CÁC VẤN ĐỀ CHÍNH CỦA ĐAU VÙNG CHẬU MẠN

Học viên lớp CKI : Võ Thị Diệu Loan

Ngô Thị Thúy
Mục tiêu:
 Nắm được định nghĩa, nguyên nhân gây đau vùng chậu mạn tính.
 Hướng tiếp cận bệnh nhân đau vùng chậu mạn tính

I. TỔNG QUAN
1. Định nghĩa :

Hiện nay, định nghĩa về đau vùng chậu mãn ( Chronic pelvic pain: CPP) chưa
thống nhất, nhưng một định nghĩa thường được dùng là đau kéo dài hơn 6 tháng
khu trú ở khung chậu giải phẫu và mức độ nghiêm trọng đủ để gây ảnh hưởng chức
năng hoặc cần sự chăm sóc y tế. [1]Cơn đau có thể liên tục hoặc từng cơn, nhưng
không bao gồm cơn đau theo chu kỳ (loại trừ đau bụng kinh) và không liên quan đến
thai kỳ. CPP đề cập đến cơn đau giới hạn ở khung chậu giải phẫu (giữa rốn và dây
chằng bẹn) .Do đó, các rối loạn đau tầng sinh môn hoặc âm hộ thường được phân loại
riêng biệt với CPP.
2. Dịch tễ
Các ước tính cho thấy 15% đến 20% phụ nữ từ 18 đến 50 tuổi bị CPP ở một mức
độ nào đó kéo dài hơn 1 năm[2]. Đau vùng chậu mạn chiếm 40% trường hợp mổ
nội soi và 12% trường hợp cắt tử cung ở Hoa Kỳ hàng năm mặc dù nguồn gốc của
CPP không phải là phụ khoa ở 80% bệnh nhân [3]. Bệnh nhân CPP thường lo lắng
và trầm cảm. Đời sống hôn nhân, tình dục, xã hội và nghề nghiệp của họ bị gián
đoạn. Cơ chế bệnh sinh của CPP chưa rõ, nhưng một yếu tố nguy cơ phát triển hội
chứng đau mãn tính là do những thay đổi của hệ thần kinh trung ương được gọi
chung là nhạy cảm trung ương.
3. Các tình trạng liên quan đến đau vùng chậu mạn theo mức độ chứng cứ
Đau vùng chậu mạn có thể do các bệnh về đường sinh dục, tiết niệu và tiêu hóa.
Các nguồn đau thực thể tiềm ẩn khác bao gồm xương chậu, dây chằng, cơ và thần
kinh. Đôi khi không có căn nguyên rõ ràng cho cơn đau.
* Bệnh lý phụ khoa có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm đau vùng chậu mạn
Mức độ A:
 Lạc nội mạc tử cung
  Ung thư phụ khoa (đặc biệt ở giai đoạn cuối)
 Hội chứng tàn dư buồng trứng
 Hội chứng giữ buồng trứng
 Hội chứng tắc nghẽn vùng chậu
 Viêm vùng chậu
 Bệnh lao
Mức độ B:
 Dính vùng chậu
 U trung biểu mô lành tính
 U xơ tử cung
 Nang phúc mạc sau phẫu thuật
Mức độ C:
 Adenomyosis
 Đau bụng kinh hoặc đau bụng do rụng trứng không điển hình
 Nang phần phụ ( không có nội mạc tử cung)
 Hẹp cổ tử cung
 Thai ngoài tử cung mãn tính
 Viêm nội mạc tử cung mãn tính
 Polyp nội mạc hoặc cổ tử cung
 Lạc biểu mô ống dẫn trứng( endosalpingosis)
 Đặt dụng cụ tránh thai trong lòng tử cung
 Đau do phóng noãn
 Sa sinh dục
Mức độ A: bằng chứng khoa học tốt và nhất quán về mối quan hệ nhân quả với đau vùng chậu mạn
Mức độ B: bằng chứng khoa học hạn chế hoặc không nhất quán về mối quan hệ nhân quả với đau
vùng chậu mạn
Mức độ C: Dựa nhiều hơn vào kinh nghiệm và ý kiến chuyên gia hơn là dựa trên bằng chứng thực
nghiệm.
* Các bệnh lý không phải phụ khoa có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm đau
vùng chậu mạn ở mức độ A:
Tiết niệu:
 Bệnh ác tính bàng quang
  Viêm bàng quang do tia xạ
 Viêm bàng quang kẽ
 Hội chứng niệu đạo

