ trơn dạ dày , ruột
( nôn , đi lỏng, co thắt khí quản và tử cung ( có
thể gây sẩy thai ) .
d. Trên mô thần kinh :
- Digitalis kích thích trực tiếp trung tâm nôn ở
sàn não thất bốn và do phản xạ từ xoang cảnh ,
quai động mạch chủ .
1.4.1.4. Chỉ định
 - Suy tim cung lượng thấp ( giai đoạn C ) , bệnh cơ tim giãn
( khi nhịp nhanh kèm loạn nhịp nhĩ ) đặc biệt khi có nhịp tim
nhanh ; suy tim có kèm các rối loạn nhịp trên thất , đặc biệt
trong rung nhĩ hay cuồng nhĩ
- Loạn nhịp tim : rung nhĩ , cuồng động nhĩ
1.4.1.5. TDKMM
- Trên tim : Loạn nhịp thất , block nhĩ thất độ II , III

- Rối loạn tiêu hóa : buồn nôn , nôn , tiêu chảy

- Rối loạn TKTW : có thể gặp rối loạn thị giác , ảo giác , lẫn,
…

1.4.1.6. CCĐ
- Block nhĩ thất độ II , III
- Nhịp chậm < 50 nhịp / phút .
- Loạn nhịp thất nhất là giảm K máu , tăng Ca ++ máu .
- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn .
- Hẹp van động mạch chủ , hẹp van động mạch phổi nặng .
- Viêm cơ tim cấp do bạch hầu , thương hàn .
1.4.1.7. Các yếu tố làm tăng TDKMM của digitalis
 Các thuốc làm tăng nồng độ digitoxin và digoxin
trong huyết tương:
- Do làm giảm độ thanh thải: verapamil, diltiazem,
amiodaron, đặc biệt là quinidin.
- Do kìm hãm cytochrom P450 tại gan như:
erythromycin, tetracycline.
+ Các thuốc làm giảm K+ máu: thuốc lợi niệu giảm
K+ máu, glucocorticoid, insulin...
+ Các thuốc làm tăng loạn nhịp tim: thuốc kích thích
(3 - adrenergic, succinylcholine).
● Xử trí:
- Ngừng dùng Digitalis
- Làm điện giải đồ để kiểm tra ion
=>bù K + bằng KCl
Gim Ca ++ máu bng EDTA
 • Kiểm soát các yếu tố gia tăng ngộ độc : tương tác
thuốc , tiêu chảy ...
● Điều trị loạn nhịp tim bằng lidocain , phenytoin ,
atropin
● Dùng kháng thể kháng digoxin đặc hiệu ( Fab )

1.4.1.8. Hướng dẫn sử dụng

a. Digoxin
- Thận trọng: Digoxin dễ gây độc do đó phải chú ý đến các
dấu hiệu sớm nhiễm độc digoxin và tần số tim phải duy
trì trên 60 lần/phút; thận trọng trong các trường hợp blốc
nhĩ thất độ 1, rối loạn nút xoang, viêm cơ tim, nhồi máu
cơ tim cấp, suy tim giai đoạn cuối, bệnh phổi nặng; rối
loạn điện giải (giảm kali huyết, giảm magie huyết, tăng
calci huyết); digoxin có thể làm tăng loạn nhịp ở người
được sốc điện; giảm oxy mô, rối loạn chức năng tuyến
giáp (giảm năng giáp làm giảm tác dụng digoxin, tăng
năng giáp làm tăng chuyển hóa chống lại điều trị
digoxin); suy thận, mang thai ,cho con bú .
- Liều thấp digoxin ( khoảng 0,125 mg / ngày ) có hiệu quả
làm giảm triệu chứng và tỷ lệ tái nhập viện trong suy tim
mạn tính .
- Liều cao digoxin theo cách dùng cổ điển ( liều tấn công
và duy trì ) có thể làm tăng tử vong và không được
khuyến cáo dùng hiện nay .
b. Digitoxin
- Phải giảm liều đối với người bị nhồi máu cơ tim cấp,
giảm năng tuyến giáp, giảm kali huyết, tăng calci huyết
và đối với người bệnh cao tuổi.

- Liều người lớn: Liều tấn công: 0,8 - 1,2 mg, dùng trong 2
- 4 ngày. Liều duy trì cho một nam giới nặng 70 kg là
0,05 - 0,15 mg, uống 1 lần trong 24 giờ.

- Có mối liên quan giữa liều dùng và thể trọng. Thường

uống thuốc hàng ngày vào cùng một thời điểm. Nhưng do
thuốc thải trừ chậm, có thể điều hòa tổng mức digitoxin
trong cơ thể bằng cách nghỉ thuốc một ngày mà không
gây một sự thay đổi lớn của tổng hàm lượng thuốc trong
cơ thể.

1.4.2. Các glycosid trợ tim loại strophantus

Gồm G. strophantin (uabain) và K. strophantin.
1.4.2.1. Nguồn gốc
- G. strophantin (uabain) được chiết từ hạt cây
Strophantus gratus.
- K. strophantin được chiết từ hạt cây Strophantus
kombe, họApocynaceae
1.4.2.2. Dược động học
- Do trong phần genin của các glycosid trợ tim này có 5
nhóm -OH nên thuốc hầu như không tan trong lipid,
không hấp thu qua đường tiêu hóa.
- Trong máu không liên kết với protein huyết tương và
không có chu kỳ ruột -gan nên không tích lũy. Thuốc
xuất hiện tác dụng nhanh 5-10 phút sau tiêm tĩnh
mạch. Tác dụng mạnh nhất khoảng 1 giờ sau tiêm.
Không chuyển hóa ở gan. Thải trừ nhanh qua thận
dưới dạng còn hoạt tính và không tái hấp thu, thời
gian bán thải khoảng 6 giờ.
1.4.2.3. Cơ chế tác dụng
- Tương tự digitalis
1.4.2.4. Tác dụng
- Làm tim co bóp mạnh và đều theo cơ chế tương tự
glycosid trợ tim loại digitalis. Thuốc ít tác dụng trên
dẫn truyền nội tại cơ tim nên có thể dùng khi nhịp tim
chậm.
 - Thuốc còn có tác dụng lợi niệu.
1.4.2.5. Chỉ định
- Thay thế các glycosid trợ tim loại digitalis khi bệnh
nhân không chịu thuốc hoặc kém hiệu quả.
- Cấp cứu suy tim cấp vì tác dụng nhanh.
1.4.2.6. TDKMM
- Nôn, tiêu chảy, rung thất.
1.4.2.7. . CCĐ
- Tương tự digitalis.
1.4.2.8. . Hướng dẫn sử dụng
● Trị liệu tấn công: 1mg/24 giờ.

