VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lí viêm khớp có tính chất tự miễn, đặc
trưng bởi tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch ở nhiều khớp và những tổn thương
ngoài khớp. Nếu không được điều trị sớm và đầy đủ bệnh có thể tiến triển đến phá hủy,
biến dạng khớp và tàn phế nặng nề.
Viêm khớp dạng thấp là một trong những bệnh lí viêm khớp mạn tính thường gặp
nhất. Tỉ lệ lưu hành khoảng 0,5-1% dân số người lớn. Bệnh có thể khởi phát ở bất kỳ lứa
tuổi nào, song hay gặp nhất là ở độ tuổi trung niên (3-60 tuổi). Bệnh thường gặp hơn ở nữ
so với nam giới, với tỉ lệ nữ/nam vào khoảng 2-3/1.
Những rối loạn trong đáp ứng viêm trong bệnh viêm khớp dạng thấp không chỉ gây
tổn thương tại khớp mà còn có thể gây ra những thay đổi có tính toàn thể và biến chứng
dài hạn ở nhiều cơ quan khác, chẳng hạn như các đáp ứng viêm toàn thân, các rối loạn
chuyển hóa, tình trạng mất xương và loãng xương, xơ vữa mạch máu và bệnh mạch vành,
các thay đổi tâm sinh lý.
Mã bệnh (ICD-10):
+ M.05 Viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính.
+ M.06 Viêm khớp dạng thấp huyết thanh âm tính.
II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH
Bệnh chưa rõ nguyên nhân, có liên quan đến yếu tố di truyền, cơ địa (nữ giới, trung
niên, yếu tố HLA), môi trường (hút thuốc lá, nhiễm trùng, viêm nha chu,…) và rối loạn
đáp ứng miễn dịch.
Cơ chế sinh bệnh học có vai trò của lympho B (miễn dịch dịch thể), lympho T (miễn dịch
qua trung gian tế bào), đại thực bào… với sự tham gia của các kháng thể (anti CCP, yếu tố
thấp RF…) và các cytokin và các chất trung gian viêm (TNFα, IL-1, IL-6,…).
III. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
- Kiểu khởi phát: đa phần khởi phát từ từ, tăng dần
- Vị trí khớp tổn thương: khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn
ngón chân, hai bên. Khớp vai, háng hai bên thường xuất hiện muộn.
- Tính chất: khớp đau, có thể kèm sưng nóng, thường không tấy đỏ.
- Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thường kéo dài trên 1 giờ trong đợt tiến triển.
- Bệnh diễn biến mạn tính xen kẽ các đợt cấp tính. Trong đợt tiến triển thường sưng
đau nhiều khớp, sốt, có thể có các biểu hiện ở ngoài khớp.
1.2. Khám lâm sàng
- Viêm khớp thường có tính chất đối xứng. Khớp tổn thương sưng đau, có thể nóng.
Khớp gối thường tràn dịch.
- Giai đoạn muộn thường có các biến dạng: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà,
ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyến, ngón gần hình thoi, các khớp
bàn ngón biến dạng, gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú,…
 - Teo cơ do giảm vận động, viêm gân, co kéo hoặc lỏng lẻo dây chằng, kén khoeo
chân (kén Baker).
- Biểu hiện ngoài khớp (hiếm gặp): hạt dưới da, viêm mạch, nốt thấp ở phổi, tràn dịch
màng phổi, màng tim, hội chứng Felty, hội chứng Sjogren, tổn thương mắt,…
1.3. Các thăm dò cận lâm sàng
Các xét nghiệm thường quy, đặc hiệu: công thức máu, chức năng gan, thận, điện
giải đồ, mỡ máu, tổng phân tích nước tiểu.
+ Thường có thiếu máu, chủ yếu do viêm
+ Tốc độ máu lắng (VS), CRP thường tăng
+ Các tự kháng thể: 70-80% bệnh nhân có yếu tố thấp (RF) và/hoặc anti-CCP dương
tính
+ X-quang: phổi, khớp (thường chụp bàn tay hai bên thẳng và các vị trí khác nếu cần)
Các thăm dò khác: có thể được chỉ định để chẩn đoán phân biệt hoặc đánh giá tổn
thương, bệnh lí phối hợp, hoặc sàng lọc để điều trị:
+ Kháng thể kháng nhân (ANA), các tự kháng thể khác, acid uric máu
+ Siêu âm khớp và các cơ quan khác, CT scan, MRI, điện tâm đồ
+ Chọc và xét nghiệm dịch khớp (tế bào, vi sinh, lao, tinh thể uảte) nếu cần
+ Tầm soát lao tiềm ẩn: Mantoux, IGRA
+ Tầm soát viêm gan
+ Các xét nghiệm khác.
