VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

MỤC TIÊU

1. Nêu được khái niệm chính tả nhóm bệnh lý cột sống.

2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và X - quang của bệnh viêm cột sống dính
khớp.
3. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp theo ACR- 1966
(American College of Rheumatology - hội Thấp khớp học Mỹ).
4. Trình bày được nguyên tắc điều trị , kể tên các nhóm thuốc điều trị và nêu quy trình quản lý
bệnh nhân tiêm cột sống dính khớp.

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP VÀ NHÓM BỆNH LÝ CỘT
SỐNG HUYẾT THANH ÂM TÍNH.
1.1 . Đại cương về nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính
Bệnh viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp viêm mạn tính thường gặp, hiện được xếp vào
nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Nhóm này bao gồm một số bệnh được đặc trưng bởi sự
kết hợp giữa hội chứng cùng chậu - cột sống, hội chứng bám tận (viêm các tại các vị trí bám của gân
tại các đầu xướng), và hội chứng ngoài khớp ở các mức độ khác nhau. Nguyên nhân và cơ chế bệnh
sinh của nhóm bệnh chưa thật rõ ràng. Các yếu tố thuận lợi bao gồm nhiễm khuẩn, cơ địa di truyền
(biểu hiện bởi sự có mặt của kháng nguyên HLA B 27 và có tính chất gia đình). Tổn thương cơ bản
của nhóm bệnh này là tổn thương viêm, calci hóa tại gân và dây chằng trên xương. Có một số tổn
thương định khu ở các nội tạng như mắt, da, van động mạch chủ. Có các thể bệnh trung gian giữa các
bệnh trong nhóm. Tần suất HLA - B27 và nguy cơ mắc bệnh tương đối ở mỗi bệnh trong nhóm cũng
khác nhau , ví dụ có 90 % số bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có HLA - B27 huyết thanh dương
tính ; và khi có mặt kháng nguyên này thì nguy cơ mắc bệnh tương đối là 90 % . Trong khi đó , tỷ lệ
HLA B27 chỉ là 30-40 % trong số bệnh nhân viêm khớp vẩy nến có và nguy cơ mắc bệnh tương đối
với bệnh này là 20 % .
Không phát hiện được các yếu tố dạng thấp , hoặc kháng thể kháng nhân trong huyết thanh các
bệnh nhân nhóm này . Do đó , bệnh còn có tên là nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Thuộc
nhóm này có các bệnh sau viêm cột sống dính khớp và thể viêm cột sống dính khớp của viêm khớp
thiếu niên phát ; viêm khớp vẩy nến. Bệnh viêm khớp phản ứng ( hội chứng Fiensingger-Leroy -
Reiter thường gọi tắt là hội chứng Reiter ) và nhóm bệnh tương tự ; bệnh đường ruột do thấp mạn
tính , viêm đại tràng trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, Whipple; viêm màng bồ đào và một số bệnh lý
khác.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống
Gồm tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu Âu và
tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống của Amor- 1991. Hiện nay , tiêu chuẩn Amor có xu
hướng được áp dụng rộng rãi hơn . Có thể chẩn đoán nhóm bệnh lý cột ống dựa trên các tiêu chuẩn
xếp loại trên. Các bệnh trong nhóm được coi là “ dưới nhóm " .
Tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu Âu
Tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu Âu gồm các
yếu tố sau :
 Đau cột sống kiểu viêm hoặc viêm màng hoạt dịch có tính chất không đổi xứng hoặc chiếm ưu thế ở
chi dưới ; kèm theo ít nhất một triệu chứng sau:
-Tiền sử gia đình bệnh lý cột sống hoặc viêm màng bồ đào hoặc bệnh lý ruột .
+ Vảy nến .
+ Viêm ruột do thấp .

+ Viêm dây chằng ( Hội chứng bám tận hoặc còn gọi là hội chứng viêm các điểm bám
gân.
+ Viêm khớp cùng- chậu trên X - quang .