● Trị liệu duy trì: 0,25 mg / 24 giờ.

● Liều thường dùng: Từ 0,25mg – 0,5mg/ 24 giờ.

● Có thể pha vào dung dịch Glucose 5% để tiêm truyền

với liều: 0,25mg – 0,5mg/ 24 giờ.
2. CÁC THUỐC LÀM TĂNG AMP VÒNG
- Thuốc tăng co bóp tim loại digitalis , không được dùng
trong shock vì CÓ nhiều tác dụng phụ , càng dễ xảy ra
khi có tăng catecholamin nội sinh ( stress ) , acid huyết .
Thường xảy ra loạn nhịp . thiếu oxy. Hiện ưa dùng loại
làm tăng AMP ở màng tế bào cơ tim , tác dụng làm mở
kênh calci nên làm tăng co bóp tim .
2.1. Cơ chế tác dụng
- Các thuốc này làm tăng AMPv ở màng tế bào cơ tim, do
vậy hoạt hoá protein kinase phụ thuộc AMPv, khi các
protein kinase được hoạt hoá, nó sẽ giúp cho quá trình
phosphoryl hoá kênh Ca++ mạnh hơn dẫn tối tăng Ca++
vào trong tế bào làm tăng co bóp cơ tim.
- Theo sơ đồ ,các thuốc làm tăng AMPV bằng cách:
+ Hoạt hóa enzym adenylcyclase (AC) để tăng tổng
hợp AMPv: Các thuốc cường B - adrenergic, như
isoprenaline, dobutamin, dopamin.
+ Ức chế phosphodiesterase- enzym giáng hoá AMPv:
xanthin, amrinone..
- Các thuốc làm tăng biên độ co bóp cơ tim và rút ngắn thời gian
co bóp nên có tác dụng tốt trong điều trị suy tim sốc,cấp.
Nhưng không cải thiện được tình trạng suy tim như glycosid
trợ tim vì glycosid trợ tim cũng làm tăng biên độ co bóp cơ
tim, nhưng tốc độ co bóp tăng vừa phải, thời gian co bóp kéo
dài do vậy cải thiện được tình trạng suy tim.