2. Chẩn đoán xác định
2.1. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kì (ACR) 1987
Tiêu chuẩn Mô tả
Cứng tại khớp và quanh khớp buổi sáng
Cứng khớp buổi sáng kéo dài ít nhất 1 giờ trước khi có sự cải
thiện tối đa
≥ 3/14 vùng khớp đồng thời có sưng nề
phần mềm hoặc tràn dịch khớp đánh giá
Viêm khớp tại ít nhất 3 vùng khớp bởi thầy thuốc: khớp ngón gần, khớp bàn
ngón tay, cổ tay, khuỷu tay, gối, cổ chân
và khớp bàn ngón chân (hai bên)
≥ 1/3 vùng khớp bị sưng đau trong số các
Viêm các khớp bàn tay khớp cổ tay, khớp bàn ngón hoặc khớp
ngón tay gần
Tổn thương đồng thời cùng một vùng
khớp ở hai bên (với các khớp ngón gần,
Viêm khớp đối xứng
bàn ngón không nhất thiết phải đối xứng
tuyệt đối)
Các nốt dưới da trên nền các vùng lồi
Nốt dạng thấp xương hoặc mặt duỗi của khớp hoặc vùng
cạnh khớp, quan sát bởi thầy thuốc
 Bất thường nồng độ RF (bất kỳ phương
Yếu tố dạng thấp huyết thanh pháp xét nghiệm nào có giá trị (+) ở dưới
5% ở người bình thường)
X-quang cổ bàn tay thẳng: các dấu bào
Tổn thương X-quang mòn xương hoặc mất chất khoáng đầu
xương cạnh khớp.
Chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp nếu có ≥ 4/7 tiêu chuẩn. Tiêu chuẩn từ
1-4 phải biểu hiện ít nhất 6 tuần.
2.2. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kì và Liên đoàn chống Thấp khớp châu
Âu 2010 (ACR/EULAR 2010)
Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, trước khi có
tổn thương khớp trên X-quang.
Đối tượng là các bệnh nhân
1) Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng.
2) Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lí khác.
Tổn thương khớp (0-5 điểm)
 1 khớp lớn (khớp vai, khuỷu tay, háng, gối, cổ chân) 0
 2-10 khớp lớn 1
 1-3 khớp nhỏ (khớp cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần, bàn ngón chân) 2
 4-10 khớp nhỏ (không tính khớp lớn) 3
 > 10 khớp (ít nhất 1 khớp nhỏ) 5
Huyết thanh lọc (0-3 điểm)
 RF và anti-CCP âm tính 0
 RF hoặc anti-CPP dương tính thấp (≤ 3 lần giới hạn trên của bình thường) 2
 RF hoặc anti-CPP dương tính cao (> 3 lần giới hạn trên của bình thường) 3
Đáp ứng viêm cấp (0-1 điểm)
 CRP và VS (ESR) bình thường 0
 CRP hoặc VS (ESR) bất thường 1
Thời gian có triệu chứng (0-1 điểm)
 < 6 tuần 0
 ≥ 6 tuần 1
Chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp nếu ≥ 6 điểm
Nếu số điểm < 6: Bệnh nhân có thể đáp ứng đủ tiêu chuẩn nếu các triệu chứng dần
dần xuất hiện thêm (tích lũy). Có thể hồi cứu nếu số liệu được ghi chép lại đầy đủ.
3. Chẩn đoán phân biệt: Lupus ban đỏ hệ thống, thoái hóa khớp, gout mạn tính, viêm cột
sống dính khớp, viêm khớp vảy nến, viêm khớp do virus, viêm khớp nhiễm trùng.
4. Đánh giá hoạt tính bệnh
- Mục đích: để tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị, căn cứ để chỉ định hoặc thay đổi
phác đồ điều trị (trong đó có điều trị thuốc sinh học).