Tiêu hóa:
 Hội chứng ruột kích thích
 Nhiễm trùng đường ruột
 Ung thư biểu mô trực tràng
Cơ xương khớp:
 Đau cân cơ thành bụng (bao gồm cả các điểm kích hoạt)
 Đau cơ căng cơ sàn chậu
 Đau cơ xơ hóa
 Sai tư thế
Thần kinh:
 Dây thần kinh qua da ở thành bụng
 Đau dây thần kinh chậu-bẹn/ chậu hạ vị/ dây thần kinh sinh dục-
đùi
 Sự nhạy cảm trung tâm đau
II. Tiếp cận bệnh nhân đau vùng chậu mạn
Đau vùng chậu mạn là một hội chứng lâm sàng dựa trên tiền sử của bệnh nhân.
Hiệp hội Đau vùng chậu Quốc tế (IPPS) xuất bản một công cụ đánh giá cơn đau toàn
diện để tạo điều kiện thuận lợi cho việc hỏi tiền sử và khám lâm sàng, có thể tìm thấy
trên trang web của Hiệp hội Đau vùng chậu Quốc tế và được in lại hoặc tái bản.
1. Đánh giá tình trạng cấp cứu:
Ở phụ nữ đau vùng chậu mạn, cơn đau dữ dội có thể là tình trạng nặng lên của
các nguyên nhân gây đau vùng chậu mạn hoặc là một tình trạng đi kèm. Đánh giá và
xử trí khẩn cấp , những trường hợp có dấu hiệu sinh tồn không ổn định, dấu hiệu phúc
mạc hoặc nghi ngờ bệnh lý đe dọa tính mạng (ví dụ: thai ngoài tử cung, thủng ruột).
2. Tiền sử
Hỏi tiền sử sản phụ khoa, nội khoa và ngoại khoa kỹ lưỡng; dùng thuốc, rượu,
hoặc chất kích thích; kết quả lần khám trước về cơn đau; và xem xét các báo cáo phẫu
thuật và bệnh lý trước đó. Cần xác định các chấn thương hoặc lạm dụng về thể chất,
tình cảm và tình dục.
 3. Bệnh sử
Việc đánh giá bệnh sử đầy đủ bao gồm các triệu chứng tiết niệu, tiêu hóa, phụ
khoa, cơ xương khớp, tình dục và tâm lý xã hội hướng đến các nguyên nhân thường
gặp. Đặc biệt, chú ý đánh giá tâm lý xã hội, bệnh nhân bị đau vùng chậu mạn có thể
có bệnh lý tâm thần nguyên phát; bên cạnh đó hầu hết bệnh nhân bị đau mạn tính đều
phát triển các vấn đề tâm lý thứ phát do hậu quả của cơn đau và góp phần làm nặng
thêm triệu chứng đau.[4]
Đánh giá đặc điểm cơn đau theo bảng:
Đặc điểm Mô tả
Khởi phát Con đau bắt đàu khi nào và như thế nào? Nó có thay đổi trong thời gian qua ko?
Vị trí Vị trí cụ thể. Cô có thể đặt ngón tay lên nó?
Khoảng thời Nó kéo dài bao lâu?
gian
Tính chất Chuột rút, đau nhức, châm chích, bỏng rát. "Như tia chớp",ngứa ran, ngứa ngáy
Yếu tố làm Điều gì làm cho nó tốt hơn (thuốc, giảm căng thẳng, nhiệt / nước đá, thay đổi vị
giảm nhẹ/tăng trí) hoặc tệ hơn (hoạt động cụ thể, căng thẳng, chu kỳ kinh nguyệt)?
nặng
Các triệu Phụ khoa(đau khi quan hệ, đau bụng kinh, chảy máu bất thường, tiết dịch, vô
chứng liên sinh), tiêu hóa( tiêu chảy, táo bón, đầy hơi, chướng bụng, chảy máu trực tràng),
quan tiết niệu( tiểu nhiều lần, tiểu khó, tiểu gấp, tiểu không tự chủ), thần kinh(phân bố
thần kinh cụ thể)

Radiation Nó có di chuyển tới vùng khác không?