2.2. Một số đại diện

2.2.1. Các thuốc cường B adrenergic.
2.2.1.1. Isoproterenol ( Isoprenaline)
a. Tác dụng
 Thuốc kích thích không chọn lọc trên B-
adrenergic.
- Cường B1- adrenergic: làm tim đập nhanh,
mạnh, tăng tính dẫn truyền và tính chịu kích
thích, lưu lượng tim tăng, huyết áp tối đa tăng,
tăng nhu cầu oxy.
- Cường B2 - adrenergic: giãn mạch, giảm sức
cản ngoại biên nên giảm hậu gánh, do vậy huyết
áp tối thiểu giảm, giãn phế quản.
Do lưu lượng của tim tăng và giãn mạch nên
các vùng tạng chịu ảnh hưởng của sốc được
tưới máu, nên được dùng điều trị tốt trong suy
tim do sốc.
- Làm tăng glucose máu, .tăng hủy lipid, do đó
sinh năng lượng.
b. Chỉ định
- Suy tim do sốc.
- Sốc có hạ huyết áp, cản trở máu tới các mạch
do co mạch ngoại biên và thiểu năng tim, thể
hiện bằng tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm.
- Ngừng tim: kết hợp với xoa bóp tim ngoài
lồng ngực; máy kích thích tạo nhịp tim.
- Blốc nhĩ thất, hen phế quản.
c. TDKMM
Hạ huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
Cần theo dõi bằng điện tim.
d. CCĐ
Không dùng cùng thuốc mê như fluothan,
cyclopropan để hạn chế tăng độc tính trên
tim, mạch và huyết áp.
e. Chế phẩm và liều dùng
- Isuprel (isoprenaline hydrochloride): ống
0,2mg/lmL.
- Aleudrina (isoprenaline sulfate): ống
0,2mg/lmL.
- Truyền tĩnh mạch 2 - 6 ống trong 250 -
500ml glucose 5%.
- Ngừng tim: tiêm 2 ống vào tim.
2.2.1.2. Dobutamin
- Tác dụng chọn lọc chỉ trên B , receptor
- Đặc điểm tác dụng trên hệ tim - mạch :
+ Trên tìm : làm tăng co bóp cơ tim , đặc biệt là với liều
làm tăng biên độ như isoprenalin thì dobutamin chỉ làm
tăng nhịp tim rất ít , do đó chỉ làm tăng ít nhu cầu sử
dụng oxy của cơ tim , tuy đã làm tăng được lưu lượng của
tim
+ Mạch: Làm giảm nhẹ sức cản ngoại vi và áp lực mao
mạch phổi =>giảm hậu gánh
a. CĐ
Suy tim mất bù trong ngắn hạn (sốc tim, nhồi máu cơ
tim, phẫu thuật tim, bệnh cơ tim, sốc nhiễm khuẩn), sử
dụng trong siêu âm gắng sức, test kiểm tra tim do
gắng sức.
b. CCĐ
Tăng mẫn cảm với dobutamin. Hẹp đường tống máu
dưới van động mạch chủ. U tủy thượng thận.
c. Thận trong
Dùng thận trọng ở người loạn nhịp tim, nhồi máu cơ
tim cấp, suy tim cấp, giảm huyết áp nặng. Phải bù đủ
dịch trước khi cho thuốc. Dung nạp thuốc có thể xuất
hiện khi truyền liên tục trên 72 giờ. Thận trọng ở
người cường tuyến giáp, người mang thai), cho con
bú.
d. Tác dụng không mong muốn:
Tăng huyết áp tâm thu, tăng tần số tim, ngoại tâm thu
thất, đau thắt ngực, đánh trống ngực, buồn nôn, khó
thở, nhịp nhanh thất, hoại tử tại chỗ nếu thuốc ra ngoài
mạch máu.
e. Tương tác thuốc
Isoflurane: Tăng nguy cơ loạn nhịp thất - tránh phối
hợp
f. Liều dùng
- Truyền tĩnh mạch: Phải pha loãng dung dịch đậm đặc
dobutamin (12,5 mg/ml) trước khi truyền với ít nhất 50
ml dung dịch glucose 5% hoặc dung dịch natri clorid
0,9% (hoặc với bất cứ dung dịch không kiềm nào) để
thành dung dịch 0,25 - 5 mg/ml.
- Liều dùng thông thường: 2,5 - 10 microgram/kg/phút,
chỉnh liều theo đáp ứng.
 - Trẻ em: Khởi đầu 5 microgam/kg/phút, chỉnh liều theo
đáp ứng tới 2 - 15 microgram/kg/phút (với trẻ sơ sinh),
hoặc 2 - 20 microgam/kg/phút (với trẻ 1 - 18 tháng).
- Cần theo dõi điện tâm đồ liên tục và ngừng truyền khi
thấy dấu hiệu của loạn nhịp tim, thay đổi đoạn ST rõ hoặc
xuất hiện các dấu hiệu bất thường khác. Dobutamin cần
được ngừng từ từ.
2.1.1.3. Dopamin
Tác dụng
Do chuyển hóa và thải trừ nhanh nên thuốc chỉ dùng theo
đường truyền tĩnh mạch. Tác dụng của thuốc tùy thuộc vào
liều:
- Liều thấp 1 - 3 ug/kg/phút: kích thích receptor dopamin trên
thận làm tăng lưu lượng thận gây lợi niệu (do giãn mạch thận
và mạch mạc treo).
- Liều 3 - 5 ug/kg/phút kích thích B1 - adrenergic của tim gây
các tác dụng tương tự như tác dụng của dobutamin.
- Liều 5-10 ug/kg/phút: kích thích receptor a1- adrenergic
ngoại biên gây co mạch, làm tăng sức cản ngoại biên và tăng
áp lực phổi làm tăng cung lượng tim.
a. Chỉ định: Hội chứng sốc do nhồi máu cơ tim, chấn thương,
nhiễm khuẩn, phẫu thuật tim mở, suy thận, suy tim ứ huyết.
b. Chống chỉ định: U tế bào ưa crom, loạn nhịp nhanh chưa
kiểm soát được, rung thất, cường giáp trạng. Tránh dùng cùng
với thuốc gây mê halothan.
c. Thận trọng: Phải điều trị trước tình trạng giảm thể tích máu
và duy trì thể tích máu trong quá trình điều trị; phải điều trị
chứng giảm oxy mô, tăng carbon dioxide (CO2) máu và
nhiễm acid chuyển hóa trước và cùng lúc bắt đầu điều trị.
Thận trọng trong các trường hợp suy tim có dòng chảy ra bị
nghẽn (như hẹp van động mạch chủ, hẹp động mạch phổi,
hẹp dưới van động mạch chủ do phì đại), dopamin có thể làm
giảm lưu lượng tim. Trong viêm tắc mạch máu (vữa xơ, huyết
khối động mạch, bệnh Raynaud, bệnh Buergers, bệnh mạch
máu do đái tháo đường) có thể gây thay đổi màu sắc và nhiệt
độ da. Mang thai ,cho con bú.
d. Tương tác thuốc: Isoflurane: Tăng nguy cơ loạn nhịp thất -
tránh phối hợp
e. Liều dùng: Phải bù dịch đủ nếu có tình trạng giảm thể tích
máu. Giám sát chặt chẽ tình trạng mạch, huyết áp, áp lực tĩnh
 mạch trung tâm, lượng nước tiểu từng giờ. Dopamin chỉ dùng
tiêm truyền tĩnh mạch và không được pha vào các dung dịch
kiềm. Liều lượng phụ thuộc vào tác dụng không mong muốn
và thay đổi theo người bệnh. Lúc đầu nên dùng liều thấp 2 - 5
microgam/kg/phút truyền tĩnh mạch, sau đó tăng dần tùy theo
tiến triển của các thông số cho đến khi đạt liều 10 - 20
microgam/kg/phút. Cuối thời gian điều trị, cần giảm liều từ từ
dưới sự giám sát chặt chẽ các thông số tim mạch. Trẻ em và
người cao tuổi: Liều giống như liều người lớn. Suy gan: Cần
giảm liều.
f. Tác dụng không mong muốn: Nhịp tim nhanh, đánh trống
ngực, cơn đau thắt ngực nặng lên, thở nông, buồn nôn, nôn,
nhức đầu, phản ứng dị ứng, ngoại tâm thu thất, lo lắng, xanh
tím ngoại biên. Co mạch có thể dẫn đến hoại tử, suy thận.Nếu
tiêm dopamin ra ngoài tĩnh mạch thì có thể có hoại tử mô, do
đó cần tiêm truyền dopamin vào tĩnh mạch lớn thông qua
catheter.
2.2.2. Các thuốc phong tỏa phosphodiesterase
Gồm: amrinone, milrinone

a. Cơ chế chung
- Các thuốc thuộc nhóm ức chế enzym phosphodiesterase F
III màng tế bào. Enzym này tham gia giáng hóa AMP
vòng. Khi enzyme bị ức chế thì lượng AMP vòng tăng
lên trong tế bào làm tăng lượng Ca++ trong bào tương,
tăng sức co bóp cơ tim
 - Các thuốc mới này ưu điểm hơn thuốc cổ điển (nhóm
xanthin) là: không kích thích thần kinh trung ương.