 - Các thang điểm: DAS-28 (dựa vào VS hoặc CRP), SDAI, hoặc CDAI, trên cơ sở
đếm số khớp sưng, số khớp đau, dấu ấn viêm (VS hoặc CRP), đánh giá chung của bệnh
nhân hoặc thầy thuốc về tình trạng bệnh trên thang VAS.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
- Điều trị sớm, toàn diện và tích cực
- Mục tiêu điều trị cần đạt được lui bệnh hoặc tối thiểu là hoạt tính bệnh thấp.
- Kiểm soát bệnh một cách chặt chẽ theo mục tiêu dựa vào việc theo dõi sát hoạt tính
bệnh và mức độ đáp ứng điều trị để điều chỉnh phác đồ khi cần thiết.
- Corticoid nên được coi là điều trị “bắc cầu” trong thời gian chờ đợi các thuốc
DMARD phát huy tác dụng, cần giảm dần liều và ngưng hẳn corticoid khi có thể.
- Chỉ định sớm các thuốc DMARD cổ điển, đặc biệt là methotrexate (đơn thuần hoặc
phối hợp) ngay sau khi có chẩn đoán xác định.
- Xem xét sử dụng sớm thuốc sinh học cho những bệnh nhân tiến triển từ trung bình
đến nặng, đặc biệt khi có những yếu tố tiên lượng xấu như: có hiệu giá kháng thể (RF, anti-
CCP) cao, hoạt tính bệnh cao, có biểu hiện ngoài khớp, có tổn thương phá hủy khớp sớm
trên chẩn đoán hình ảnh.
2. Điều trị cụ thể
2.1. Thuốc kháng viêm: chủ yếu để kiểm soát triệu chứng. Sử dụng corticoid hoặc thuốc
kháng viêm không steroid kèm hoặc không kèm thuốc giảm đau (paracetamol,
codein/tramadol).
- Corticosteroid (prednisolone, prednisone, methylprednisolone)
+ Trong đợt tiến triển: liều lượng corticoid từ vừa đến cao hoặc rất cao, tùy tình trạng
bệnh
 Liều lượng trung bình: 20-40mg/ngày (uống hoặc tĩnh mạch)
 Thể tiến triển cấp, nặng, đe dọa tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp
nặng): Sử dụng liều cao (80-120mg/ngày) trong 5-7 ngày hoặc liều xung 500-
1.000mg methyl prednisolone truyền TM trong 3 ngày liên tục. Sau đó chuyển về
liều thông thường.
+ Khi đáp ứng giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất có thể (4-8mg methyl prednisolone
hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng khi có thể.
+ Có thể dùng đường tại chỗ (tiêm nội khớp).
- Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)
+ Lựa chọn một trong số các NSAID, tùy thuộc cơ địa và nguy cơ tác dụng phụ:
 Celecoxib: 200-400mg mỗi ngày, duy trì 200mg/ngày
 Meloxicam: 15mg/ngày
 Etoricoxib: 60-90mg/ngày, duy trì 60mg/ngày
 Diclofenac: 100-150mg/ngày
 Piroxicam: 20mg/ngày
 Hoặc một số thuốc kháng viêm không steroid thích hợp khác: Naproxen, etodolac,
ketorolac.
* Lưu ý: không phối hợp các thuốc NSAID với nhau hoặc phối hợp NSAID với liều vừa
đến cao của corticoid. Cần lưu ý chống chỉ định và các tác dụng phụ, đặc biệt trên thận,
tim mạch, tiêu hóa. Sử dụng các thuốc ức chế bơm proton nếu có nguy cơ tiêu hóa.
2.2. Các thuốc chống thấp làm thay đổi bệnh cổ điển (Disease Modifying Anti-Rheumatic
Drugs, DMARDs):
Là nhóm thuốc điều trị cơ bản để làm chậm hoặc làm ngưng tiến triển của bệnh, cần
sử dụng lâu dài và theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong suốt thời gian
điều trị. Methotrexate được lựa chọn đầu tiên, dùng đơn độc hoặc phối hợp với các
DMARDs khác.
- Methotrexate (MTX): bắt đầu bằng liều thấp 7,5-10mg, dùng một lần mỗi tuần.
Tùy đáp ứng hoặc khả năng dung nạp, tăng liều dần. Liều tối đa 25mg/tuần. Lưu ý theo dõi
tác dụng phụ của MTX, đặc biệt là men gan và hiếm hơn là bệnh lý phổi kẽ.