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991 dựa trên sự khảo sát 12 yếu tố thuộc
các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khám bệnh nhân và tiền sử bệnh , tổn thương X - quang khớp
cùng chậu , cơ địa di truyền , và mức độ đáp ứng với thuốc chống viêm không steroid . Cụ thể như
bảng dưới đây :
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NHÓM BỆNH LÝ CỘT SỐNG THEO Amor 1991

Các triệu chứng lâm sàng: hiện tại hoặc tiền sử Điểm
1 Đau cột sống lưng / thắt lưng về đêm và / hoặc cứng cột sống lưng thắt lưng vào 1
buổi sáng
2 Viêm một vài khớp không đối xứng 2
3 Đau mông không xác định , đau mông lúc bên phải lúc bên trái 1-2
4 Ngón chân hoặc ngón tay hình khúc dối 2
5 Đau gót hoặc các bệnh lý bảm tản khác ( viêm các điểm bám gân ) 2
6 Viêm mống mắt 2
7 Viêm niệu đạo hoặc có tử cung không do lậu cấu khởi phát 1
(trước khi khởi phá viêm khớp khoảng 1 tháng )
8 Có đợt tiêu chảy trong vòng một tháng trước khi xuất hiện viêm khớp 1
9 Hiện tại hoặc đến sự cố bệnh vẩy nến và / hoặc viêm quy đầu và / hoặc có bệnh 2
lý ruột
B- Dấu hiệu X- Quang
10 Viêm khớp cùng chậu Viêm cả hai bên ở giai đoạn 2 hoặc viên một bên ở giai 3
đoạn 3
C- Cơ địa di truyền
11 HLA B27 và / hoặc tiền sử gia đình có Viêm cột sống dính khớp, hội chứng 2
Reiter, viêm khớp vẩy nến , viêm màng bồ đào , hoặc viêm ruột mạn.
D- Đáp ứng với điều trị
12 Đau tuyên giảm trong 48 giờ khi dùng thuốc chống viêm không steroid và hoộc 1
tài phát đau nhanh trong vòng 48 giờ khi ngưng thuốc chống viêm không steroid
Chẩn đoán bệnh lý cột sống khi đạt 26 điểm thuộc tiêu chuẩn

Phần dưới viêm cột sống định khớp là bệnh thường gặp nhất trong nhóm . Các bệnh khác trong
nhóm bệnh này sinh viên có thể tham khảo ở các sách chuyên khảo
1.2. Đại cương về bệnh viêm cột sống dính khớp
Bệnh viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp viêm mạn tính, chưa rõ nguyên nhân . Bệnh còn
có tên là bệnh Bekhterey hoặc hội chứng Bechterey hoặc bệnh Marie - Strimpell . Tỷ lệ bệnh trên thế
giới vào khoảng 0,1-1 % dân số và 0,28 % trong cộng đồng dân cư miền Bắc Việt Nam trên 16 tuổi ,
gặp nhiều ở nam giới (90 %), trẻ ( 90 % dưới 30 tuổi ) , có tính chất gia đình rõ . Tổn thương cơ bản
của bệnh : lúc đầu là xơ teo , sau đó là calci hóa dây chằng, bao khớp , và có kèm theo viêm nội mạc
các mao mạch . Biểu hiện lâm sàng chính là đau hạn chế vận động cột sống, có thể kèm theo viêm các
khớp chi dưới , thường nhanh chóng để lại di chứng dính khớp và đốt sống . Điều trị lâu dài với các
thuốc chống viêm , giảm đau , giãn cơ , điều trị sinh học ( thuốc kháng TNF-). Salazopyrin được chỉ
định với thể khớp ngoại vi. Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng , thay đổi lối sống đóng vai trò quan
trọng.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Có nhiều giả thiết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm cột sống dính khớp .
Nhiều tác giả ủng hộ cơ chế nhiễm khuẩn ( Chlamydia Trachomatis , Ye Loa , hoặc Salmonella…)
trên một cơ địa di truyền ( sự có mặt của kháng nguyên HLA- B27 tiền sử và gia đình có người mắc
các bệnh nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính) dẫn đến khởi phát bệnh viêm cột sống dính
khớp cũng như các bệnh khác trong nhóm . Có 87% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp Việt Nam
mang kháng nguyên HLA B-27 so với 4% trong nhân dân . Trên cơ sở đó , xuất hiện các phản ứng
miễn dịch, phản ứng viêm có sự tham gia cytokin như TNF- ... dẫn đến tổn thương gân , đôi khi có cả
dây chằng tại điểm bám gân , viêm bao hoạt dịch ... Giai đoạn sau là xơ hóa , calci hóa các dây
chằng , bao khớp, có hủy sụn khớp . Trên lâm sàng biểu hiện bởi hạn chế vận động ( cứng cột sống và
khớp) nhanh chóng.
3. TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
3.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm cột sống dính khớp
3.1.1 . Triệu chứng lâm sàng tại khớp ngoại vi và cột sống
Bệnh biểu hiện bằng các đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mạn tính. Khoảng 2/3 các trường
hợp bắt đầu từ đau vùng mông , thắt lưng , đôi khi có cả dây thần kinh hông to. Tuy nhiên , các triệu
chứng sớm ở bệnh nhân người Việt Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gối.
3.1.2 . Triệu chứng tại khớp ngoại vi
Mặc dù bệnh có tên là viêm cột sống dính khớp , song hiếm khi không có biểu hiện tại khớp ngoại
vi. Các bệnh nhân Việt Nam thường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại vi , trong khi các triệu chứng
tại cột sống thường kín đáo ở giai đoạn sớm . Vị trí khớp tổn thương thường là các khớp ở chi dưới .
Thường gặp nhất là khớp háng, gối, cổ chân . Thường viêm cả hai bên với biểu hiện chính là sưng đau
, ít nóng đỏ , kèm theo tràn dịch . Tổn thương khớp háng thường sớm, dễ gây tàn phế do dính khớp
nhanh chóng, song do ở sâu nên chỉ phát hiện được triệu chứng viêm trên siêu âm. Các khớp thường
bị biến dạng ở tư thế gấp. Cơ tùy hành teo nhanh chóng.
3.1.3 . Triệu chứng tại khớp cùng chậu- cột sống ( còn gọi là tổn thương trục ).
Tổn thương khớp cùng chậu thường xuất hiện sớm nhất, biểu hiện ở cả hai bên, bởi hiện tượng
đau vùng mông không xác định, lúc bên phải lúc bên trái. Các biểu hiện lâm sàng của viêm khớp cùng
chậu có thể không rõ ràng, trong khi tổn thương trên X - quang rất thường gặp .
Ba vị trí giải phẫu của cột sống thường bị viêm: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt sống, các
khớp liên mỏm gai sau. Triệu chứng tại cột sống biểu hiện sớm nhất ở cột sống thắt lưng, tiếp đó là
cột sống ngực; cột sống cổ thường tổn thương muộn nhất. Dấu hiệu cơ năng chính là: đau cột sống dai
dẳng ở những người dưới tuổi 40, thường khởi phát âm ỉ, tăng dần, đau kéo dài trên 3 tháng kèm theo
hạn chế vận động cột sống. Điều đặc biệt là triệu chứng đau được cải thiện sau khi luyện tập , đau sẽ
thuyên giảm nhanh khi được điều trị với thuốc chống viêm không steroid ( sau 48 giờ ), đau thường
xuất hiện vào lúc nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống buổi sáng . Dấu hiệu thực
thể chính là hạn chế vận động cột sống , biến dạng của cột sống.
 Tổn thương cột sống thắt lưng : biểu hiện sớm nhất. Giảm vận động rõ nhất tư thế cúi . Khám cột
sống thắt lưng: chỉ số Schober giảm, tăng khoảng cách tay đất; cơ cạnh cột sống teo nhanh. Cột sống
mặt đường cong sinh lý.
Tổn thương cột sống ngực ( tổn thương khớp sườn - đốt sống ) : thường diễn biến âm thẩm , đa số
bệnh nhân không đau . Đôi khi, bệnh nhân có đau phía trước của thành ngực . Khám thấy giảm độ
giãn lồng ngực , ở giai đoạn muộn có thể có các triệu chứng của suy hô hấp.
Tổn thương cột sống cổ: hạn chế các động tác của cột sống cổ sớm nhất là động tác củi ( khi thăm
khám sẽ thấy tăng khoảng cách cằm ức ) , động tác xoay hạn chế muộn hơn . Khi cột sống cổ ưỡn quá
mức ra trước , khám sẽ thấy tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn cuối , bệnh nhân hạn chế vận
động cột sống cổ ở mọi tư thế ( cúi, ngửa, nghiêng quay ).
Biến dạng toàn bộ cột sống ở giai đoạn muộn : cột sống cổ quá ưỡn ra trước, cột sống ngực gù
cong ra sau , cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lý , phẳng. Biến dạng này khiến khoảng cách
chẩm - tường tăng : bệnh nhân không thể đứng dựa lưng sát vào tường.
3.1.4 . Triệu chứng ngoài khớp
Biểu hiện toàn thân : trong các đợt tiến triển , bệnh nhân thường sốt nhẹ , gầy sút, mệt mỏi . Có thể
có thiếu máu nhược sắc sau các đợt viêm khớp kéo dài .