b. Dược động học

- Liên kết với protein huyết tương: amrinone 10 - 22%,
milrinone 70%
- Thời gian bán thải: amrinon khoảng 3,6 giờ,
- Thải trừ chủ yếu qua thận, một phần dưới dạng chuyển
hóa.
c. Tác d ụ n g
- Tăng co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim.
- Giãn mạch dẫn đến giảm tiền gánh và hậu gánh.
d. Chỉ định
- Suy tim cấp.
- Điều trị đợt ngắn ngày ở bệnh nhân suy tim mạn.
- Chỉ dùng thuốc cho BN nằm viện
e. TDKMM
- Rối loạn nhịp nhĩ hay thất.
- Có thể tổn thương gan.
- Sốt, nhức đầu, rối loạn tiêu hoá, giảm vị giác và khứu
giác.
- Giảm tiểu cầu (nếu dùng kéo dài).
f. CCĐ
- Mẫn cảm vối thuốc.
- Suy thận nặng.
- Các bệnh gây hẹp khít van tim.
g. Cách dùng
- Amrinone ( Inocor ) ống 20mL có 100mg amrinon lactat
pha trong dung dịch muối đẳng trương dùng ngay trong
ngày . Tiêm tĩnh mạch liều tấn công 0,5ug / kg , sau đó
truyền với tốc độ 2-20 ug / kg / phút ; t / 2 = 2-3 giờ .
- Milrinone ( Primacor ) 5mg / mL ống tiêm tĩnh mạch .
Mạnh hơn amrinon khoảng 10 lần . Liều tấn công 50ug /
kg tiêm tĩnh mạch , sau đó truyền với tốc độ 0,25-1,0 ug /
kg / phút ; t / 2 = 30-60 phút . Đang là thuốc được lựa
chọn vì ức chế đặc hiệu PDE III .
II. THUỐC LỢI TIỂU
Furosemid, hydrochlorothiazide
1. Cơ chế tác dụng
 • Giảm ứ Na+ và nước → Giảm tiền gánh và hậu gánh → cải thiện
triệu chứng ứ huyết do suy tim
• Là thuốc điều trị cơ bản trong suy tim
2. Lựa chọn thuốc lợi niệu
- Nhóm thuốc lợi tiểu thiazid : Chlorothiazid,
Hydrocholothiazid, Metolazone, Indapamid
- Nhóm thuốc lợi tiểu tác động lên quai Henle : Furosemid,
Bumetanide, Acid Ethacrynic
- Furosemid đặc biệt có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân
suy tim nặng hoặc phù phổi cấp
3. Đặc điểm của một số thuốc lợi tiểu dùng trong điều trị HFrEF
Lợi Thuốc Liều Liều Tbắt đầu T1/2 Tác dụng phụ và
tiểu bắt đầu hàng hiêu quả (h) tương tác
(mg) ngày
(h)
(mg)
Lợi Bumetanide 0,5- 1 1-5 0,5 1-1,5 Tác dụng ngoại ý:
tiểu Hạ kali máu, hạ natri
Furosemid 20-40 40-240 0,5 1
quai máu. hạ kali máu,
Torasemid 5-10 10-20 1 3-4 tăng acid uric máu,
hạ calci huyết (thuốc
lợi tiểu quai, tăng
calci huyết (thiazid),
không dung nạp
glucose

Tương tác
↑[Li +] trong huyết
thanh và độc tính
glycosid tim,
NSAID và
glucocorticoid có thể
↓tác dụng lợi tiểu

Lợi Chlorothiazid 50 50-100 2 50 Tác dụng không

thiểu mong muốn : Mệt
thiazi mỏi, ↓ kali máu. ↑
d acid uric, glucoso, và
 lipid máu, hạ huyết
áp, loạn nhịp …
Tương tác thuốc :
các chất gây nghiện,
ngủ -> ↑ hạ huyết áp
thế đứng
Nhựa cholestyramin
hoặc colestipol làm
giảm hấp thu thuốc
qua đường tiêu hóa
Corticosteroid .ACT
H amphotericin B ->
↓ kali máu

NSAIDS -> ↓ tác

dụng lợi niệu
Quinidin -> xoắn
đỉnh , rung thất, chết

III. ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitor)

- Thuộc nhóm ức chế hệ RAA ( renin-angiotensin-aldosterone)

- Bao gồm các thuốc : captopril, enalapril, lisinopril
1. Cơ chế tác dụng
 ACEI gắn vào ion kẽm của men chuyển Angiotensin I -> giảm tốc độ chuyển
thành Angiotensin II ( chất gây co mạch mạnh) -> giãn mạch , giảm sức cản
ngoại vi
⇨ • Giảm tiền gánh và hậu gánh
• Giảm phì đại thành mạch
• Giảm phì đại và xơ hóa tâm thất trái → Cải thiện triệu chứng và tiên lượng
suy tim (làm chậm tiến triển suy tim và giảm tử vong) → Thuốc lựa chọn
hàng đầu trong điều trị suy tim → Có thể sử dụng ngay từ giai đoạn A và B.
2. Chống chỉ định:
- Hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai.
- Lưu ý: Dùng đồng thời với loại lợi tiểu giữ kali hoặc dùng thuốc cho
bệnh nhân có huyết áp thấp