- Sulfasalazine (SSZ): liều khởi đầu 500mg/ngày, tăng mỗi 500mg mỗi tuần, duy trì
ở liều 1.000mg x 2 lần mỗi ngày
- Leflunomide: liều 10-20mg, uống hàng ngày (chủ yếu chỉ định khi không dùng
được các DMARDs cổ điển khác), chỉ định và chống chỉ định tương tự MTX.
- Hydroxychloroquin (HCQ): liều 200-400mg mỗi ngày (không quá 5mg/kg), liều
duy trì lâu dài thường dùng là 200mg mỗi ngày.
2.3. Các thuốc DMARDs sinh học
- Chỉ định cho các thể từ vừa đến nặng, kém đáp ứng với các DMARDs cổ điển
(không đáp ứng sau 3-6 tháng) hoặc bệnh nhân chưa được dùng DMARD cổ điển nhưng
tiến triển nặng, có yếu tố tiên lượng xấu.
- Trước khi chỉ định các thuốc sinh học, cần làm các xét nghiệm để sàng lọc cao, viêm
gan, nhiễm trùng, các xét nghiệm chức năng gan thận, mỡ máu và đánh giá mức độ hoạt
động bệnh (VS, CRP, DAS-28,…).
- Căn cứ trên tình trạng bệnh, cơ địa, có sử dụng kèm DMARD cổ điển hay không,
hiệu quả và tính dung nạp, mức độ thuận tiện về khoảng liều, có thể lựa chọn thuốc kháng
IL-6, thuốc kháng TNF, hoặc một số thuốc sinh học thích hợp khác.
Thuốc kháng IL-6: Tocilizumab (Actemra)
+ Chỉ định:
 Phối hợp với MTX cho những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mức độ vừa hoặc
nặng, không hoặc kém đáp ứng các thuốc DMARD (MTX) hoặc với các thuốc
kháng TNF-α.
 Hoặc viêm khớp dạng thấp tiến triển vừa đến nặng chưa được điều trị với DMARDs
cổ điển: có thể dùng phối hợp với DMARD (MTX) hoặc đơn trị liệu.
+ Liều lượng và đường dùng:
 Truyền tĩnh mạch: liều 4-8mg/kg, mỗi tháng 1 lần, hoặc
 Tiêm dưới da: 165mg, mỗi 1-2 tuần một lần.
Các thuốc kháng TNF-α
- Etanercept (Enbrel): được chỉ định dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với MTX. Liều
dùng: 25mg, tiêm dưới da, 2 lần mỗi tuần hoặc 50mg một lần mỗi tuần.
 - Infliximab (Remicade): thuốc thường được sử dụng phối hợp với MTX. Liều dùng:
3-5mg/kg, truyền tĩnh mạch (trong vòng trên 2 giờ) vào tuần 2 và 6, sau đó mỗi 8 tuần.
- Adalimumab (Humira): được chỉ định dùng phối hợp với MTX hoặc đơn trị liệu
khi bệnh nhân không dung nạp với MTX hoặc các DMARDs khác. Liều dùng: 40mg, tiêm
dưới da, 2 tuần một lần. Có thể tăng liều tới 40mg mỗi tuần.
- Golimumab (Simponi): thường được dùng phối hợp với MTX. Liều dùng: 50mg,
tiêm dưới da, mỗi tháng một lần.
- Certolizumab pegol (Cimzia) (hiện chưa có ở Việt Nam): thường được dùng phối
hợp với MTX. Liều lượng: liều tấn công 400mg vào tuần 2 và 4, sau đó duy trì ở liều 200
mg mỗi 2 tuần, tiêm dưới da.
Thuốc kháng tế bào lympho B: Rituximab (Mab Thera)
- Liều dùng: 500-1000mg, truyền tĩnh mạch, 2 liều cách nhau 2 tuần. Tùy tình trạng
bệnh nhân và đáp ứng lâm sàng, liệu trình trên có thể được nhắc lại sau 6 tháng đến 1 năm.
- Để hạn chế phản ứng phụ do truyền thuốc có thể dùng corticosteroid tĩnh mạch
(methyl prednisolon, 100mg) kèm thuốc kháng histamin ít nhất 30 phút trước khi truyền
rituximab.
Thuốc ức chế tế bào lympho T: Abatacept (Orencia) (hiện chưa có ở Việt Nam)
- Thường phối hợp với DMARDs (MTX)
- Truyền đường tĩnh mạch 500-1000mg, hai tuần một lần trong tháng đầu, sau đó mỗi
tháng một lần.
