Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực

Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG

SUY TIM
TS. Vũ Mạnh Tân
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Áp dụng các kiến thức khoa học cơ bản, y học cơ sở để giải thích các biểu
hiện lâm sàng (cơ năng, thực thể) bệnh nhân có hội chứng suy tim.
2. Giải thích cơ sở chỉ định, mục đích chỉ định, phân tích và áp dụng kết quả
các thăm dò cận lâm sàng cơ bản (điện tim đồ, siêu âm Doppler tim,
Xquang ngực, hóa sinh máu, huyết học) cho việc chẩn đoán và điều trị
bệnh nhân có hội chứng suy tim.
3. Áp dụng được các kiến thức về khoa học lâm sàng và y học chứng cứ để
đưa ra chẩn đoán xác định, mức độ, nguyên nhân của hội chứng suy tim.
4. Xây dựng được kế hoạch điều trị hội hứng suy tim dựa trên y học chứng
cứ.
5. Phân tích được các yếu tố để theo dõi điều trị, tiên lượng và dự phòng
chứng suy tim.
NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Suy tim là hội chứng thường gặp trên lâm sàng. Dữ liệu từ các báo cáo
cho thấy tỷ lệ suy tim tại Mỹ là 2,5% dân số, tại Đức là 4%, tại Bỉ 1,2% đối với
nam và 1,3% đối với nữ, tại Anh là 1,6%. Tỷ lệ này ở các nước châu Á: Nhật
Bản 1%, Trung Quốc 1,3%, Malaysia 6,7%, Singapor 4,5%. Tại Việt Nam chưa
có nghiên cứu lớn thống kê tỷ lệ suy tim trên toàn bộ dân số.
Suy tim là giai đoạn cuối cùng của các bệnh lý tim mạch: bệnh mạch
vành, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim, tim bẩm sinh…, gây ra
những hậu quả nghiêm trọng, làm giảm chất lượng cuộc sống.
Cơ chế bệnh sinh của suy tim: từ những tổn thương ban đầu (nhồi máu cơ
tim, viêm cơ tim, quá tải về thể tích và áp lực…) dẫn đến sự hoạt hóa nhiều hệ
thống thần kinh – nội tiết (hệ renin – angiotensin – aldosteone, hệ thần kinh giao
cảm và giải phóng các cytokine như yếu tố hoại tử u (TNF). Hoạt hóa của hệ

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Hội chứng suy tim Tài liệu học tập
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

thần kinh – nội tiết cũng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chuyển hóa của các
hệ cơ quan khác: cơ xương ngoại vi và bất thường các phản xạ chức năng của hệ
hô hấp – tim mạch như phản xạ giảm nhịp tim và phản xạ giảm áp. Những rối
loạn đó lại gây tăng áp lực lên thành tim, tạo ra 1 vòng xoáy bệnh lý.

Hình 1. Cơ chế bệnh sinh của suy tim

(Theo Oxford American Handbook of Cardiology 2nd Ed)
- Hậu quả của suy tim: giảm cung lượng tim (giảm tưới máu tổ chức) do
giảm khả năng bơm máu (chức năng tâm thu), tăng áp lực ngoại vi do giảm khả
năng hút máu (chức năng tâm trương), gây ra các biểu hiện phong phú trên lâm
sàng.
- Phân loại suy tim:
+ Theo định khu giải phẫu: suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ
+ Theo chức năng: Suy tim tâm thu, suy tim tâm trương
+ Theo cung lượng tim: suy tim tăng cung lượng (suy tim do basedow),
suy tim giảm cung lượng (hầu hết các trường hợp suy tim)

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Hội chứng suy tim Tài liệu học tập
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

+ Theo diễn biến lâm sàng (suy tim cấp, suy tim mạn)
+ Theo phân số tống máu: Suy tim phân số tống máu bảo tồn, suy tim
phân số tống máu giảm trung bình, suy tim phân số tống máu giảm.
Nội dung bài tiếp cận này chủ yếu đề cập đến suy tim mạn tính.
II. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG SUY TIM
1. Khám lâm sàng
Hỏi bệnh và khám thực thể là bước quan trọng giúp cung cấp các dấu hiệu
lâm sàng cho việc tiếp cận chẩn đoán suy tim (Xem thêm bài “Hội chứng suy
tim”, sách Bài giảng Triệu chứng học Nội khoa, Bộ môn Nội, trường Đại học Y
Dược Hải Phòng)
1.1. Hỏi bệnh
1.1.1. Triệu chứng cơ năng do suy giảm chức năng thất trái
- Khó thở với các đặc điểm: khó thở từng cơn, thường liên quan đến gắng
sức, khó thở liên quan đến tư thế (khi nằm), có các cơn khó thở kịch phát về
đêm mà bệnh nhân phải nhập viện.
- Ho khan: xuất hiện khi gắng sức, và khi nằm cùng với khó thở.
- Ho khạc bọt hồng: trong cơn phù phổi cấp.
- Tiểu ít do giảm tưới máu thận
- Mệt nhọc: dấu hiệu không đặc hiệu, có thể gặp do nhiều nguyên nhân
khác nhau.
1.1.2. Triệu chứng cơ năng do suy giảm chức năng thất phải
- Khó thở với các đặc điểm: thường liên tục, không thành cơn như suy tim
trái, tuy nhiên khó thở có thể mang đặc điểm của bệnh lý dẫn đến suy giảm chức
năng thất phải (khó thở cơn giống suy tim trái nếu là nguyên nhân là hẹp hai lá).
- Đau vùng gan: cảm giác đầy tức, nặng vùng hạ sườn phải, thượng vị, ăn
chóng no.
- Nặng tức chi dưới khi có phù.
- Ho máu nếu có tăng áp lực động mạch phổi.
1.1.3. Các yếu tố làm nặng tình trạng bệnh
- Ăn mặn, bỏ điều trị, hoạt động thể lực quá sức

