TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỚM

VIÊM KHỚP CỘT SỐNG

SPONDYLOARTHRITIS
VIÊM KHỚP- CỘT SỐNG
 PHÂN LOẠI MỚI

Tổn thương ưu thế về cột sống Tổn thương ưu thế khớp ngoại biên
VIÊM KHỚP- CỘT SỐNG THỂ TRỤC VIÊM KHỚP- CỘT SỐNG THỂ NGOẠI BIÊN
(Axial SpA) (Peripheral SpA)

HLA-B27 (+) 85-90% HLA-B27 (+) 20-25%

Viêm khớp phản ứng

Viêm khớp cột sống chưa tổn Viêm cột sống- dính khớp Viêm khớp vảy nến
thương Xquang (AS) Viêm khớp liên quam đến viêm ruột
(non-radiographic axial SpA)
Bệnh viêm khớp cột sống chưa định danh

Viêm khớp cột sống thể trục (Axial SpA): “khái niệm mở
rộng” của viêm cột sống dính khớp
 ĐỊNH NGHĨA

Viêm cột sống dính khớp

- Là bệnh viêm khớp mạn tính
- Chưa rõ nguyên nhân
- Nam giới, trẻ tuổi, có tính chất gia đình
- Tổn thương khớp gốc chi và cột sống
- Dính khớp, biến dạng và tàn phế

Giáo trình Nội bệnh lý – Đại học Y dược Huế

 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng

Rối loạn có tính chất viêm- tự miễn, do nhiều yếu tố:
- Di truyền: HLA-B27
- Môi trường: Tác nhân vi sinh vật khởi phát bệnh (Campylobacter, Chlamydia, Shigella, Salmonella,
Yersinia, Klebsiella), các stress cơ-sinh học..
- Đáp ứng miễn dịch

Kelly and Firestein’s textbook of Rheumatology, Part 10 Spondyloarthropathies, Chapter 74 Etiology and
pathogenesis of Spondyloarthritis
 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Tại cột sống

Ở ngoại vi
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỚM
 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỚM

⮚ DỊCH TỄ
⮚ VỊ TRÍ ĐAU
⮚ TÍNH CHẤT ĐAU
⮚ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
 DỊCH TỄ

- Gặp ở mọi nơi trên thế giới

- Tỉ lệ khác do liên quan HLA-B27
- VN: 15/1000 người > 16 tuổi
- Nam giới: 90-95%, 30 tuổi: 80%
- Tính chất gia đình: 3-10%
VỊ TRÍ ĐAU

Đau
khớp

Khớp Cột
ngoại vi sống

- Khớp nhỏ: khớp đốt

bàn ngón tay, chân - Cổ
- Khớp nhỡ: khớp cổ - Ngực
tay, cổ chân - Thắt lưng
- Khớp lớn: khớp vai,
khuỷu, gối, háng
TÍNH CHẤT ĐAU
Đau khớp

Khớp
Cột sống
ngoại vi

Không
Viêm
viêm

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ĐA DẠNG

1. Hội chứng viêm cùng chậu – cột sống

2. Viêm khớp ngoại vi
3. Viêm các điểm bám gân
4.Hội chứng ngoài khớp: Viêm mống mắt thể mi, tổn
thương da ( vảy nến, móng..), viêm ruột, tim
5. Cơ địa di truyền, HLA B27

Tổn thương ưu thế về cột sống Tổn thương ưu thế khớp ngoại biên
VIÊM KHỚP – CỘT SỐNG THỂ VIÊM KHỚP CỘT SỐNG THỂ
TRỤC (Axial SpA) NGOẠI BIÊN ( Peripheral SpA)
 BIỂU HIỆN TẠI CỘT SỐNG

Đau lưng có tính chất viêm, kéo dài >3 tháng:

Đau cột sống thắt lưng ± thắt lưng- cùng chậu là biểu hiện sớm,
thường gặp.
Tiến triển tăng dần từ đau khớp cùng chậu lan lên cstl rồi lan lên cs
ngực và vs cổ
Đặc điểm của đau lưng kiểu viêm:

TIÊU CHUẨN CALIN CHO ĐAU KIỂU VIÊM

● Tuổi khởi phát <40
● Cứng khớp buổi sáng >30 phút Khởi phát đau âm ỉ
● Đau kéo dài > 3 tháng
● Giảm đau lưng khi luyện tập, và đau tăng khi nghỉ ngơi
● Đau vào ban đêm (có cải thiện khi sắp thức dậy)
TIÊU CHUẨN ĐAU LƯNG KIỂU VIÊM THEO ASAS 2009
 BIỂU HIỆN TẠI CỘT SỐNG
THAY ĐỔI TƯ THẾ TRONG VCSDK
Theo thời gian, cột sống thắt lưng phẳng (mất đường cong sinh lý)
Gù, cong đoạn cột sống cổ
Bụng xệ ra trước
Co gấp khớp hang
Giảm chiều cao
Hạn chế vận động
 BIỂU HIỆN NGOÀI CỘT SỐNG

Fig. 2: Clinical features of axial spondyloarthritis in addition to axial disease.

