Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực

Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ

TIẾNG THỔI TIM BẤT THƯỜNG
TS. Vũ Mạnh Tân
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Áp dụng các kiến thức khoa học cơ bản, y học cơ sở để giải thích các biểu
hiện lâm sàng (cơ năng, thực thể) bệnh nhân có bệnh van hai lá và van
động mạch chủ.
2. Giải thích cơ sở chỉ định, mục đích chỉ định, phân tích và áp dụng kết quả
các thăm dò cận lâm sàng cơ bản (điện tim đồ, siêu âm Doppler tim,
Xquang ngực, hóa sinh máu, huyết học) cho việc chẩn đoán và điều trị
bệnh nhân có tiếng bệnh nhân có bệnh van hai lá và van động mạch chủ.
3. Áp dụng được các kiến thức về khoa học lâm sàng và y học chứng cứ để
đưa ra chẩn đoán xác định, mức độ, nguyên nhân, biến chứng của bệnh
bệnh van hai lá và van động mạch chủ.
4. Xây dựng được kế hoạch điều trị bệnh van hai lá và bệnh van động mạch
chủ dựa trên y học chứng cứ.
5. Phân tích được các yếu tố để theo dõi điều trị, tiên lượng và phòng bệnh
van hai lá và bệnh van động mạch chủ.
NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương cấu trúc tim gây ra các tiếng thổi bất thường ở người lớn
thường gây ra những hậu quả nghiêm trọng do ảnh hưởng đến chức năng của
tim, làm giảm chất lượng cuộc sống. Trong số các nguyên nhân, thường gặp
nhất là các bệnh lý van tim. Nội dung của bài học tập trung chủ yếu vào các tổn
thương van hai lá và van động mạch chủ.
II. CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN CÓ
TIẾNG THỔI TIM BẤT THƯỜNG
Bệnh nhân có thể tình cờ phát hiện các tiếng thổi bất thường hoặc vì các
triệu chứng cơ năng là hậu quả của tổn thương cấu trúc tim, van tim

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

1. Triệu chứng cơ năng

1.1. Khó thở
Thường là do suy tim, tùy nguyên nhân gây ra tiếng thổi bất thường mà
khó thở mang đặc điểm của suy tim trái hay suy tim toàn bộ (xem thêm bài Hội
chứng suy tim, sách Triệu chứng học – Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược
Hải Phòng).
1.2. Đau ngực
Đau ngực thường gặp ở những bệnh nhân có tổn thương van động mạch
chủ hơn là bệnh van hai lá, do giảm lưu lượng vành. Triệu chứng đau ngực đôi
khi dễ nhầm lẫn với bệnh lý mạch vành. Ngoài ra, các trường hợp rối loạn nhịp
nhanh hoặc chậm, hoặc bệnh lý màng ngoài tim cũng có thể gây ra triệu chứng
đau ngực.
1.3. Hồi hộp trống ngực
Hồi hộp trống ngực thường do các rối loạn nhịp nhanh hoặc ngoại tâm thu
gây ra.
1.4. Thỉu, ngất
Thỉu, ngất thường do giảm lưu lượng máu đến não, hay gặp ở bệnh nhân
hẹp van động mạch chủ nặng. Ngoài ra, các trường hợp nhịp chậm là hậu quả
của bệnh lý van tim cũng có thể là nguyên nhân gây ra triệu chứng này.
1.5. Ho và ho máu
Ho khan thường do suy tim, ho máu thường do tăng áp lực động mạch
phổi, hay gặp ở bệnh nhân có hẹp van hai lá.
1.6. Phù và đái ít
Phù do ứ trệ ngoại biên, thường do suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ(xem
thêm bài Hội chứng suy tim, sách Triệu chứng học – Bộ môn Nội, trường Đại
học Y Dược Hải Phòng). Đái ít thường liên quan đến mức độ phù.
1.7. Đau vùng gan
Đau vùng gan gặp ở bệnh nhân gan to, là biểu hiện của suy tim phải hoặc
suy tim toàn bộ. Bệnh nhân thường có biểu hiện nặng tức, tăng khi đi lại, có thấy
khối vồng vùng bụng, ăn nhanh no. Triệu chứng có thể giảm đi khi bệnh nhân
đái nhiều hơn khi được điều trị bằng thuốc lợi tiểu.