2.4. Thuốc DMARD tổng hợp mới (phân tử nhỏ)
Tocfaccitinib (Xelijanz): thuốc ức chế Janus kinase. Dùng phối hợp với MTX hoặc
đơn trị liệu. Liều dùng: uống 1 viên 5mg, 2 lần mỗi ngày.
3. Các biện pháp điều trị khác
Các biện pháp hỗ trợ
+ Ngưng, tránh hút thuốc lá. Phát hiện và điều trị sớm các bệnh lí nhiễm trùng, vệ sinh
răng miệng, điều trị bệnh lí viêm nha chu nếu có.
+ Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co cứng, dính khớp, teo cơ.
+ Phục hồi chức năng, vật lí trị liệu.
Phòng ngừa và điều trị các bệnh kèm theo
+ Bổ sung calci, vitamin D hàng ngày, đặc biệt khi sử dụng corticoid kéo dài để phòng
ngừa loãng xương. Xem xét sử dụng sớm bisphosphonates khi dùng corticoid kéo
dài và mật độ xương thấp (T-score < -1,5).
+ Phòng ngừa viêm, loét dạ dày và tá tràng (sử dụng PPI)
+ Thiếu máu: acid folic, sắt, vitamn B12,…
Ngoại khoa: chỉnh trục hoặc thay khớp, chủ yếu để điều trị các biến chứng, di chứng.
V. THEO DÕI, TIÊN LƯỢNG
- Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.
- Theo dõi lâm sàng, hoạt tính bệnh, xét nghiệm định kì: công thức máu, tốc độ máu
lắng, CRP, chức năng gan thận,… (mỗi 2-4 tuần trong những tháng đầu, sau đó mỗi 2-3
tháng hoặc lâu hơn tùy tình trạng bệnh) và X-quang phổi khi cần.
 - Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm nhiều khớp, hoạt tính của bệnh cao (thông
qua các chỉ số: DAS 28, CDAI, HAQ, VS, CRP) yếu tố dạng thấp RF và/hoặc Anti-CCP
(+) hiệu giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+). Với những trường hợp này
cần điều trị tích cực ngay từ đầu và xem xét dùng các DMASRDs sinh học sớm.
Lưu đồ hướng tiếp cận điều trị viêm khớp dạng thấp
Chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp

Corticoid (liều thấp -vừa, giảm liều dần và ngưng < 6 tháng nếu có thể) hoặc NSAID, ± thuốc giảm đau

KHÔNG Có chống chỉ định với MTX không? CÓ

Không dung
Hoạt tính - MTX, hoặc
nạp MTX Có hoạt tính
bệnh cao, - MTX + SSZ, MTX + HCQ, hoặc - SSZ, hoặc
- MTX + SSZ + HCQ - SSZ + HCQ bệnh cao,
(hoặc hoạt hoặc hoạt tính
tính bệnh 3-6 tháng 3-6 tháng bệnh trung
trung bình)h bình nhưng
+ Yếu tố Không cải thiện sau 3 tháng, hoặc cải thiện, song không đạt Không dung
có yếu tố tiên
tiên lượng mục tiêu điều trị* sau 6 tháng với liều tối ưu (MTX 10- nạp với các
lượng xấu
xấu 20mg/tuần; SSZ 2g/ngày) DMARD

DMARDs + 1 thuốc sinh học (thuốc thứ nhất)

Đơn trị liệu với thuốc sinh học
- Kháng IL-6: Tocilizumab, hoặc
- Tocilizumab, hoặc
- Kháng TNF- α: Etanercept, Infliximab,
- TNF- α: Adalimumab, Etanercept
Adalimumab, Golimumb

*Mục tiêu: lui bệnh,

Không đáp ứng 3-6 tháng hoặc hoạt tính thấp

DMARDs: Disease
Đổi sang 1 thuốc sinh học thứ hai: Modifying Anti-Rheumatic
Đổi sang 1 Không đáp ứng - Kháng IL-6: Tocilizumab Drugs (các thuốc chống
sau 3-6 tháng - Kháng TNF- α: Etanercept, thấp khớp thay đổi bệnh)
thuốc sinh học MTX: Methotrexate
Infliximab, Adalimumab,
thứ ba Golimumb SSZ: Sulfasalazine
- Kháng tế bào B: Rituximab HCQ: Hydroxychloroquine
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phác đồ điều trị nội khoa Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018.