Robinson, P.C., van der Linden, S., Khan, M.A. et al. Axial spondyloarthritis: concept, construct, classification and implications for
therapy. Nat Rev Rheumatol 17, 109–118 (2021). https://doi.org/10.1038/s41584-020-00552-4
BIỂU HIỆN NGOÀI CỘT SỐNG
BIỂU HIỆN NGOÀI CỘT SỐNG
BIỂU HIỆN NGOÀI CỘT SỐNG
 CẬN LÂM SÀNG

1. HLA - B27
2. X QUANG
3. MRI
XÉT NGHIỆM

- Chỉ số viêm tăng (WBC, NEU, VSS, CRP)

- HLA- B27 (+)

Gill T and Rosenbaum JT (2021) Putative Pathobionts in HLA-

B27-Associated Spondyloarthropathy. Front.
Immunol. 1 :586494. doi: 10.3389/fimmu.2020.586494
 HLA-B27 trong chẩn đoán sớm SpA

• HLA-B27 có ý nghĩa chẩn đoán sớm SpA khi được sử dụng kết
hợp với các thông số lâm sàng, xét nghiệm hoặc hình ảnh có liên
quan.
• HLA-B27 tạo điều kiện chẩn đoán SpA trục và đóng vai trò then
chốt trong các chiến lược giới thiệu chăm sóc ban đầu và thứ
cấp.
• HLA-B27 có thể được sử dụng kết hợp với các dấu ấn sinh học
khác để dự đoán đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh.

Chong Seng Edwin Lim, Raj Sengupta, Karl Gaffney “The clinical utility of human
leucocyte antigen B27 in axial spondyloarthritis”
 HLA-B27 trong chẩn đoán sớm SpA

HLA-B27 trong chiến lược tiếp cận chăm sóc ban đầu (Primary care referral strategies)

Magrey MN, Danve AS, Ermann J, Walsh JA. Recognizing Axial Spondyloarthritis: A Guide for Primary Care. Mayo Clin Proc. 2020 Nov;95(11):2499-2508.
doi: 10.1016/j.mayocp.2020.02.007. Epub 2020 Jul 29. PMID: 32736944.
 X QUANG

Các dấu hiệu tổn thương của viêm cột sống dính khớp trên X-quang
thường xuất hiện muộn (trung bình từ 7-10 năm kể từ khi khởi phát triệu
chứng “đau lưng kiểu viêm”)¹. Tuy nhiên, việc khảo sát tổn thương trên X-
quang vẫn rất quan trọng vì đây là triệu chứng không thể thiếu nhằm chẩn
đoán xác định.

¹ Martin Rudwaleit , Muhammad A Khan, Joachim Sieper, The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing
spondylitis: do we need new criteria?
X QUANG VIÊM KHỚP CÙNG CHẬU: 5 giai đoạn

Độ 0: khớp cùng chậu bình thường

X QUANG VIÊM KHỚP CÙNG CHẬU

Độ 1: nghi ngờ viêm khớp cùng

chậu, hình ảnh khớp cùng chậu
dường như rộng ra, mờ khe
khớp cùng chậu (biểu hiện của
viêm), chưa có hình ảnh nham
nhở và dính khớp
X QUANG VIÊM KHỚP CÙNG CHẬU

Độ 2: Có hiện tượng viêm bờ rìa

với hình ảnh bờ khớp không đều,
nham nhở, một số hình ảnh bào
mòn ở cả 2 diện khớp (Hình ảnh
tem thư)
X QUANG VIÊM KHỚP CÙNG CHẬU

Độ 3: Đặc xương dưới sụn hai bên,

dính khớp một phần
X QUANG VIÊM KHỚP CÙNG CHẬU

Độ 4: Dính toàn bộ khớp cùng chậu

Theo tiêu chí phân loại trên, một bệnh nhân được coi là dương tính với
bằng chứng viêm khớp cùng chậu trên X-Quang nếu có hình ảnh từ giai
đoạn trở lên 2 ở cả hai bên, hoặc từ giai đoạn 3 trở lên ở một bên.