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

1.8. Sốt
Sốt ở bệnh nhân có tiếng thổi tim bất thường cần nghĩ đến viêm nội tâm
mạc, hoặc viêm phổi ở bệnh van tim, khi đã loại trừ nhiễm trùng ở cơ quan khác.
1.9. Các triệu chứng liên quan đến tắc mạch
Bệnh nhân có tiếng thổi tim bất thường đôi khi khám bệnh vì các triệu
chứng liên quan đến tắc mạch, là hậu quả của các bệnh lý van tim:
- Các biểu hiện tắc mạch não: nói khó, nói ngọn, thất ngôn, liệt mặt, liệt
chi…
- Tắc mạch chi: đau chi khi vận động, nghỉ ngơi đỡ (đau cách hồi)
- Tắc mạch mạc treo: đau bụng cấp
- Tắc mạch thận: đau thắt lưng, đái máu.
2. Các dấu hiệu thực thể
2.1. Dấu hiệu toàn thân
- Thể trạng lùn ở bệnh nhân hẹp van hai lá từ nhỏ
- Dấu hiệu nhiễm trùng ở bệnh nhân co viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
viêm phổi do bệnh van hai lá
- Phù do suy tim phải: phù mềm, tím hai chi dưới
- Tím môi, đầu chi, ngón tay dùi trống, móng tay khum: thường do các
nguyên nhân tổn thương van tim gây suy tim phải
- Lạnh đầu chi: thường do các nguyên nhân tổn thương van tim gây suy
tim trái hoặc toàn bộ
2.2. Dấu hiệu ở các cơ quan
- Lồng ngực biến dạng: hình ức gà ở bệnh nhân bệnh van tim bẩm sinh, dẹt
lõm ở bệnh nhân có hội chứng Marfan gây tổn thương hở van động mạch chủ.
- Mỏm tim đập lệch, dấu hiệu Hartzer, rung miu, các tiếng bất thường ở
các vị trí nghe van tim.
- Ran ẩm hoặc hội chứng ba giảm
- Thần kinh: dấu hiệu liệt thần kinh khu trú do tắc mạch não
- Mạch máu: dấu hiệu tắc động mạch ngoại vi: lạnh chi, mất mạch

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

III. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN CÓ TIẾNG THỔI TIM BẤT
THƯỜNG
1. Tiếp cận lâm sàng
1.1. Chẩn đoán van tim bị tổn thương
Việc nhận định các đặc điểm của tiếng thổi bất thường có ý nghĩa quan
trọng để van tổn thương. Các đặc điểm cần nhận định:
1) Loại tiếng thổi: tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ
2) Chu chuyển tim: Tâm thu, tâm trương hay liên tục, dựa vào việc bắt
mạch đồng thời với nghe tim
3) Cường độ tiếng thổi: 1-6/6. Trên lâm sàng thường chỉ nghe được tiếng
thổi ≥ 2/6
4) Vị trí nghe
5) Hướng lan
6) Âm sắc
Bảng 1: Đặc điểm 1 số tiếng thổi tim
Chu
Vị trí Đặc điểm Ý nghĩa
chuyển tim
Tiếng thổi, âm sắc trầm như “tiếng gió
thổi”, có thể lan ra đường nách bên trái, Hở van hai
Tâm thu
sau lưng, rõ hơn khi nghe ở tư thế nằm lá
nghiêng trái
Tiếng rung, âm sắc giống “tiếng vê rùi
trống – brừm”, thường đi cùng tiếng T1
đanh, tạo tổ hợp tiếng “tặc – brừm”, có Hẹp van
Tâm trương
Mỏm tim thể lan ra đường nách bên trái, sau hai lá
lưng, rõ hơn khi nghe ở tư thế nằm
nghiêng trái
Tiếng rung, âm sắc giống “tiếng vê rùi
trống – brừm”, không đi cùng tiếng T1 Hở van
Tâm trương đanh, mà vẫn có thể thấy tiếng T1,tạo tổ động mạch
hợp tiếng “pùm – brừm”, không lan chủ (nặng)
(còn gọi tiếng rung Flint)