Hội chứng bám tận ( hội chứng viêm các điểm bám gân): rất thường gặp đau gót do viêm điểm
bám tận của gân Achilles hoặc viêm cân gan chân . Viêm điểm bám tận của các gân khác cũng gặp,
song hiếm hơn.
Tổn thương mắt : trong bệnh viêm cột sống dính khớp , có khoảng 25 % ( 5-33% tùy nghiên cứu ).
Viêm mống mắt gặp ở 58 % số bệnh nhân có kháng nguyên HLA-B27 dù có mắc bệnh viêm cột sống
dính khớp hay không . Do đó , khi một bệnh nhân có viêm mống mắt , đặc biệt nếu người đó mang
kháng nguyên HLA- B27 , cần được khám cẩn thận để phát hiện bệnh viêm cột sống dính khớp.
Tổn thương tim : bao gồm các rối loạn dẫn truyền , tổn thương van tim , rối loạn co bóp cơ tim thì
tâm thu , suy tim do tổn thương hạn chế dung tích lồng ngực (giai đoạn cuối ), viêm màng ngoài tim ...
Có khoảng 24 % o trường hợp tổn thương van tim. Trong các tổn thương van tim , hở van động mạch
chủ thường gặp nhất : 75 % trường hợp so với 25 % tổn thương van hai lá ; tổn thương van động
mạch chủ đơn độc chiếm khoảng 50 % .
Tổn thương phổi : ngoài rối loạn thông khí hạn chế do tổn thương cột sống ngực gây giảm độ giãn
lồng ngực còn có thể có một số tổn thương khác
3.2 . Triệu chứng cận lâm sàng bệnh viêm cột sống dính khớp
3.2.1 . Các xét nghiệm
- Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm ở máu và dịch khớp .
- Khảo sát sự có mặt của HLÀ B27 trong huyết thanh : khoảng 90 % số bệnh nhân dương tính .
- Có thể có các bằng chứng nhiễm Chlamydia .
3.2.2 . Chẩn đoán hình ảnh
- Chẩn đoán hình ảnh khớp cùng chậu
+ X - quang quy ước khớp cùng chậu
 Khảo sát tổn thương khớp cùng chậu trên X - quang rất quan trọng vì đây là triệu chứng không thể
thiếu nhằm chẩn đoán xác định . Phân loại viêm khớp cùng chậu thường sử dụng trên lâm sàng với
bốn giai đoạn , như sau :
Giai đoạn 1 : Nghi ngờ viêm khớp cùng chậu , biểu hiện bằng hình ảnh khớp cùng chậu dường như
rộng ra ( rộng và mở khe khớp cùng chậu )
Giai đoạn 2 : bờ khớp không đều , có một số hình ảnh bào mòn ở cả hai diện khớp ( hình ảnh tera
thư " ) .
Giai đoạn 3 : đặc xương dưới sụn hai bên, dính khớp một phần .
Giai đoạn 4 : dính toàn bộ khớp cùng chậu
Viêm khớp cùng chậu hai bên và ít nhất giai đoạn 3 mới có giá trị chuẩn đoán.Hiện nay , nhiều nghiên
cứu cho thấy ở giai đoạn sớm của bệnh , khi các dấu hiệu tổn thương trên X - quang quy ước chưa rõ
ràng , chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu hoặc chụp cắt lớp vi tính khung chậu thẳng cho phép chẩn
đoán. Chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu cho thấy hình ảnh phù tủy xương dưới tại khớp cùng chậu
biểu hiện bởi hình ảnh giảm tín hiệu trên Ti.
- Chụp cắt lớp vi tính khớp cùng chậu : hình ảnh xơ xương dưới sụn , hình bào mòn xương ( hình
ảnh " tem thư " ) và hoặc dính chớp .
- X- quang cột sống :
Hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên : cột sống bình cây tre ; các hình ảnh đường ray tàu hỏa
cho xơ hóa dây chằng liên gai : xuất hiện ở giai đoạn muộn .
Hình ảnh cầu xương ở phía trước (thể Romanus ) : hiếm gặp hơn, phát hiện được trên phim chụp cột
sống nghiêng
-X - quang khớp tổn thương :
Khớp tổn thương thường là khớp háng, gối, cổ chân ... Các khớp này đều có thể có : hẹp khe khớp ,
song hiếm khi có hình bào mòn xương ( nếu có thường xuất hiện ở cả hai phía của khớp ). Tại khớp
háng, đôi khi thấy hình xơ hóa bao khớp biểu hiện bởi các dải xơ hình dẻ quạt .