The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis.
 X QUANG CỘT SỐNG DẤU HIỆU SỚM

Dấu hiệu “shiney corner”: đặc trưng

bởi sự xói mòn nhỏ và xơ cứng phản ứng
ở các góc của thân đốt sống tạo ra hình
ảnh sáng bóng ở góc thân đốt sống. Đây
còn được gọi là tổn thương Romanus
 X QUANG CỘT SỐNG DẤU HIỆU SỚM

Dấu hiệu “squaring” của thân đốt

sống: là sự mất đi độ lõm bình thường
của bờ trước và sau của thân đốt sống
do viêm và lắng đọng xương. Nhìn thấy
rõ nhất trên phim chụp X-quang
nghiêng. Thường xuất hiện sau dấu
“shiney corner”
 X QUANG CỘT SỐNG DẤU HIỆU MUỘN

Hình ảnh cột sống hình

cây tre: do xơ hóa các dây
chằng bên tạo ra các cầu
xương làm hợp nhất các
thân đốt sống lại.
 X QUANG CỘT SỐNG DẤU HIỆU MUỘN

Dấu hiệu dao găm: do sự vôi

hóa của dây chằng dọc trước,
dây chằng trên gai và dây chằng
xen kẽ.
X QUANG BỆNH NHÂN
SỬ DỤNG MRI ĐỂ CHẨN SỚM VIÊM KHỚP CỘT SỐNG
PHỔ BỆNH AXIAL SpA (VKCS THỂ TRỤC)

Tỷ lệ tiến triển từ nr- axSpA sang AS: ~10–40% qua 2–10 năm3

1. Protopopov M, Poddubnyy D, Expert Rev Clin Immunol. 2018;14:525–533.

2. Poddubnyy D, và cs. Ann Rheum Dis. 201 ;70:1369–1374.
3. Sieper J, van der Heijde D, Arthritis Rheum. 2013;65:543–51.
MRI TRONG CHẨN ĐOÁN SpA

Tiêu chuẩn nhóm ASAS/OMERACT về MRI dương tính2

• Cần có sự hiện diện của phù tủy xương/ viêm xương
• Có thể phát hiện những hư tổn cấu trúc như xơ cứng, ăn mòn và dính khớp

AS: viêm cột sống dính khớp;

nr-axSpA: viêm khớp cột sống thể trục không có hư tổn trên X-quang;
SI: cùng-chậu
STIR: chuỗi xung khôi phục đảo nghịch ngắn.

1.Braun J and Baraliakos X. In: Hochberg MC, và cs. eds. Rheumatology. 6th edition. 2014:960–69.
2.Rudwaleit M, và cs. Ann Rheum Dis. 2009;68:777–83.
3.Ostergaard M and Lambert RGW. Ther Adv Musculoskel Dis. 2012;4:301–1 .
4.Mandl P, và cs. Ann Rheum Dis. 2015;74:1327–39.
CỘNG HƯỞNG TỪ

[1] Mandl, P., Navarro-Compán, V., Terslev, L., Aegerter, P., van der Heijde, D., D'agostino, M. A., ... & Schueller- Weidekamm, C. (2015). EULAR
recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Annals of the rheumatic diseases,
annrheumdis-2014.
[3]National Ankylosing Spondylitis Society, Looking Ahead: best practice for the care of people with ankylosing spondylitis (AS) , 2010LondonNASS
[4]Kehl, A. S., Corr, M., & Weisman, M. H. (2016). Enthesitis: new insights into pathogenesis, diagnostic modalities, and treatment. Arthritis &
Rheumatology, 68(2), 312-322. rd, M. & Lambert, R. G. W. (2012). Imaging in ankylosing spondylitis. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease,
4(4), 301-31 .
MRI KHUNG CHẬU VÀ MRI CỘT SỐNG TRONG CHẨN ĐOÁN axSpA

[1]Sieper, J., Rudwaleit, M., Baraliakos, X., Brandt, J., Braun, J., Burgos-Vargas, R., ... & Van Der Heijde, D. (2009). The
Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Annals of the
rheumatic diseases, 68(Suppl 2), ii1-ii44.
[2]Canella, C., Schau, B., Ribeiro, E., Sbaffi, B., & Marchiori, E. (2013). MRI in seronegative spondyloarthritis: imaging features
and differential diagnosis in the spine and sacroiliac joints. American Journal of Roentgenology, 200(1), 149-157.
MRI KHUNG CHẬU – CÁC TỔN THƯƠNG CẦN LƯU Ý