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Hội chứng suy tim Tài liệu học tập
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

- Nhiễm khuẩn, nhiễm virus…

1.1.4. Các yếu tố có thể là căn nguyên của suy tim
- Các bệnh tim mạch đã được chẩn đoán trước đó: tăng huyết áp, bệnh
mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim (viêm cơ tim, bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ
tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế), tim bẩm sinh, rối loạn nhịp…
- Các bệnh ly hô hấp đã được chẩn đoán trước đó: bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát,…
- Các bệnh lý nội khoa khác: basedow, đái tháo đường, bệnh thận mạn,…
- Các thói quen: lạm dụng rượu/bia, hút thuốc lá, sử dụng ma túy,…
1.2. Khám thực thể
1.2.1. Dấu hiệu thực thể do suy giảm chức năng tim trái
- Biểu hiện toàn thân: tình trạng khó thở; lạnh đầu chi; mạch nhanh, nhỏ;
huyết áp tụt, kẹt.
- Dấu hiệu tại tim: mỏm tim đập lệch trái, xuống thấp; thổi tâm thu hoặc
ngựa phi ở mỏm.
- Dấu hiệu tại phổi: ran ẩm với các đặc điểm: nhỏ hạt, nghe thấy ở vùng
thấp, tăng/giảm nhanh chóng theo tình trạng suy tim; hội chứng ba giảm.
1.2.1. Dấu hiệu thực thể do suy giảm chức năng tim phải
- Biểu hiện toàn thân: tím môi, chi; ngón tay dùi trống, móng tay khum;
vàng da nếu suy tim giai đoạn cuối có xơ gan – tim; phù mềm, tím, tăng về
chiều tối và đi lại, giảm khi ăn nhạt, dùng thuốc lợi tiểu, thường ở 2 chi dưới, có
thể tăng lên toàn thân kèm cổ trướng ở giai đoạn xơ gan – tim.
- Dấu hiệu tại tim: dấu hiệu tim đập ở mũi ức (Hartzer); thổi tâm thu hoặc
ngựa phi ở mũi ức.
- Dấu hiệu tại phổi: đôi khi có thể có ran ẩm, hội chứng ba giảm giống
như suy giảm chức năng tim trái.
- Dấu hiệu tại gan: gan to với các đặc điểm: mềm, bờ tù, ấn tức, tăng/giảm
theo tình trạng suy tim (gan đàn xếp - Accordion sign), phản hồi gan – tĩnh
mạch cổ nổi, giai đoạn xơ gan – tim gan chắc lại, không nhỏ đi khi đi điều trị.

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Hội chứng suy tim Tài liệu học tập
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

2. Đề xuất và phân tích thăm dò cận lâm sàng

2.1. Siêu âm Doppler tim
- Các chỉ số đánh giá kích thước tim trái: đường kính nhĩ trái, đường kính
thất trái, thể tích thất trái, bề dày vách liên thất.
- Các chỉ số đánh giá chức năng thất trái: tâm thu (phân số tống máu thất
trái – EF%), chức năng tâm trương, cung lượng tim (CO).
- Các chỉ số đánh giá kích thước tim phải: đường kính thất phải.
- Các sỉ số đánh giá chức nnawg thất phải: TAPSE, áp lực động mạch
phổi tâm thu.
- Tình trạng van tim và các bất thường cấu trúc khác: hẹp hở van tim,
phình vách tim, tổn thương cấu trúc bẩm sinh…
2.2. Xquang ngực thẳng
- Đánh giá bóng tim, các cung tim, đo đạc chỉ số tim – ngực.
- Đánh giá các dấu hiệu tại phổi do suy tim: dấu hiệu phù tổ chức kẽ, tái
phân phối máu, hình ảnh của tràn dịch màng phổi.
- Các tổn thương phối hợp khác (nếu có).
2.3. Điện tim đồ
- Các dấu hiệu: tăng gánh nhĩ, tăng gánh thất.
- Các rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền.
2.4. Các xét nghiệm máu
- Định lượng BNP (Brain Natriuretic Peptid) hoặc NT-proBNP (N-
Terminal pro Brain Natriuretic Peptid): giúp chẩn đoán phân biệt tình trạng khó
thở do suy tim hay do nguyên nhân khác.
- Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận, phục vụ cho việc điều trị
và theo dõi điều trị.
- Các xét nghiệm đánh giá các nguy cơ kèm theo: glucose, lipid máu.
- Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh nguyên nhân gây suy tim: hormon
giáp….