- Mật độ xương
Có thể phát hiện tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp , kể
cả bệnh nhân trẻ tuổi . Nguyên nhân do tình trạng viêm, liên quan tới sự có mặt của TNF - α và IL - 6
trong quá trình viêm, do tình trạng giảm hoặc không vận động khớp và cột sống, do tình trạng sử dụng
glucocorticoid bừa bãi . Một số nghiên cứu nước ngoài mô tả các trường hợp xẹp lún đốt sống ở các
đối tượng này . Một nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ giảm mật độ xương và loãng xương của
bệnh nhân nam giới viêm cột sống dính khớp ( theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới ): tại cột
sống thắt lưng có 20,7 % bệnh nhân giảm mật độ xương và 2,6 % loãng xương . Tỷ lệ này tại cổ
xương đùi lần lượt là 30,2 % và 7,8 % ( có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với p
< 0,001 ) , song không gặp lún xẹp đốt sống .
3.3 . Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh
Đánh giá bệnh hoạt động theo chỉ số hoạt động ( BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index ) gồm 6 câu hỏi ( do bệnh nhân tự trả lời ) . Điểm số của chỉ số BASDÀI là tổng điểm
của 6 vấn đề được khảo sát . Chỉ số này từ 0-60 điểm . Bệnh được coi là hoạt động khi chỉ số
BASDAI ≥ 4
4. CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
4.1 . Chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp
Áp dụng tiêu chuẩn ACR - 1984 sửa đổi ( Tiêu chuẩn New York ) , dựa trên các triệu chứng lâm
sàng và triệu chứng X - quang khớp cùng chậu như sau :
Triệu chứng lâm sàng
+ Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên , cải thiện khi luyện tập , không giảm khi nghỉ .
+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở ba tư thế : cái , ngửa , nghiêng và quay .
+ Giảm độ giãn lồng ngực ( dưới hoặc bằng 2,5cm ) .
Triệu chứng X - quang khớp viêm khớp cùng chậu : yêu cầu giai đoạn 2-4 ở hai bên hoặc giai
đoạn 3-4 ở một bên .
Chẩn đoán xác định có ít nhất một triệu chứng lâm sàng và có triệu chứng X - quang viêm khớp
cùng chậu theo định nghĩa trên .
Tại Việt Nam do bệnh cảnh viêm khớp ngoại biên ( các khớp gốc chi ) là chính , nếu bệnh nhân là
nam giới , trẻ tuổi , viêm khớp háng , gối cả hai bên , cần lưu ý khai thác các triệu chứng cột sống ,
phải chụp phim X - quang để phát hiện tổn thương viêm khớp cùng chậu .
4.2 . Chẩn đoán phân biệt
- Với thế gốc chi : cần chẩn đoán phân biệt với lao khớp háng , gối , đặc biệt giai đoạn sớm của bệnh ,
khi tổn thương xuất hiện ở một khớp .
- Với thế cột sống : cần chuẩn đoán phân biệt với viêm đĩa đệm đốt sống (do lao hoặc vi khuẩn ) ,thoái
hóa cột sống ,loạn sản sụn Scheuermann.
5. ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
5.1. Nguyên tắc điều trị
Do đây là bệnh mạn tính nên cần điều trị lâu dài (thuốc chống viêm, giảm - Giãn cơ, điều trị sinh
học). Salazopyrin được chỉ định với thể khớp ngoại vi. Vật lí tri liệu, phục hồi chức năng, chế độ tập
luyện và bảo vệ tư thế các khớp cột sống, thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng.
5.2. Điều trị nội khoa
5.2.1. Thuốc chống viêm không steroid
Mọi thuốc chống viêm không steroid có thể chỉ định. Do bệnh nhân cần phải điều trị dài ngày, nên ưu
tiên chỉ định các thuốc ức chế chọn lọc COX 2 như etoricoxib (Arcoxia 60 hoặc 90 mg/ngày),
celecoxib (Celebrex 200-400 mg/ngày), meloxicam (Mobic 7,5-15 mg). Các thuốc trên cũng là thuốc
có thời gian bán huỷ kéo dài nên sẽ có hiệu quả giảm đau về ban đêm. Các thuốc chống viêm không
steroid không chọn lọc liều dùng ngày một lần là Piroxicam (Felden 20 mg/ngày, Berexin 20/ngày);
Diclofenac (Voltaren SR 75 mg/ngày). Lưu ý tôn trọng chỉ định và các chống chỉ định của thuốc.
