Module: Thực hành Y khoa Nội khoa Bài 2

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC

TS. Vũ Mạnh Tân
MỤC TIÊU
Sau 02 tiết thảo luận tại giảng đường, sinh viên có khả năng:
1. Áp dụng các kiến thức về y học cơ sở để giải thích các bước nhận định triệu
chứng đau ngực.
2. Giải thích lý do chỉ định các thăm dò cận lâm sàng (chẩn đoán hình ảnh, hóa
sinh máu, huyết học) để định hướng nguyên nhân gây đau ngực.
3. Phân tích cơ sở định hướng cơ quan tổn thương gây nên triệu chứng đau ngực.
NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Đau ngực là một trong những triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất khiến bệnh
nhân phải đi khám cấp cứu hoặc đi khám bệnh ngoại trú thông thường.
Khi gặp một bệnh nhân đau ngực, đó có thể là dấu hiệu bệnh lý cấp tính
(nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ, nhồi máu phổi, tràn dịch màng ngoài
tim – ép tim….) trực tiếp đe dọa tính mạng người bệnh, diễn tiến rất nhanh chóng,
hoặc một bệnh lý mãn tính thông thường (đau ngực ổn định, hội chứng trào ngược
dạ dày thực quản, đau dây thần kinh liên sườn, zona thần kinh…). Vì thế, phải
khai thác tiền sử, bệnh sử, hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng kĩ lưỡng, tránh bỏ
sót, đặc biệt những bệnh lý cấp tính gây tử vong.
Bệnh nhân đau ngực đến khám có thể với bệnh cảm lâm sàng, triệu chứng
đa dạng, có thể làm chúng ta bỏ qua triệu chứng, bỏ sót chẩn đoán, điều trị không
đúng. Do đó trong tài liệu này, chúng ta sẽ học cách tiếp cận và nhận định bệnh
nhân đau ngực.
II. NHẬN ĐỊNH BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC
Tiếp cận bệnh nhân đau ngực là một trong những thách thức phức tạp nhất.
Chẩn đoán phân biệt là rất rộng và bao gồm nhiều bệnh lí có thể gây tử vong
nhanh. Đầu tiên cần phải xác định được thời điểm khởi phát và tính chất của cơn
đau, xác định được đó là cơn đau ngực cấp hay mạn tính, xác định được các dấu
hiệu bất thường đe dọa tính mạng bênh nhân. Do đó hỏi bệnh, thăm khám lâm
sàng ban đầu rất quan trọng, quyết định thái độ điều trị đúng hay sai, tiếp cận bệnh
nhân như thế nào.
Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập
Module: Thực hành Y khoa Nội khoa Bài 2

1. Hỏi bệnh
Trước một bệnh nhân đau ngực, việc hỏi các tính chất của triệu chứng đau
ngực, các bệnh lý bệnh nhân đã mắc hay các yếu tố nguy cơ tim mạch sẽ giúp
định hướng được nguyên nhân đau ngực là gì để từ đó có biện pháp xử trí cụ thể,
thích hợp.
1.1. Khởi phát đau ngực (Onset - O)
Đau xuất hiện sau gắng sức, xúc cảm hay khi giao hợp: cơn đau thắt ngực,
nhồi máu cơ tim.
Đau xuất hiện sau khi rặn hơi mạnh hay làm động tác đột ngột hoặc hét to:
tràn khí màng phổi tự phát.
Đau ngực xuất hiện sau phẫu thuật tiểu khung, huyết khối tĩnh mạch: nhồi
máu phổi.
Đau ngực dài ngày sau chấn thương hoặc cấp cứu ngừng tuần hoàn: gẫy
xương sườn…
1.2. Các yếu tố làm nặng hoặc giảm đau ngực (Provocation/Palliation - P)
- Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành thường xảy ra khi gắng sức, đỡ
khi nghỉ hoặc dùng thuốc giãn mạch vành (nitroglycerin),
- Đau ngực do bệnh màng tim hoặc phổi thường bị ảnh hưởng của tư thế
hoặc nhịp thở: ho, hít thở sâu.
- Đau khi chạm hoặc ấn vào thành ngực như viêm khớp ức sườn, hội chứng
thần kinh liên sườn, virus herpes.
- Đau do nguyên nhân tiêu hóa lại thường liên quan đến bữa ăn (sau ăn hoặc
khi đói), tăng khi nằm và không đỡ khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin…
1.3. Tính chất đau ngực/tần suất, thời lượng đau ngực (Quality/Quantity - Q)
Bệnh nhân nhồi máu cơ tim hoặc cơn đau thắt ngực thường có cảm giác đau
tức nặng, như chèn ép, thắt chặt lấy lồng ngực. Tràn khí màng phổi thường đau
như dao đâm. Tràn dịch màng phổi thường gây cảm giác nặng tức bên bị tràn dịch.
Viêm loét thực quản do trào ngược, viêm loét dạ dày hành tá tràng thường có cảm
giác đau rát bỏng.
Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành điển hình: cơn đau kéo dài trong vài
phút. Đau thường tái phát khi có những yếu tố ảnh hưởng như gắng sức, lo lắng…