Đặc điểm DĐH và liều dùng , tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc
của ACEIs

ACEI T1/2 Liều Liều mục Tác dụng Tương tác

khởi tiêu ( mg) không mong thuốc
đầu muốn
(mg)
Captoril 1,7 3x 6,25 3 x 50
Enalapril 11 2x 2,5 2 x20
●Ho (5%). ● Tăng tỷ lệ tăng
Lisinopril 13 1 x2,5- 5 1 x 20-35 kali máu khi
●Tăng creatinin
Ramipril 13-17 1x 25 1 x10 kết hợp với
huyết thanh thuốc lợi tiểu
Trandolapril 15-23 1 x 0,5 1 x4 (<25% là bình tiết kiệm K, bổ
thường; nếu> sung K,
50%, khả năng cyclosporin,
hẹp động mạch NSAID
thận)
● Giảm hiệu quả
●Tăng kali máu,
khi kết hợp với
hạ huyết áp, NSAID .
phù mạch
● ↑[LI+] trong
huyết thanh,
● ↑ nguy cơ hạ
đường huyết
khi kết hợp với
insulin hoặc
thuốc chống
đái tháo đường
uống, tăng tác
dụng ở người
suy thận

IV. ARB (Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II)

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) là một nhóm các thuốc
có tác dụng làm giãn mạch máu, được dùng trong điều trị bệnh
tăng huyết áp, suy tim hoặc bệnh thận ở người bị đái tháo đường.
1. Cơ chế tác động
- Angiotensin II là một chất gây co mạch. Khi mạch máu bị
thu hẹp lại có thể khiến cho huyết áp tăng lên và lưu lượng
máu qua thận giảm xuống. Angiotensin II còn ảnh hưởng
đến noradrenalin (một chất góp phần gây co mạch và tăng
 nhịp tim), sự bài tiết aldosterone từ vỏ thượng thận và quá
trình tái hấp thu natri (Na+), giữ nước của thận.
- Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II sẽ cạnh tranh vị trí
gắn trên các thụ thể của angiotensin II nằm trong các cơ
xung quanh mạch máu. Khi angiotensin II không gắn kết
được với thụ thể, chúng sẽ không biểu hiện được các tác
động trên => mạch máu được giãn ra => huyết áp giảm
xuống. Từ đó, các triệu chứng suy tim và tiến triển của bệnh
thận do đái tháo đường được cải thiện.
2. Chỉ định
- Kiểm soát tăng huyết áp, điều trị suy tim và ngăn ngừa suy
thận ở những người bệnh đái tháo đường hoặc tăng huyết áp.
- Phòng ngừa bệnh đái tháo đường và giảm nguy cơ đột quỵ ở
những bệnh nhân tăng huyết áp và cơ tim phì đại.
- Ngăn ngừa rung nhĩ tái phát.
- Nhóm thuốc ARB có tác dụng tương tự như các thuốc ức
chế men chuyển angiotensin (ACE) nên chúng thường được
sử dụng khi người bệnh không dung nạp hoặc gặp tác dụng
phụ với nhóm ACE, chẳng hạn như bị ho khan.
3. Một số thuốc thuộc nhóm.

Thuốc Liều bắt đầu Liều hằng Tác dụng Tương tác thuốc
ngày phụ/ thận
trọng

Candesartan Uống Cứ sau 2 Hạ huyết

4mg/lần/ngà tuần không áp
y đáp ứng có Tăng Kali máu/ giảm
thể tăng Đau ngực huyết áp khi:
liều gấp đôi Tăng Kali +Ciclosorin
Liều tối đa: máu +Muối Kali
32mg/ngày Giảm
đường +Thuốc lợi tiểu
huyết, mất +Thuốc ức chế enzym
ngủ, mệt chuyển angiotensin
mỏi
 Thận
trọng: BN
bị hẹp
động mạch
thận,
người già
và người
suy thận

Losartan 25mg/1 50mg/1 Chóng Indomethacin là giảm

lần/ngày lần/ngày, mặt, nhức hiệu quả của thuốc
tối đa đầu, hạ
100ng/ huyết áp Rifampin làm giảm
ngày tư thế nồng độ của thuốc và
đứng, tăng chất chuyển hóa có
Kali huyết, hoạt tính
đau cơ,…

Thận trọng
ở bệnh
nhân hẹp
động mạch
thận, suy
thận, suy
gan

Valsartan 40mg/2 80-160mg/2 Tác dụng +Aliskiren/lithium /

lần/ngày lần/ ngày phụ: Hạ Các thuốc thuộc nhóm
huyết áp ức chế men chuyển
Hiệu chỉnh ACEI
liều ít nhất Thận
trong 2 tuần trọng:
Người
mắc bệnh
gan, phụ
nữ mang
 thai,…