5.2.2. Thuốc giảm đau
Theo bậc thang của WHO: bậc 1: paracetamol (acetaminophen) liều 2-3 gam/ngày; bậc 2: paracetamol
và codein (Efferalgan Codein); acetaminophen và tramadol (Ultracet), liều tùy theo mức độ đau.
5.2.3. Thuốc giãn cơ
Trong bệnh viêm cột sống dính khớp, có hiện tượng có các cơ vận tại cột sống nên thuốc giãn cơ có
tác dụng hỗ trợ giảm đau. Có thể dùng một trong các thuốc sau:
- Eperison (Myonal): 50 mg/viên, ngày uống 2-3 lần, mỗi lần 1 viên, uống sau
bữa ăn.
- Tolparison HCl (Mydocalm): 150 mg/viên, ngày uống 2-3 lần, mỗi lần 1 viên, uống sau bữa ăn.
5.2.4. Các thuốc điều trị cơ bản
- Sulfasalatin (salazopyrin): chỉ chỉ định khi có biểu hiện viêm khớp ngoại vi (tổn thương khớp ngoại
vi đơn thuần hoặc kết hợp với triệu chứng tại cột sống). Liều 2- 3 gam/24h trong 3- 6 tháng. Ngoài ra,
salatopyrin còn có thể phòng ngừa Các đợt viêm cấp của viêm màng bồ đào trước kết hợp với các
bệnh lý cột sống.
- Methotrexat liều nhỏ (7,5-15 mg/tuần); chỉ định đối với các trường khớp ngoại vi mà không dung
nạp với salazopyrin. (Cách dùng như đối với bệnh viêm khớp dạng thấp )
-Thuốc kháng TNF-a: Etanercept (Enbrel); Infliximab (Remicade)
Hiện Việt Nam mới có Etanercept (Enbrel), được chỉ định đối với cả thể tổn thương khớp ngoại vi và
cột sống. Hiệu quả của thuốc: cải thiện nhanh và tốt các triệu chứng ở các bệnh nhân viêm cột sống
dính khớp thể hoạt động .Ngoài hiệu quả giảm đau ,chống viêm ,thuốc kháng TNF- ∝ cải thiện mật độ
ở cột sống, xương đùi và mấu chuyển lớn sau 6 tháng điều trị. Liều: 50mg/tuần, tiêm dưới da. Lưu ý
tuân thủ quy trình sàng lọc bệnh nhân trước khi chỉ định với các trường hợp lao, nhiễm khuẩn...).
5.2.5. Các phương pháp điều trị nội khoa khác
- Glucocorticoid
+ Đường tại chỗ: tiêm glucocorticoid nội khớp hoặc tại các điểm bám tận của gân. Chỉ định với các vị
trí: khớp háng (nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm), khớp cùng châu, khớp liên mỏm sau, khớp
sườn- cột sống, ức-đòn, sườn- ức, khớp ngoại biên, điểm bám tận các gân cơ tại gót.
+ Đường toàn thân: chỉ một số trường hợp đặc biệt như khớp sưng đau nhiều, kháng với các điều trị
thông thường (thuốc chống viêm không Steroid, thuốc giảm đau, giãn cơ) mà không có điều kiện dùng
các thuốc sinh học (Etanercept – Enbrel hoặc infliximab - remicad). Sử dụng liều thấp, ngăn ngày
(khoảng 20 mg/ngày, trong vòng 1-2 tuần). Hiện nay các thế này có chỉ định dùng kháng TNF-α nên ít
khi phải dùng glucocorticoid đường toàn thân. Trường hợp viêm mống mắt có chỉ định glucocorticoid
đường toàn thân và tiêm hậu nhãn cầu (do bác sỹ chuyên khoa mắt chỉ định và thực hiện).