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

Tiếng thổi, âm sắc trầm như “tiếng gió Hở van ba

Đáy xương Tâm thu thổi”, ít lan, tăng cường độ khi hít sâu lá
ức (khoang
liên sườn Tiếng rung, âm sắc giống “tiếng vê rùi
Hẹp van ba
5-6 cạnh Tâm trương trống – brừm”, thường đi cùng tiếng T1 lá – Hiếm
ức trái) đanh, tạo tổ hợp tiếng “tặc – brừm”, ít
gặp
lan
Ổ nghe van Tiếng thổi, âm sắc cao như “tiếng phụt Hẹp van
động mạch Tâm thu vòi nước”, có thể lan lên hõm trên ức, động mạch
chủ cổ, rõ hơn khi nghe ở tư thế ngồi chủ
(khoang
liên sườn 3 Tiếng thổi, âm sắc trầm, nhẹ như “tiếng Hở van
cạnh ức Tâm trương hà hơi”, có thể lan xuống dưới dọc động mạch
trái, 2 cạnh xương ức đến tận mỏm tim chủ
ức phải)
Tiếng thổi, âm sắc cao như “tiếng phụt Hẹp van
Ổ nghe van Tâm thu vòi nước”, ít lan, cường độ tăng khi hít động mạch
động mạch sâu phổi, thông
phổi liên nhĩ
(khoang Tiếng thổi, âm sắc trầm, nhẹ như “tiếng Hở van
liên sườn 2 Tâm trương hà hơi”, ít lan, cường độ tăng khi hít động mạch
cạnh ức sâu phổi
trái) Tiếng thổi, âm sắc trầm, như “tiếng cối Còn ống
Liên tục
xay lúa) động mạch
Tiếng thổi, âm sắc trầm, lan nhiều phía Thông liên
Giữa tim Tâm thu
như “hình nan hoa” thất

1.2. Chẩn đoán mức độ

Trên lâm sàng thường chẩn đoán mức độ tổn thương nặng và tổn thương
chưa nặng, dựa vào các đặc điểm:
- Tiếng thổi càng lớn, kéo dài toàn thì (tâm thu hoặc tâm trương): mức độ
tổn thương càng nặng. Tuy nhiên còn phụ thuộc vào thành ngực bệnh nhân dày
hay mỏng

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

- Các dấu hiệu của hậu quả do tổn thương gây ra rõ hay không rõ: hội
chứng gắng sức rõ ở bệnh nhân có hẹp van hai lá khít; dấu hiệu ngất, đau ngực
khi gắng sức ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khít.
1.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân tổn thương van dựa vào khai tiền sử những bệnh
đã có từ trước đó gây tổn thương van tim, hoặc đánh giá các tổn thương phối
hợp:
- Tiền sử bệnh tim bẩm sinh: hẹp van hai lá do van hình dù, hở van hai lá
do sa van; hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chủ do tim bẩm sinh có 1
hoặc 2 lá van, hở chủ trong hội chứng Marfan
- Bệnh lý nguyên nhân: lupus ban đỏ gây hẹp van hai lá, nhồi máu cơ tim
gây hở van hai lá do đứt dây chằng; viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây thủng,
rách, hở van tim; chấn thương gây rách van…
- Tiền sử thấp tim: thường gây tổn thương phối hợp: hẹp – hở van hai lá
kèm theo hẹp – hở van động mạch chủ.
1.4. Chẩn đoán biến chứng
Hỏi bệnh và khám lâm sàng để phát hiện các biến chứng do tổn thương
van tim gây ra:
- Rối loạn nhịp tim: bệnh nhân hồi hộp, trống ngực; khám thực thể thấy
nhịp tim nhanh hoặc không đều.
- Suy tim: chẩn đoán theo tiêu chuẩn Framingham, Hội tim mạch châu Âu
(Xem bài: “Hội chứng suy tim”, sách Bài giảng Triệu chứng học Nội khoa, Bộ
môn Nội, trường Đại học Y Dược Hải Phòng và “Điều trị suy tim”, sách Bài
giảng Bệnh học Nội khoa, tập 1, Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược Hải
Phòng
- Tắc mạch não: Xem bài: “Đột quỵ não”, sách Bài giảng Bệnh học Nội
khoa, tập 1, Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược Hải Phòng.
- Tắc mạch ngoại vi, thận, mạc treo: xem các triệu chứng lâm sàng ở mục
II.