V. ARNI: Sacubitril/Valsartan
Thuốc ức chế thụ thể kép angiotensin và neprilysin
1. Cơ chế tác dụng
 ARNI tác động đồng thời trên hai hệ renin-angiotensin-
aldosteron (RAA) và hệ peptid lợi niệu.
 Trên hệ RAA, valsartan ức chế tại các thụ thể AT1 của
angiotensin II từ đó ức chế tác động co mạch=> điều hòa
huyết áp, giảm trương lực giao cảm, giảm tiết aldosteron nên
làm chậm quá trình xơ hóa, phì đại mô cơ tim.
 Neprilysin làm tăng nồng độ peptid lợi niệu (natridiuretic
peptide), đây là một đối vận (antagonist) nên khi tăng độ
chất này góp phần làm giãn mạch và thúc đẩy hiệu ứng
tương tự như ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II. Mặt
khác, nguy cơ tăng hoạt tính angiotensin II do neprilysin
được kiểm soát bởi dùng cùng với valsartan. Kết quả chung
là làm chậm quá trình tiến triển tái cấu trúc mô cơ tim.
2. Chỉ định
o Điều trị thay thế cho ACEI hoặc ARB
o Suy tim mạn tính có phân suất tống máu trái giảm, đặc
biệt là khi bệnh nhân đã điều trị bằng các nhóm thuốc
suy tim cơ bản tối ưu nhưng không đáp ứng
o Có thể cân nhắc cho bệnh nhân suy tim mạn, suy tim cấp
đã ổn định huyết động mà không cần phải sử dụng ACEI
hoặc ARB trước đó
3. Chống chỉ định và thận trọng:
o Tiền sử phù mạch với thuốc ức chế men chuyển
o Phụ nữ có thai
o Bệnh nhân suy thận, hẹp động mạch thân hai bên
4. Liều dùng
 Liều khởi đầu: 49/51 mg x 2 lần/ ngày đối với bệnh
nhân trước đó dung ACEI hoặc ARB.
 24/26mg cho bệnh nhân trước dùng ACEI hoặc ARB
liều thấp hoặc chưa từng dùng. Cần ngưng sử dụng
thuốc ACEI 36 giờ trước khi sử dụng
5. Tác dụng không mong muốn
  Hạ huyết áp
 Tăng Kali máu
 Suy thận
 Phù mạch
6. Tương tác thuốc:
o Sacubitril+ACEI => tăng nguy cơ phù mạch, tuyệt đối
không sử dụng ACEI và ARNI
VI. THUỐC CHẸN β-adrenergic
1. Cơ chế tác dụng của chẹn β
 Các thuốc chẹn β-adrenergic có tác động ức chế hoạt động
của các chất dẫn truyền thần kinh adrenaline và
noradrenaline thông qua cơ chế chẹn thụ thể β, ngăn chặn
các chất này gắn vào thụ thể β1 (beta-1) và β2 (beta-2) của
tế bào thần kinh giao cảm, do đó có tác dụng làm co bóp
cơ tim, chậm nhịp tim, giãn mạch máu, giảm huyết áp, co
thắt phế quản, …

 Tùy theo mức độ ức chế và chọn lọc trên các thụ thể beta
mà tác dụng của thuốc thuộc nhóm này có thể có sự khác
biệt.

2. Vai trò trong điều trị suy tim:

• Tim: giảm nhịp tim, kéo dài thời kỳ tâm trương, tăng tưới máu cho cơ tim
 • Mạch: Làm giảm sức cản mạch ngoại vi và giảm phì đại thành mạch.
• Làm tăng thụ thể beta, giảm nồng độ noradrenalin trong huyết tương giảm
tác hại của nó với tế bào cơ tim
→ Cải thiện sống còn, giảm tái nhập viện do đợt cấp và giảm đột tử do tim trên
BN suy tim
→ CĐ: Suy tim tâm thu đã kiểm soát tốt bằng lợi tiểu và ACEI để phòng
nguy cơ tiến triển bệnh
Là lựa chọn quan trọng, là thuốc nền tảng trong điều trị HFrEF
Chống chỉ định: Suy tim đang ở giai đoạn mất bù, nhịp chậm, hen phế
quản

Lưu ý

o Xem xét CCĐ khi dùng

o Nên bắt đầu bằng liều rất thấp, theo dõi chặt chẽ và tăng dần liều chậm (sau
mỗi 2-4 tuần). Lợi ích của chẹn β xuất hiện chậm và lâu dài.
3. Các thế hệ thuốc chẹn beta giao cảm
Thế hệ 1: các thuốc chẹn beta không chọn lọc (propranolol, timolol, nadolol,
…)
Thế hệ 2: các thuốc chẹn beta chọn lọc trên receptor β1 ở tim (metoprolol,
bisoprolol, atenolol…)
Thế hệ 3: các thuốc chẹn beta có tác dụng giãn mạch (labetalol, carvedilol)
Đặc điểm một số thuốc chẹn β-adrenergic trong điều trị HFrEF
β blocker Chọn lọc Giãn T ½ Liều bắt đầu Liều điều trị Chuyển hóa bởi
trên β1 mạch (h) (mg) (mg) CYPs
Bisoprolol Có Không 10-12 1x1,25 1x10 None
Carvedilol Không Có 6-10 2x3.125 2x25 CYP2D6
Metoprolol Có Không > 12 1x12.5 1x200 CYP2D6

VII. Thuốc lợi tiểu kháng aldosteron (MRA)

1. Cơ chế tác dụng
 - Vị trí tác động của lợi tiểu kháng aldosteron là đoạn sau ống
lượn xa. Trong sinh lý bình thường, aldosteron sẽ liên kết với
aldosteron receptor (AR) để hoạt hóa kênh Na+ (hoạt hóa
gián tiếp thông qua tăng biểu hiện gen) làm tăng tái hấp thu
Na+ và đồng thời kênh K+ và H+ mở ra làm tăng đào thải K+
và H+.
- Lợi tiểu kháng aldosteron có cấu trúc tương tự aldosteron nên
cạnh tranh gắn với AR, làm mất tác dụng của aldosteron. Do
đó thuốc làm giảm tái hấp thu Na+, kéo theo là tăng thải
nước và đồng thời giữ lại K+ và H+. Điều nãy dẫn đến nguy
cơ tăng K+ huyết và nhiễm toan chuyển hóa.
- Đây là nhóm thuốc có tác dụng lợi tiểu yếu.