- Bisphosphonat: do các TNF- α (một cytokin trong phản ứng viêm) gây hủy xương nên các thuốc
chống hủy xương đã được chỉ định nhằm điều trị hoặc phòng chống loãng xương trong bệnh viêm cột
sống dính khớp. Một số nghiên cứu cho thấy các bisphosphonat, đặc biệt pamidronat, ngoài tác dụng
chống hủy xương, chống loãng xương ở các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp còn có tác dụng
chống viêm. Có thể truyền tĩnh mạch Zoledronic acid Aclasta 5 mg) mỗi năm một lần hoặc alendronat
(Fosamax 70mg); hoặc Fosamax Plus (alendronate 70mg và 70mcg cholecalciferol tương đương 2800
đơn vị vitamin D) uống mỗi tuần một lần lần như với trường hợp loãng xương ở người lớn tuổi.
5.3. Điều trị ngoại khoa
Chỉ được chỉ định khi các phương pháp bảo tồn khác không kết quả.
Khớp nhân tạo: hiện nay, chỉ định thay khớp nhân tạo rộng rãi hơn với mục đích đảm bảo chức năng
cho bệnh nhân nâng cao chất lượng cuộc sống.
Đối với khớp hang, việc thay khớp giả toàn phần mang lại kết quả tốt, song có nguy cơ tuột phần cố
định chỏm do hoạt động sinh lý mạnh ở người trẻ tuổi.
5.4. Các phương pháp không dùng thuốc
Cách thức sống của bệnh nhân viêm cột sống dính khớp rất quan trọng, do đó cần khuyến cáo bệnh
nhân thay đổi lối sống của mình để tránh các hậu quả của biến dạng khớp trên nguyên tắc tăng cường
vận động, tránh tư thế cố định nào đó kéo dài quá 1 giờ. Không nằm võng, cần nằm trên nền giường
cứng.
- Hoạt động thể lực trong giai đoạn tiến triển của bệnh: bệnh nhân cần nghỉ ngơi,ngưng các hoạt
động thể thao và/hoặc thể lực năng trong giai đoạn này song cần phải cố gắng duy trì các bài tập thể
dục hàng ngày nhất là việc thực hiện các động tác để cột sống càng được vận động càng tốt. Hoạt độ
nghỉ ngơi hợp lý tùy từng trường hợp cụ thể. Tránh nằm dài trên giường. Ngủ 7-8h ban đêm là đủ, và
nên có thời gian nghỉ ngơi ngắn vào ban ngày giúp cho bệnh nhân đỡ mệt. Hàng năm bệnh nhân phải
được đánh giá lại tổn thường khớp để phát hiện các tư thế xấu.
- Chế độ thể dục thể thao: một số môn được phép: bơi, bắn cung, các trò chơi có dùng vợt (cầu lông,
tennis), khiêu vũ. Trong khi các môn khác được khuyên nên tránh như: bóng chày, gôn, chạy. Bơi lội
kích thích vận động của lồng ngực, cột sống, vai và háng. Các cú đạp có nước đỡ đặc biệt tốt với vận
động khớp háng. Đây là môn thể thao tốt nhất đối với cho các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.
Trong trường hợp khớp vai bị hạn chế vận động, cần tư vấn cho bệnh nhân tránh các hoạt động cần
phải đưa tay mạnh ra phía sau. Các động tác còn lại khác của khớp vai có thể cho phép.
5.5. Quy trình quản lý bệnh nhân viêm cột sống dính khớp
- Tuyên truyền, giáo dục bệnh nhân.
Tương tự như các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (xem thêm bài này), song do đây là các đối tượng
trẻ, cần lưu ý vấn đề hướng nghiệp hoặc thích nghi với nghề nghiệp cho bệnh nhân.
- Quy trình quản lý mức độ hoạt động bệnh.
Tương tự như các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, bệnh nhân viêm cột sống dính khớp cần tái khám
hàng tháng. Chỉ định các xét nghiệm hàng tháng tùy theo thuốc điều trị. Nếu chỉ dùng thuốc chống
viêm không sterroid, chỉ cần xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, SGOT (AST),
SGPT (ALT), creatinin máu. Có thể siêu âm khớp tổn thương, đặc biệt khớp háng khi bệnh nhân đau
khớp này.
- Hàng tháng tùy theo tình trạng bệnh nhân, cần điều chỉnh liều thuốc chống viêm, thuốc giảm đau,
điều trị cơ bản, thuốc hỗ trợ điều trị (thuốc chống loãng xương, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày...).
-Với thế cột sống : cần chuẩn đoán phân biệt với viêm đĩa đệm đốt sống (do lao hoặc vi khuẩn ) ,thoái
hóa cột sống ,loạn sản sụn Scheuermann.