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa Nội khoa Bài 2

Nếu cơn đau có tính chất như vậy nhưng kéo dài hơn 20 phút và không đỡ
khi nghỉ thì phải nghĩ tới bệnh nhân có thể bị nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực
không ổn định.
Những đau ngực chỉ trong thời gian ngắn (vài giây) thường là do những
nguyên nhân khác ngoài bệnh lý động mạch vành. Đau liên tục, thỉnh thoảng lại
có những cơn đau trội lên dữ dội: ung thư phổi xâm lấn màng phổi, phình tách
động mạch chủ ngực, một số trường hợp viêm màng phổi.
1.4. Vị trí đau ngực/hướng lan (Region/Radiation - R)
- Trong đa số các trường hợp, vị trí đau ngực thường định hướng đến bệnh
lý của các tạng tương ứng trong lòng ngực. Đau ở nông thường là nguyên nhân
cơ, xương, thần kinh lồng ngực. Trái lại, u phổi thường đau sâu bên trong lồng
ngực. Cơn đau thắt ngực hay nhồi máu cơ tim thường đau bên ngực trái, vùng
trước tim hoặc sau xương ức. Tách thành động mạch chủ thường đau ở giữa ngực.
Đau tại những vị trí cố định và liên tục thì cần tìm nguyên nhân do viêm nhiễm
tại chỗ hoặc bệnh lý thần kinh - cơ. Đau có liên quan đến vùng thượng vị hoặc lan
đến thượng vị cần chú ý đến bệnh lý hệ tiêu hóa.
Hướng lan của đau ngực cũng góp phần định hướng nguyên nhân gây đau.
Bệnh nhân đau ngực do nhồi máu cơ tim thường có hướng lan điển hình lên cổ,
cằm, vai trái, mặt trước trong cánh tay và cẳng tay trái đến tận ngón 4, 5. Tách
thành động mạch chủ thường đau lan ra sau lưng và xuống bụng. Zona thần kinh
liên sườn thường gây đau rát dọc theo cung sườn ra tận sau lưng. Viêm phổi hay
áp xe phổi thường gây đau khu trú một vùng…
1.5. Mức độ nặng của đau ngực (Severity - S)
Đau ngực có thể dữ dội hoặc âm ỉ phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh cũng
như cảm giác của người bệnh.
Đau ngực dữ dội thường gặp trong nhồi máu cơ tim cấp, tách thành động
mạch chủ ngực, nhồi máu phổi,…
Đau ngực nhẹ âm ỉ thường gặp trong tràn dịch màng phổi, viêm màng phổi,
viêm phổi…
1.6. Thời điểm đau ngực (Time - T)
Đau buổi sáng sau ngủ dậy thường gặp trong tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát. Đau do trào ngược dạ dày thực quản thường xuất hiện về đêm. Đau

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa Nội khoa Bài 2

do ung thư phổi liên tục cả ngày. Zona thần kinh liên sườn cũng gây cảm giác đau
rát liên tục trong ngày…
1.7. Các triệu chứng kèm theo (Associated symptoms - A)
Đau ngực kèm theo hội chứng nhiễm trùng: viêm phổi, viêm màng phổi, tràn
mủ màng phổi, viêm mủ trung thất...
Đau ngực kèm theo khó thở: tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, nhồi
máu phổi, viêm phổi...
Đau ngực kèm theo ho khạc đờm lẫn máu: ung thư phổi, nhồi máu phổi.
Đau ngực kèm theo ợ hơi ợ chua: viêm thực quản do trào ngược dạ dày -
thực quản…
1.8. Hỏi các vấn đề liên quan khác
Bệnh nhân đau ngực cần hỏi tình trạng bệnh lý bệnh nhân mắc phải trong
quá khứ hoặc hiện tại: Đau ngực dữ dội ở bệnh nhân tăng huyết áp không được
điều trị có thể do tách thành động mạch chủ ngực. Đau ngực ở bệnh nhân có bệnh
lý lao phổi có thể do tràn khí màng phổi.
Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn
lipid máu, thừa cân và béo phì, hút thuốc lá, uống rượu nhiều, lối sống tĩnh tại,
lười vận động, gia đình có người bị bệnh mạch vành sớm… Bệnh nhân đau ngực
có càng nhiều yếu tố nguy cơ thì nguy cơ bệnh động mạch vành (cơn đau thắt
ngực, nhồi máu cơ tim…) càng cao.
2. Thăm thực thể
2.1. Khám lồng ngực
2.1.1. Quan sát lồng ngực
Cần quan sát kỹ lồng ngực xem có tổn thương ở thành ngực hay không, xem
lồng ngực vồng hoặc xẹp, di động lồng ngực 2 bên có đều nhau hay không, có di
động theo nhịp thở không...
Da vùng lồng ngực có nhiều nốt nhỏ dạng phỏng nước tập trung thành đám
dọc theo khoang liên sườn: zona thần kinh liên sườn.
Lồng ngực vồng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.
Lồng ngực xẹp: ung thư phổi chèn ép phế quản gây xẹp phổi, dày dính màng
phổi.