2. Tác dụng
Lợi tiểu; có lợi ích làm giảm các quá trình bù trừ thái quá của sự
tăng aldosteron trong suy tim nặng
→ giảm sự co mạch, giữ muối và nước, sự phì đại cơ tim, suy
thận, rối loạn chức năng
nội mạch...
→ Giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở những bệnh nhân suy tim
nặng.
 - Nghiên cứu: RAALES (spironolacton) và EPHESUS
(Epherenone)
- Nghiên cứu RALES (the Randomized Aldactone Evaluation
Study) thực hiện trên 1663 bệnh nhân có phân suất tống máu
(PXTM) ≤ 40% kèm phân độ NYHA III (có NYHA IV trong
vòng 6 tháng qua). Bệnh nhân được phân phối ngẫu nhiên ra
hai nhóm, placebo và spironolactone 25-50 mg/ngày kèm
điều trị quy ước suy tim. Vào thời kỳ này của nghiên cứu chỉ
11% bệnh nhân được sử dụng chẹn beta.
- Nhóm sử dụng spironolacton giảm tử vong 30%, giảm nhập
viện vì suy tim 35% trong 2 năm điều trị.
- Nghiên cứu EPHESUS (Eplerenone Post –Acute Myocardial
Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) thực
hiện trên 6632 bệnh nhân vào ngày 3-14 sau nhồi máu cơ tim
cấp, có PXTM ≤ 40% kèm suy tim hoặc tiểu đường.
- Bệnh nhân được phân phối ngẫu nhiên, nhóm placebo và
nhóm eplerenone 25-50 mg/ngày kèm với điều trị quy ước,
bao gồm UCMC (87%) và chẹn beta (75%). Nhóm có
eplerenone giảm tử vong 15%.

3. CCĐ
Chống chỉ định và thận trọng: suy thận nặng, tăng kali máu

MRA Liều bắt Liều hàng T bắt T 1/2 Tác dụng phụ và tương tác
đầu ngày (mg) đầu
(h)
(mg) hiêu quả
 (h)
Epherenone, 50 100-200g 2-6 24-36 Tác dụng ngoại ý: tăng kali
spironolactone huyết ( tất cả), Gynecomastia,
rối loạn cương dương và rối
loạn chuyển hóa kinh nguyệt.
Tương tác: tăng kali huyết
nặng khi dùng chung với ACE
hoặc ARB (dùng liều thấp hơn
50mg).
Các thuốc chống viêm không
steroid làm giảm tác dụng.
Chống chỉ định: suy thận với
độ thanh thải creatinin <
30mL/phút, tăng kali huyết.

VIII. Thuốc giãn mạch

- Là thuốc cải thiện triệu chứng
1. Cơ chế:
- Giãn rộng và giảm sức cản trong lòng mạch giúp làm hạ huyết áp nên
máu lưu thông dễ dàng hơn => làm giảm gánh nặng cho tim
2. Vai trò trong điều trị suy tim
- Nitrat: giãn tĩnh mạch
• Giảm tiền gánh
• Giảm sung huyết phổi
- Hydralazin: giãn động mạch
• Giảm hậu gánh
• Giảm phù ngoại vi
3. Kết hợp Hydralazin và isosorbid dinitrat
- Suy tim (quần thể bệnh nhân da đen) EF < 35% hoặc EF< 45% có kèm
giãn buồng tim trái, triệu chứng NYHA III-IV dai dẳng dù đã tối ưu hóa
điều trị suy tim bằng ACEI, BB, kháng aldosteron nhằm làm giảm tỷ lệ tử
vong và tái nhập viện do suy tim.
- Điều trị thay thế nhóm ACEI trong trường hợp không dung nạp hoặc có
chống chỉ định nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong.
4. Liều dùng kết hợp isosorbid dinitrat/ Hydralazin
 ● Liều khởi đầu: 20mg/37.5mg x 3 lần/ ngày

● Liều mục tiêu: 40mg/70mg x 3 lần/ ngày

Thuốc Liều dùng Tác dụng phụ Chống chỉ định Tương tác
thuốc
Hydralazin Liều khởi đầu: 25mg
● Thường gặp: Nhức đầu, sốt,  Quá mẫn với - Các thuốc
x 3 lần/ngày tăng tần số tim, đỏ bừng mặt, Hydralazine hoặc chống viêm
với bất cứ thành không steroid,
Liều mục tiêu: 75mg buồn nôn, nôn, đau khớp, đau phần nào của corticosteroid,
x 3 lần/ngày cơ.
thuốc. Lupus ban thuốc cường
● Ít gặp: Triệu chứng giống
đỏ hệ thống (SLE), giao cảm,
lupus ban đỏ hệ thống. Giảm nhịp tim nhanh, có thuốc chống
tiểu cầu, giảm bạch cầu, thiếu triệu chứng quá mẫn trầm cảm ba
máu. với thuốc. vòng, làm
 Phình tách động giảm tác dụng
● Ứ nước, giống cơn đau thắt mạch chủ. hạ huyết áp
ngực, choáng váng. Phản ứng  Suy tim có tăng của
quá mẫn. lưu lượng tim, tâm Hydralazine.
● Tăng enzym gan trong máu. phế mạn. Suy cơ tim - Diazoxide,
do tắc nghẽn cơ học. các thuốc
● Tắc mũi, chảy nước mắt.  Rối loạn chuyển chống tăng
hóa porphyrin cấp. huyết áp khác,
 Hẹp van 2 lá hoặc thuốc ức chế
van động mạch chủ, phosphodiester
viêm màng tim co ase-5 và các
thắt. thuốc ức chế
MAO (IMAO)
có thể làm tăng
tác dụng hạ
huyết áp của
Hydralazine.
- Hydralazine
làm mất tác
dụng gây co
mạch của
adrenalin.
Isosorbid Liều khởi đầu: 20mg Thường gặp: Giãn mạch
dinitrat x 3 lần/ ngày ngoại vi làm da bừng đỏ nhất Huyết áp thấp, trụy Các chế phẩm
là ở ngực và mặt, giãn các tim mạch. có chứa nitrat
Liều mục tiêu: 40mg mạch trong mắt dễ gây tăng khi dùng với
x 3 lần/ ngày Thiếu máu nặng. rượu sẽ làm
tiết dịch và làm tăng nhãn áp,
giãn các mạch trong não có Tăng áp lực nội sọ, tăng tác dụng
thể gây tăng áp lực nội sọ và giãn mạch và
 làm đau đầu.
glôcôm. gây hạ huyết
Hạ huyết áp thế đứng, choáng áp tư thế đứng
váng, chóng mặt hay xảy ra Nhồi máu cơ tim nghiêm trọng.
khi dùng thuốc cho những thất phải.
người bệnh có huyết áp thấp, Khi dùng thuốc
Hẹp van động mạch cùng với
người già.
chủ, bệnh cơ tim tắc disopyramide
Ít gặp: Có thể có nổi ban, nghẽn. phosphat tác
viêm da tróc vảy, rối loạn dụng chống tiết
Viêm màng ngoài
tiêu hóa nước bọt của
tim co thắt.
disopyramid
Dị ứng với các nitrat cản trở sự hòa
hữu cơ. tan của viên
ngậm isosorbid
dinitrat.