Thời gian Thời gian nào trong ngày (liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt và hoạt động của
cuộc sống hàng ngày)?
Mức độ Thang điểm 1-10
From Rapkin AJ, Howe CN. Chronic pelvic pain: A review, Medical World
Communications, 2006;28:59–67.
4. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng là phần quan trọng để tìm nguyên nhân, cần khám một cách toàn diện,
đặc biệt hướng sự chú ý vào vùng bụng và thắt lưng, âm hộ, sàn chậu và các cơ quan
nội tạng thông qua khám âm đạo; trực tràng âm đạo. Tuy nhiên điều này có thể gây
đau đớn và căng thẳng tinh thần cho bệnh nhân nên giải thích cho bệnh nhân, khám từ
vùng ít đau đến vùng đau nhất; trong quá trình khám duy trì giao tiếp với bệnh nhân.
Toàn thân:
 Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp
 Ngoại hình, tính cách, sự xúc động hoặc trạng thái cảm xúc.
 Dáng đi, tư thế.
Khám lưng – Khi bệnh nhân ngồi:
 Đường cong cột sống, các dấu hiệu về các tổn thương hoặc phẫu thuật trước đó của bệnh
nhân.
 Tình trạng đau cột sống bao gồm cả vùng cùng, cụt), cạnh cột sống và khớp chậu hông.
Khám vùng bụng – Bệnh nhân nằm ngửa:
 Khám bên ngoài: phân bố mô mỡ, các vết sẹo hoặc các bằng chứng về chấn thương hoặc
phẫu thuật trước đó.
 Các dấu hiệu về các khối u, thoát vị, hạch bẹn, đau khớp mu.
 Sờ hoặc vuốt nhẹ: đánh giá loạn cảm đau.
 Sờ sâu bằng một ngón tay: phân biệt đau khu trú với đau lan tỏa, đau có điểm kích hoạt
(vùng trọng tâm sẽ đau hơn khi gập thành bụng).
Khám các chi – Bệnh nhân nằm ngửa:
 Gấp duỗi hông, xoay trong, xoay ngoài; khép, dạng hông để đánh giá tầm vận động.
 Sự căng cơ, trương lực cơ, sự co cứng hoặc mất cân xứng.
Khám vùng chậu – tư thế sản khoa
 Khám bên ngoài cơ quan sinh sản: các tổn thương, trầy xước, vết loét, ban đỏ, hoặc phù nề
âm vật, lỗ niệu đạo, âm hộ và/hoặc tiền đình âm hộ (Khám lau bằng gòn nếu bệnh nhân bị
tiểu khó và/hoặc đau âm hộ).
 Khám âm hộ bằng một ngón tay: sự mềm hoặc co cứng của cơ sàn chậu (Cơ mu cụt, cơ bịt
trong, cơ tháp), niệu đạo, bàng quang, cổ tử cung, phần dưới tử cung và các cùng đồ.
 Khám bằng hai tay: kích thước tử cung, sự di động, các khối ngoài tử cung và mật độ.
Khám trực tràng âm đạo: khám độ mềm và hoặc sẩn cục của vách ngăn âm đạo trực tràng
và dây chằng tử cung chậu
 Khám bằng mỏ vịt: Tìm kiếm các tổn thương, vết loét, các ban đỏ của niêm mạc âm đạo, cổ
tử cung và cùng đồ âm đạo.
5. Cận lâm sàng
Đau vùng chậu mạn là một chẩn đoán lâm sàng nên các chỉ định cận lâm
sàng không nhằm mục đích chẩn đoán bệnh mà giúp chẩn đoán nguyên nhân và
chẩn đoán phân biệt. Chẩn đoán hình ảnh có thể hữu ích để xác định nguyên nhân
cấu trúc đau vùng chậu man , chẳng hạn như u xơ tử cung hoặc u nang buồng
trứng.
6. Vai trò của nội soi ổ bụng
Nội soi ổ bụng có thể được sử dụng cho cả chẩn đoán và điều trị ở phụ nữ