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa Nội khoa Bài 2

Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, bên bệnh thường kém di động.
2.1.2. Sờ lồng ngực
Mục đích chính của sờ nhằm phát hiện rung thanh tăng hoặc giảm: đau ngực
kèm rung thanh tăng gặp trong viêm phổi, áp - xe phổi; đau ngực kèm rung thanh
giảm gặp trong tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi…
Sờ lồng ngực còn để tìm các điểm đau khu trú trong: viêm dây thần kinh liên
sườn, viêm khớp ức sườn, khớp sụn sườn. Sờ tiếng lạo xạo trong gãy xương sườn,
hoặc sờ thấy lép bép dưới da trong tràn khí dưới da.
2.1.3. Gõ lồng ngực
Phát hiện vùng đục hoặc gõ vang. Gõ vang trong đau ngực do tràn khí màng
phổi. Gõ đục trong những trường hợp đau ngực do tràn dịch màng phổi, ung thư
phổi, viêm phổi, áp xe phổi…
2.1.4. Nghe phổi
Quan trọng nhất khi nghe phổi là nghe tiếng rì rào phế nang. Bên cạnh đó là
phát hiện các tiếng ran ở phổi. Không nghe thấy rì rào phế nang ở một bên trong
hội chứng 3 giảm hoặc tam chứng Galliard. Nghe thấy ran ẩm, ran nổ: viêm phổi,
tiếng cọ màng phổi gặp ở bệnh nhân viêm màng phổi.
2.2. Khám tim mạch
Khám tim mạch đặc biệt quan trọng trong những trường hợp nghi ngờ hoặc
để loại trừ các nguyên nhân đau ngực do cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim,
hoặc các bệnh lý van tim, mạch máu. Cần lưu ý tới tình trạng huyết động (mạch,
huyết áp), nhịp tim đều hay không, các tiếng thổi của tim, tiếng cọ màng ngoài
tim.
Huyết áp chênh lệch giữa hai tay hoặc giữa chân và tay: tách thành động
mạch chủ ngực.
Đau ngực kèm theo tiếng cọ màng ngoài tim: viêm màng ngoài tim.
Đau ngực kèm theo tiếng thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ: hẹp van động
mạch chủ.
Đau ngực ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim kèm theo tiếng thổi tâm thu ở giữa
tim: nhồi máu cơ tim có biến chứng thông liên thất hoặc vỡ thành tự do của tim.
Nhịp tim không đều, nhịp chậm ở bệnh nhân đau ngực có thể gặp ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim thành sau dưới.
Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập
Module: Thực hành Y khoa Nội khoa Bài 2