IX. Ức chế SGLT2

Là thuốc cải thiện tử vong và nhập viện
1. Cơ chế:
 Thay đổi tâm thất liên quan đến bệnh tiểu đường
- Hình (a) phì đại thất trái, viêm, tăng sản xuất chất nền ngoại bào
(ECM)=> suy giảm chuyển hóa tim và tế bào cơ tim theo chương trình
(CMC). Các chất ức chế SGLT2 làm giảm phì đại thất trái và rối loạn
chuyển hóa trên tim do tiểu đường.
  Ức chế SGLT2 và tác dụng trực tiếp lên trao đổi Na+/H+ cơ tim

- Suy tim liên quan đến tiểu đường được đặc trưng bởi sự gia tăng biểu
hiện của các kênh trao đổi Na+/H+ (NHE) ở cơ tim, có thể dẫn đến tăng
nồng độ Na+ và Ca2+ tế bào chất. Các chất ức chế SGLT2 ức chế NHE
do đó làm giảm Na+ và Ca2+ tế bào chất => giúp bảo vệ tim mạch.
2. CĐ
- Các chỉ định được FDA chấp nhận của các thuốc ức chế SGLT2

3. Tác dụng trong suy tim:

  Tác dụng trực tiếp lên tim
 Cải thiện năng lượng cơ tim
 Cải thiện cân bằng nội môi ion ở cơ tim

Thuốc Liều dùng Tác dụng phụ Chống chỉ định Tương tác thuốc
Dapagliflozin Liều khởi đầu: Thường gặp: Hạ Tiền sử quá mẫn Thuốc lợi tiểu (tăng
10mg x 1 lần/ đường huyết (khi dùng với Dapagliflozin tác dụng lợi tiểu, tăng
ngày kèm với insulin hoặc Không sử dụng để nguy cơ mất nước và
sulfonylurea), nhiễm điều trị bệnh nhân hạ HA).
Liều mục tiêu: khuẩn tiết niệu, sinh đái tháo đường
10mg x 1 lần/ dục, tăng tiểu, tăng týp 1
ngày khát, táo bón, suy thận, Những bệnh nhân
giảm thể tích tuần có độ thanh thải
hoàn, viêm mũi họng. creatinin dưới
Nghiêm trọng: Hạ 30ml / phút
huyết áp (liên quan
đến giảm thể tích tuần
hoàn), nhiễm toan
ceton không thay đổi
đường máu, phản ứng
quá mẫn, gãy xương,
ung thư bàng quang.

Empagliflozin Liều khởi đầu: -Thường gặp bao gồm -Bệnh Empagliflozin có thể
10mg x 1 lần/ nhiễm trùng đường tiết ketoacidosis tiểu bổ sung tác dụng lợi
ngày niệu , nhiễm nấm ở đường. tiểu của thiazid và các
háng và đau khớp. - Suy gan hoặc thuốc lợi tiểu quai và
Liều mục tiêu: -Các tác dụng phụ ít
thận nặng có thể làm tăng nguy
10mg x 1 lần/ hơn nhưng nghiêm - Phụ nữ mang cơ mất nước và hạ
ngày trọng hơn bao gồm thai, cho con bú. huyết áp.
nhiễm trùng da ở háng
Insulin và các thuốc
gọi là hoại thư - Ngi cao tui (85 tui)
Fournier và một dạng kích thích bài tiết
nhiễm toan ceton do insulin
tiểu đường với lượng như sulphonylurea có
đường trong máu bình thể làm tăng nguy cơ
thường. hạ đường huyết. Do
đó, khi dùng phối hợp
với empagliflozin có
thể phải dùng insulin
và các thuốc kích thích
bài tiết insulin với liều
thấp hơn để giảm nguy
 cơ hạ đường huyết.

C. TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Dược lý học- Bộ Y tế

[2] Bệnh học - Sách đào tạo dược sĩ đại học- TS. Lê Thị Luyến.

[3] Mục 12.2 và 12.5, trang 436-450, 477-480, http://amr.moh.gov.vn/wp-

content/uploads/2017/12/Duoc-thu-C%C6%A1-s%E1%BB%9F-2.pdf

[4] Sách DƯỢC LÝ HỌC TẬP 2 của BỘ Y TẾ, ĐÀO TẠO DƯỢC SĨ ĐẠI
HỌC

[5] Sách DƯỢC LÝ HỌC LÂM SÀNG TẬP 2, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ
NỘI