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Hội chứng suy tim Tài liệu học tập
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

3. Chẩn đoán xác định suy tim

3.1. Tiêu chuẩn Framingham
Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham khi có 2 tiêu chuẩn chính
hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ.
- Các tiêu chuẩn chính:
1. Khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở tư thế
2. Phù phổi cấp
3. Tĩnh mạch cổ nổi
4. Phản hồi gan – Tĩnh mạch cổ nổi
5. Ran ẩm nhỏ hạt
6. Tim to (Xquang)
7. Tiếng ngựa phi T3
8. Áp lực tĩnh mạch > 16 cmH2O
- Các tiêu chuẩn phụ:
1. Khó thở gắng sức
2. Phù chi
3. Ho về đêm
4. Gan to
5. Tràn dịch màng phổi
6. Nhịp tim nhanh > 120ck/phút
7. Dung tích sống giảm < 1/3 bình thường
- Tiêu chuẩn có thể là chính hoặc phụ: Giảm 4,5kg/5 ngày khi điều trị
Ưu điểm của tiêu chuẩn Framingham là dễ áp dụng rộng rãi ở các tuyến y tế
cơ sở; việc sử dụng hình ảnh X-quang khá đặc hiệu cho chẩn đoán suy tim Nhược
điểm là độ nhạy và độ đặc hiệu thấp khi chẩn đoán suy tim ở giai đoạn sớm.
3.2. Tiêu chuẩn của Hội tim mạch châu Âu 2016 (ESC 2016)
Hội tim mạch châu Âu đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim dựa trên
các triệu chứng cơ năng, dấu hiệu thực thể, định lượng BNP, siêu âm tim.
Ưu điểm của tiêu chuẩn của ESC 2016 là kết hợp các triệu chứng cơ năng,
dấu hiệu thực thể với phương pháp đo lường chức năng tim khách quan; việc sử
dụng chỉ số BNP dễ áp dụng ở nhiều cơ sở y tế; sử dụng Doppler tim cho phép
đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương dễ dàng.

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Hội chứng suy tim Tài liệu học tập
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

Nhược điểm của tiêu chuẩn này: bệnh nhân suy tim phân số tống máu bảo
tồn có thể không tăng BNP; việc đo đạc các thông số siêu âm Doppler tim có thể
sai lệch do trình độ siêu âm của bác sĩ.
Bảng 1. Các dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán suy tim theo ESC 2016
Triệu chứng cơ năng Dấu hiệu thực thể
Điển hình Đặc hiệu
Khó thở Tính mạch cổ nổi
Khó thở khi nằm Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ
Khó thở kịch phát về đêm Tiếng tim thứ ba (tiếng ngựa phi)
Giảm khả năng hoạt động thể lực Mỏm tim đập lệch
Mệt mỏi, tăng thời gian để phục hồi
sau khi hoạt động thể lực
Phù chi
Ít điển hình Ít đặc hiệu
Ho về đêm Tăng cân (> 2 kg / tuần)
Thở khò khè Giảm cân (khi suy tim nặng)
Cảm nặng tức vùng bụng Suy kiệt
Ăn mất ngon Tiếng thổi của tim
Lẫn lộn (đặc biệt là người cao tuổi) Phù ngoại vi (mắt cá chân, xương
Trầm cảm cùng, bìu)
Đánh trống ngực Ran ẩm
Chóng mặt Tràn dịch màng phổi
Ngất Nhịp tim nhanh
Khó thở khi ngồi cúi Mạch không đều
Thở nhanh
Nhịp thở Cheyne Stokes
Gan to
Cổ trướng
Lạnh chi
Thiểu niệu
Huyết áp kẹt

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Hội chứng suy tim Tài liệu học tập
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

Hình 1. Các bước tiếp cận chẩn đoán suy tim của ESC 2016 theo hình thái
lâm sàng

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Hội chứng suy tim Tài liệu học tập
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

Hình 2. Các bước tiếp cận chẩn đoán suy tim mạn tính theo ESC 2016
3. Chẩn đoán thể suy tim
3.1. Theo định khu giải phẫu
- Suy tim trái:
+ Tìm thấy nguyên nhân gây suy tim trái (xem các nguyên nhân suy tim
trái, bài “Hội chứng suy tim”, sách Bài giảng Triệu chứng học Nội khoa, Bộ
môn Nội, trường Đại học Y Dược Hải Phòng).