[1] Canella, C., Schau, B., Ribeiro, E., Sbaffi, B., & Marchiori, E. (2013). MRI in seronegative spondyloarthritis: imaging
features and differential diagnosis in the spine and sacroiliac joints. American Journal of Roentgenology, 200(1), 149-157.
MRI KHUNG CHẬU – CÁC TỔN THƯƠNG CẦN LƯU Ý

Phù tủy xương (BMO) phản ánh viêm

khớp cùng chậu hoạt động. BMO thể hiện
↑ tín hiệu trên chuỗi xung STIR. Các vùng
tủy xưởng bị ảnh hưởng (mũi tên) nằm
dưới sụn và quanh khớp (A, C, D; chuỗi
xung STIR).

Trên chuỗi xung T1 (B), phù tủy xương

thể hiện như một vùng giảm tín hiệu.(D)
Phù tủy xương ở xương chậu trái (mũi tên
trắng; chuỗi xung STIR). Trên lát cắt này
chỉ nhìn thấy một tổn thương, do đó cần
thêm một lát cắt tiếp theo có tổn thương
để xác định viêm khớp cùng chậu hoạt
động [1].

Canella, C., Schau, B., Ribeiro, E., Sbaffi, B., & Marchiori, E. (2013). MRI in seronegative spondyloarthritis: imaging
features and differential diagnosis in the spine and sacroiliac joints. American Journal of Roentgenology, 200(1), 149-157.
MRI KHUNG CHẬU – CÁC TỔN THƯƠNG CẦN LƯU Ý

Viêm MHD là tổn thương viêm hoạt động:

vùng ↑ tín hiệu trên hình ảnh T1 tiêm
Gadolinium ở màng hoạt dịch của khớp cùng
chậu (SI) (mũi tên h.A); cường độ tín hiệu
tương tự như tín hiệu ở mạch máu).

h.B) Chuỗi xung STIR cường độ tín hiệu

trong khớp cùng chậu ít sáng hơn.

Canella, C., Schau, B., Ribeiro, E., Sbaffi, B., & Marchiori, E. (2013). MRI in seronegative spondyloarthritis: imaging
features and differential diagnosis in the spine and sacroiliac joints. American Journal of Roentgenology, 200(1), 149-157.
MRI VIÊM ĐIỂM BÁM GÂN

Viêm điểm bám gân (mũi tên trắng ở hình A và B) của dây chằng liên xương trên xung T1 có
tiêm Gadolinium: (A) mặt phẳng trán, (B) mặt cắt ngang. Viêm xương chậu trái (mũi tên đen ở
hình A và B). (C) Viêm bao khớp (mũi tên): ↑ tín hiệu của bao khớp cùng chậu (SI) [1].

[1] Canella, C., Schau, B., Ribeiro, E., Sbaffi, B., & Marchiori, E. (2013). MRI in seronegative spondyloarthritis: imaging
features and differential diagnosis in the spine and sacroiliac joints. American Journal of Roentgenology, 200(1), 149-157.
MRI TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG TRONG axSpA

Các thay đổi viêm sớm nhất:

- Viêm dây chằng và điểm bám tận
- Phân biệt 4 hình thái tổn thương:

1. Viêm đốt sống -Spondylitis (Romanus

spondylitis)
2. Viêm đốt sống đĩa đệm
Spondylodiskitis (Andersson aseptic
spondylodiskitis)
1. Viêm khớp liên mấu (Arthritis of the
zygapophyseal joints)
2. Viêm dây chằng (True ligamentous
inflammatory involvement)

Mandl P et al. Ann Rheum Dis. 2015;74(7):1327-1339. 2. Weber

U et al. Ann Rheum Dis. 2015;74:985-992.
 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn New York - 1984

1. Tiêu chuẩn lâm sàng

- Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi tập luyện, không giảm khi nghỉ
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng
- Giảm mức độ giãn lồng ngực
2. Tiêu chuẩn Xquang khớp cùng chậu
- Viêm khớp cùng chậu 2 bên từ độ 2 trở lên
- Viêm khớp cùng chậu 1 bên mức độ 3 hoặc 4
➢ Chẩn đoán: Có 1 tiêu chuẩn Xquang + ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ASAS 2009
CHẨN ĐOÁN SpA: TIÊU CHUẨN ASAS (2009)
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN axSpA
THANK
YOU!