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

2. Đề xuất và phân tích các thăm dò cận lâm sàng

2.1. Siêu âm tim
Siêu âm có vai trò quan trọng hàng đầu trong chẩn đoán ở bệnh nhân ở
tiếng thổi tim bất thường, bao gồm siêu tim âm 2 bình diện (Two Dimension -
2D), siêu âm tim di chuyển theo thời gian (Time Movement – TM), siêu âm
Doppler màu tim… Các thông số siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định tổn
thương van tim, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán nguyên nhân và chẩn đoán biến
chứng:
- Hình thái van: van hai lá hình dù, van động mạch chủ có 1 hoặc 2 lá
van…
- Tình trạng van: van dày, vôi hóa, co kéo mép van, rách – thủng van, đứt
dây chằng dưới van, sùi van, sa van, van đóng không kín…
- Di động van: van hai lá di động cùng chiều, dạng khớp gối, van lười di
động,…
- Đo diện tích lỗ van bằng các phương pháp: đo trên siêu âm 2D, ước tính
qua thời gian bán giảm áp (PHT).
- Vận tốc tối đa và chênh áp qua van (chênh áp tối đa và chênh áp trung
bình)
- Ảnh hưởng các các buồng tim: giãn buồng tim và chức năng tim (tâm
thu, tâm trương).
2.2. Xquang ngực thẳng và nghiêng
Cho các thông tin về giãn buồng tim, động mạch chủ, động mạch phổi, ứ
huyết phổi.
2.3. Điện tim đồ
Đánh giá tình trạng phì đại buồng tim, rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền,
thiếu máu cơ tim.
2.4. Thông tim
Bằng cách đưa ống thông vào buồng tim, có dùng thuốc cản quang, có thể
đánh giá được tình trạng hở van, đo đạc áp lực trong buồng tim.
Ảnh hưởng các các buồng tim: giãn buồng tim và chức năng tim (tâm thu,
tâm trương).

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

2.5. Xét nghiệm huyết học và hóa sinh máu

Cung cấp các thông tin cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh van
tim và các hậu quả do tổn thương gây ra:
- Các bằng chứng nhiễm khuẩn: tăng số lượng bạch cầu, CRP,
procalcitonin ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm phổi do hẹp hai
lá.
- Các thông số về chức năng đông máu: số lượng tiểu cầu, thời gian
prothrombin, chỉ số bình thường quốc tế (INR).
- Các thông số đánh giá chức năng gan, thận: AST, ALT, GGT, creatinin,
điện giải đồ, … sử dụng trong điều trị.
III. TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ TIẾNG THỔI TIM BẤT
THƯỜNG
Có 3 vấn đề đặt ra khi tiếp cận điều trị bệnh nhân cótiếng thổi tim bất
thường do tổn thương van tim:
- Điều trị tổn thương van
- Điều trị các biến chứng, hậu quả của tổn thương van
- Điều trị dự phòng biến chứng.
1. Điều trị tổn thương van
Có 3 phương pháp có thể lựa chọn để điều trị tổn thương van:
- Điều trị bảo tồn.
- Phương pháp can thiệp: nong van hai lá bằng bóng, kẹp van hai lá bằng
clip (Mitral clip), thay van động mạch chủ qua da (Transcatheter aortic valve
implantation)
- Phẫu thuật thay van.
Các căn cứ chính để lựa chọn phương pháp điều trị:
- Mức độ tổn thương van, các tổn thương van phối hợp khác, tình trạng
van.
- Các biến chứng đã có.
- Cơ sở vật chất, trang thiết bị, trình độ chuyên môn, kỹ thuật của cơ sở y
tế.