2.3. Khám toàn thân

Hội chứng nhiễm trùng: sốt, da mặt xanh tái, mặt hốc hác, da khô, mạch
nhanh, đái ít, nước tiểu xẫm màu: viêm phổi, áp xe tràn mủ màng phổi.
Sốc: mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tâm thu < 90 mmHg: nhồi máu cơ
tim có biến chứng sốc tim, sốc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi nặng hoặc
apxe phổi.
Thiếu máu: da, niêm mạc nhợt. Thiếu máu có thể do nhiều nguyên nhân khác
nhau. Khi thiếu máu đôi khi có thể gây ra cơn đau ngực kiểu vành do giảm cung
lượng vành. Một số trường hợp như chấn thương lồng ngực gây tràn máu màng
phổi, gây đau ngực kèm biểu hiện thiếu máu cấp.
2.4. Khám màu sắc các dịch, bệnh phẩm
Khám màu sắc dịch tiết, bệnh phẩm cũng cho phép định hướng nhiều nguyên
nhân gây đau ngực.
Đau ngực kèm khạc đờm máu: ung thư phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi.
Đau ngực kèm khạc đờm màu rỉ sắt, đờm màu xanh hoặc đờm vàng, đục như
mủ: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản bội nhiễm.
Dịch màng phổi đỏ máu: ung thư phổi, lao phổi, chấn thương lồng ngực.
3. Xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng được chỉ định tùy từng trường hợp cụ thể giúp
định hướng nguyên nhân gây đau ngực:
- Điện tâm đồ: tìm dấu hiệu biến đổi đoạn ST và sóng T trong cơn đau thắt
ngực (T âm, đoạn ST chênh xuống), nhồi máu cơ tim (đoạn ST chênh lên, sóng Q
hoại tử). Trong viêm màng ngoài tim thấy đoạn ST chênh lên đồng hướng ở các
chuyển đạo. Trong nhồi máu phổi thấy dấu hiệu sóng S sâu ở DI, Q sâu ở DIII.
Điện tâm đồ còn phát hiện các rối loạn nhịp tim.
- X-quang ngực thẳng - nghiêng: đám mờ hình tam giác trong viêm phổi;
trường phổi một bên quá sáng, không có hình nhu mô phổi: tràn khí màng phổi.
Hình đám mờ có thể kèm xẹp phổi hoặc không trong ung thư phổi...
- Siêu âm tim: tìm các bệnh lý van tim, tràn dịch màng tim, rối loạn vận động
vùng trong nhồi máu cơ tim.

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa Nội khoa Bài 2

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: cho phép đánh giá các tổn thương nhu mô
phổi rõ hơn (viêm phổi, apxe phổi, u phổi…), chẩn đoán tách thành động mạch
chủ…
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) cũng một phương pháp chẩn đoán
hình ảnh hiện đại cho phép chẩn đoán chính xác nhiều nguyên nhân gây đau ngực.
- Soi phế quản: khi nghi ngờ tổn thương có gây ảnh hưởng tới lòng phế quản,
khí quản.
- Soi dạ dày trong các trường hợp nghi ngờ viêm loét thực quản, dạ dày, hành
tá tràng.
- Các xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu...
III. ĐỊNH HƯỚNG NGUYÊN NHÂN GÂY RA TRIỆU CHỨNG ĐAU
NGỰC
1. Loại trừ nguyên nhân cấp tính
Dựa trên những thông tin đã thu được từ hỏi bệnh và khai thác triệu chứng
lâm sàng, nguyên tắc đầu tiên cần phải loại trừ những nguyên nhân bệnh lí cấp
tính, trong đau ngực hay dùng nguyên tắc Triple rule out, tức loại trừ 3 nguyên
nhân gây đau ngực cấp thường gặp nhất trong tim mạch:
- Hội chứng mạch vành cấp.
- Phình/Tách thành động mạch chủ (hội chứng động mạch chủ cấp).
- Tắc động mạch phổi.
Hội chứng mạch vành cấp
- Đau thắt ngực kiểu vành (bóp nghẹt sau xương ức; kéo dài > 20 phút; có
tăng giảm (cơn); lan cổ, vai, tay trái…
- Điện tâm đồ: ST chênh lên; ST chênh xuống (cần làm nhắc lại)…
- Các dấu ấn hủy hoại tế bào cơ tim (CK-MB, troponin): tăng (làm nhắc lại
sau 3 giờ).
- Siêu âm tim cấp.
- Chụp ĐMV khi có chỉ định (để can thiệp).
Phình/Tách thành ĐMC cấp
- Đau dữ dội, cảm giác như đâm/xé; đau đột ngột, lan sau lưng; đau kéo dài