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Hội chứng suy tim Tài liệu học tập
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

+ Hội chứng suy tim trái trên lâm sàng, quan trọng nhất là khó thở kiểu
cơn, liện quan đến gắng sức và tư thế
+ Bằng chứng cận lâm sàng cho thấy biến đổi cấu trúc và chức năng tim
trái.
- Suy tim phải:
+ Tìm thấy nguyên nhân gây suy tim phải (xem các nguyên nhân suy tim
trái, bài “Hội chứng suy tim”, sách Bài giảng Triệu chứng học Nội khoa, Bộ
môn Nội, trường Đại học Y Dược Hải Phòng).
+ Hội chứng suy tim phải trên lâm sàng, quan trọng nhất là phù với các
tính chất của suy tim phải, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ
nổi.
- Suy tim toàn bộ: bao gồm các đặc điểm của suy tim trái và suy tim phải.
3.2. Theo phân số tống máu
- Suy tim phân số tống máu bảo tồn: triệu chứng suy tim và EF% ≥ 50%.
Các thuật ngữ khác có thể dùng thay thế: suy tim tâm trương, suy tim chức năng
tâm thu bình thường.
- Suy tim phân số tống máu giảm trung bình: triệu chứng suy tim và EF%:
40 – 49%.
- Suy tim phân số tống máu giảm: EF% < 40%.
3.3. Theo cung lượng tim
- Suy tim tăng cung lượng: các nguyên nhân như nhiễm độc giáp, bệnh
Paget, bệnh beri-beri, thường đặc trưng bởi tình trạng tăng sinh nhiệt quá mức,
mạch nảy mạnh.
- Suy tim giảm cung lượng; gặp ở hầu hết các trường hợp suy tim, đặc trưng
bởi cảm giác lạnh, tím do co mạch.
3. Chẩn đoán mức độ và giai đoạn suy tim
Trên lâm sàng, phân độ suy tim theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch
NewYork (NYHA). Ưu điểm của bảng phân độ này là đơn giản, dễ áp dụng ở
mọi cơ sở y tế. Nhược điểm là thay đổi theo từng thời điểm đánh giá, và phụ
thuộc vào chủ quan người bệnh, có thể bị tác động bởi nhiều yếu tố khác.

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Hội chứng suy tim Tài liệu học tập
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

Phân giai đoạn theo ACC/AHA giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh và
áp dụng cho việc điều trị. Nhược điểm là chỉ có thể áp dụng được ở cơ sở y tế có
thăm dò cận lâm sàng cấu trúc và chức năng tim.
Bảng 2. Phân giai đoạn và mức độ suy tim

3. Chẩn nguyên nhân suy tim

Chẩn đoán nguyên nhân suy tim dựa vào việc xuất hiện trước đó các bệnh
lý có khả năng gây ra suy tim. Trong nhiều trường hợp, suy tim do nhiều nguyên
nhân phối hợp, và cũng có các trường hợp không xác định được nguyên nhân
dẫn đến suy tim.
Xem thêm các nguyên nhân suy tim trong bài Hội chứng suy tim, sách
Bài giảng Triệu chứng học Nội khoa, Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược Hải
Phòng

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Hội chứng suy tim Tài liệu học tập
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

II. TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY TIM

Xem bài: Điều trị suy tim, sách Bài giảng bệnh học Nội khoa, Bộ môn Nội,
trường Đại học Y Dược Hải Phòng
TÀI LIỆU HỌC TẬP
1. Vũ Mạnh Tân, “Hẹp – hở van hai lá”, trong Bài giảng Bệnh học Nội khoa
(chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần thứ 3
có sửa chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 106 – 116.
2. Vũ Mạnh Tân, “Hở van động mạch chủ”, trong Bài giảng Bệnh học Nội
khoa (chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần
thứ 3 có sửa chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 117
– 125.
3. Vũ Mạnh Tân, “Hở van động mạch chủ”, trong Bài giảng Bệnh học Nội
khoa (chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần
thứ 3 có sửa chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 126
– 132.
4. Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên, “Hội chứng suy tim”, trong Bài
giảng Triệu chứng học Nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2011, tr.
85-90
5. Vũ Mạnh Tân, “Điều trị suy tim”, trong Bài giảng Bệnh học Nội khoa
(chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần thứ 3
có sửa chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 173 – 186.

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Hội chứng suy tim Tài liệu học tập