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

- Thể trạng người bệnh: tuổi, giới, tuổi sống ước tính…
- Tình trạng kinh tế…
(Xem chỉ định, chống chỉ định cụ thể ở các bài: Hẹp van hai lá, Hở van hai lá,
Hẹp van động mạch chủ, Hở van động mạch chủ, sách Bài giảng Bệnh học Nội
khoa, tập 1, Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược Hải Phòng).
2. Điều biến chứng
- Biến chứng suy tim: xem bài “Điều trị suy tim”, sách Bài giảng Bệnh
học Nội khoa, tập 1, Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược Hải Phòng.
- Biến chứng viêm phế quản - phổi: xem bài “Viêm phế quản cấp”, “Viêm
phổi cộng đồng”, sách Bài giảng Bệnh học Nội khoa, tập 1, Bộ môn Nội, trường
Đại học Y Dược Hải Phòng.
- Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Điều trị biến chứng tắc mạch não, tắc mạch ngoại vi
3. Điều trị dự phòng
- Dự phòng thấp tái phát cho các bệnh nhân tổn thương van do thấp
- Dự phòng biến chứng tắc mạch cho bệnh nhân có rung nhĩ
(Xem bài Hẹp van hai lá, Hở van hai lá, Hẹp van động mạch chủ, Hở van động
mạch chủ, sách Bài giảng Bệnh học Nội khoa, tập 1, Bộ môn Nội, trường Đại
học Y Dược Hải Phòng).
TÀI LIỆU HỌC TẬP
1. Vũ Mạnh Tân, “Hẹp – hở van hai lá”, trong Bài giảng Bệnh học Nội khoa
(chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần thứ 3 có sửa
chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 106 – 116.
2. Vũ Mạnh Tân, “Hở van động mạch chủ”, trong Bài giảng Bệnh học Nội khoa
(chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần thứ 3 có sửa
chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 117 – 125.
3. Vũ Mạnh Tân, “Hở van động mạch chủ”, trong Bài giảng Bệnh học Nội khoa
(chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần thứ 3 có sửa
chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 126 – 132.

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường
Trường ĐH Y Dược Hải Phòng Chương trình đào tạo Y khoa dựa trên năng lực
Bộ môn Nội Module: Thực hành Nội khoa 1

4. Nguyễn Văn Thiêm, Vũ Mạnh Tân, “Đột quỵ não”, trong Bài giảng Bệnh học
Nội khoa (chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần
thứ 3 có sửa chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 149 – 157.
5. Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên, “Hội chứng suy tim”, trong Bài giảng
Triệu chứng học Nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2011, tr. 85-90
6. Vũ Mạnh Tân, “Điều trị suy tim”, trong Bài giảng Bệnh học Nội khoa (chủ
biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần thứ 3 có sửa
chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 173 – 186.
7. Lê Thị Diệu Hiền, “Viêm phế quản cấp”, trong Bài giảng Bệnh học Nội khoa
(chủ biên: Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên), Tập 1 (Tái bản lần thứ 3 có sửa
chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2018, tr. 9-13.

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân có Tài liệu học tập
tiếng thổi tim bất thường