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập

Module: Thực hành Y khoa Nội khoa Bài 2

liên tục; có thể kèm dấu hiệu mạch; thần kinh (liệt).
- Khám: mạch ngoại vi bất thường; huyết áp tăng,… có thể dấu hiệu bệnh
Marfan.
- Các xét nghiệm điện tâm đồ, các dấu ấn hủy hoại cơ tim; D-Dimer bình
thường.
- Cần chụp cắt lớp vi tính cấp.
Tắc động mạch phổi cấp
- Đau ngực có thể kiểu màng phổi; có thể đau dữ dội; khu trú; theo nhịp thở;
kèm thở gấp; ho máu hoặc tình trạng trụy tim mạch; có tiền sử bất động; rối loạn
đông máu…
- Khám: tim nhanh; thở nhanh nông; tím tái; T2 mạnh; cọ màng phổi…
- Cận lâm sàng: D-Dimer tăng; thay đổi khí máu; hình ảnh tắc mạch trên
phim chụp cắt lớp vi tính mạch máu.
Một số nguyên nhân cần chú ý khác
- Viêm màng tim cấp: đau rát, theo tư thế, nhịp thở…; tiếng cọ màng tim;
điện tâm đồ thay đổi ST chênh lên đồng hướng kiểu yên ngựa tất cả các chuyển
đạo; siêu âm tim thấy hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim.
- Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản: thường liên quan ăn uống; về đêm;
có thể nhầm với bệnh mạch vành (liên quan gắng sức, đỡ khi dùng nitrates…).
2. Các nhóm nguyên nhân gây đau ngực
Khi đã loại trừ được các trường hợp bệnh lý cấp tính có thể đe dọa tính mạng,
bác sỹ lâm sàng có thể cân nhắc các chẩn đoán khác gây ra triệu chứng đau ngực.
Cách tiếp cận tốt nhất với các chẩn đoán phân biệt của triệu chứng đau ngực được
khuyến cáo là sử dụng cách tiếp cận theo giải phẫu. Các chẩn đoán đưa ra dưới
đây dựa theo cấu trúc giải phẫu từ bên ngoài da tới các cơ quan nội tạng ở sâu bên
trong.
A. Skin: Herpes zoster (Zona ở da)
B. Breast (vú)
1. Fibroadenomas: u xơ tuyến vú
2. Mastitis: viêm vú
3. Gynecomastia: vú to ở nam giới
Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập
Module: Thực hành Y khoa Nội khoa Bài 2

C. Musculoskeletal (Hệ cơ xương khớp)

1. Costochondritis: viêm khớp ức sườn
2. Precordial catch syndrome: hội chứng hãm tiền tâm
3. Pectoral muscle strain: Đau do căng cơ thành ngực
4. Rib fracture: gãy xương sườn
5. Cervical or thoracic spondylosis (C4’T6): gai cột sống cổ hoặc ngực
6. Myositis: Viêm cơ
D. Esophageal (Thực quản)
1. Spasm: Co thắt thực quản
2. Rupture: Thủng, vỡ thực quản
3. Esophagitis: Viêm thực quản
a. Reflux: Do Trào ngược
b. Medication-related: Do hóa chất, thuốc
4. Neoplasm : U thực quản
E. Gastrointestinal (GI) (bệnh lý dạ dày ruột)
1. Peptic ulcer disease: viêm loét dạ dày
2. Gallbladder disease: bệnh túi mật
3. Liver abscess: áp xe gan
4. Subdiaphragmatic abscess: áp xe dưới hoành
5. Pancreatitis: viêm tụy
F. Pulmonary (Liên quan phổi)
1. Pleura (màng phổi)
a. Pleural effusio: Tràn dịch màng phổi
b. Pneumonia: Viêm màng phổi
c. Neoplasm: U màng phổi
d. Viral infections: Nhiễm virus
e. Pneumothorax: Tràn khí màng phổi
2. Lung (Phổi)
Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập
Module: Thực hành Y khoa Nội khoa Bài 2

a. Neoplasm: U phổi
b. Pneumonia:Viêm phổi
3. Pulmonary vasculature (Mạch máu phổi)
a. Pulmonary embolism : Huyết khối thuyên tắc Động mạch phổi
b. Pulmonary hypertension: Tăng áp lực động mạch phổi
G. Cardiac (Tim)
1. Pericarditis: Viêm màng ngoài tim – Tràn dịch màng ngoài tim
2. Myocarditis: Viêm cơ tim
3. Myocardial ischemia (stable angina, myocardial infarction, or unstable
angina): Thiếu máu cơ tim (Đau ngực ổn định, nhồi máu cơ tim, hoặc đau
ngực không ổn định)
H. Vascular (mạch máu)
Thoracic aortic aneurysm or aortic dissection (Phình tách động mạch chủ
ngực)
I. Mediastinal structures (Trung thất)
1. Lymphoma: U lympho trung thất
2. Thymoma: U tuyến ức
J. Psychiatric (Nguyên nhân do tâm lí, tâm thần)
IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên (2012), Triệu chứng học Nội khoa, NXB
Y học, Hà Nội, tr. 37 - 45.
2. Japp A.G., Robertson C., Hennessey I. (2013), Macleod’s Clinical Diagnosis,
Churchill Living Store Elservier, p. 48 - 69

Đại học Y Dược Hải Phòng Tài liệu học tập