có một số nguyên nhân gây viêm vùng chậu mạn (ví dụ: lạc nội mạc tử cung,
 dính). Tuy nhiên, trong khoảng một phần ba số bệnh nhân bị đau vùng chậu mạn
được đánh giá bằng nội soi, không tìm thấy nguyên nhân xác định.
III. Một số tình trạng làm tăng nguy cơ đau vùng chậu mạn hay gặp.
1. Hội chứng ruột kích thích (Irritable Bowel Syndrome: IBS)
IBS xảy ra ở 50% đến 80% phụ nữ bị đau vùng chậu mãn tính. Chẩn đoán IBS
được xác định theo tiêu chuẩn Rome IV (2016): là đau bụng tái phát, trung bình, ít nhất
một ngày mỗi tuần trong ba tháng qua, kết hợp với hai hoặc nhiều tiêu chí sau.: (1) cải
thiện sau khi đại tiện , (2) khởi đầu liên quan đến sự thay đổi tần suất đại tiện , hoặc (3)
khởi đầu liên quan đến sự thay đổi hình dạng phân.[6,7] IBS thường phân loại với mục
đích điều trị dựa vào vấn đề chủ : đau; tiêu chảy; táo bón; hoặc táo bón, tiêu chảy xen
kẽ. Cơ chế bệnh sinh chưa được xác định rõ ràng nhưng các yếu tố liên quan được xác
định bao gồm: thay đổi nhu động ruột, tăng nhạy cảm nội tạng, yếu tố tâm lý xã
hội( đặc biệt là stress), mất cân bằng dẫn truyền thần kinh( đặc biêt là serotonin), và
nhiễm trùng ( thường không đau hoặc không biểu hiện lâm sàng). Tiền sử bi lạm dụng
thể chất hoặc tình dục thời niên thiếu có mối tương quan cao với mức độ nặng của các
triệu chứng ở người mắc IBS.
2. Viêm bàng quang kẽ
Viêm bàng quan kẽ là tình trang viêm mạn tính của bàng quang, đặc trưng bởi
đau vùng chậu, tiểu gấp, tiểu nhiều lần,và đau khi quan hệ. Nguyên nhân được nghĩ
đến là do gián đoạn lớp glycosaminoglycan , bình thường nó phủ niêm mạc của bàng
quang. Chỉ số viêm kẽ bàng quang dự đoán chẩn đoán viêm kẽ bàng quang và giúp
xác định chỉ định soi bàng quang. Những khảo sát khác có thể dùng là làm căng
bàng quang hoặc xét nghiệm độ nhạy của kali trong máu hoặc nước.

Tài liệu tham khảo:

1. Jonathan S. Berek. “Chapter 12 :Pelvic Pain and Dysmenorrhea”. Berek & Novak's
Gynecology, 16th Ed, Lippincott Williams and Wilkins 2019, tr. 597-697.
2. Robert Casanova. “CHAPTER 32 :Dysmenorrhea and Chronic Pelvic Pain”. Beckmann and
Ling’s Obstetrics and Gynecology, 8th Ed, Wolters Kluwer 2018
3. Lamvu G, Carrillo J, Ouyang C, Rapkin A. Chronic Pelvic Pain in Women: A Review.
JAMA 2021; 325:2381
4. Eisendrath SJ. Psychiatric aspects of chronic pain. Neurology 1995; 45:S26.
5. Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, et al. Patterns of diagnosis and referral in women
consulting for chronic pelvic pain in UK primary care. Br J Obstet Gynaecol 1999;
106:1156.
6. Simren M, Palsson OS, Whitehead WE. Update on Rome IV Criteria for Colorectal
Disorders: Implications for Clinical Practice. Curr Gastroenterol Rep 2017; 19:15.
7. Mearin F, Lacy BE, Chang L, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016.