III/ TIỀN SỬ

1. Bản thân
- Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan
IV/ CẬN LÂM SÀNG
1. Chụp Xquang xương cẳng tay thẳng nghiêng
- Hình ảnh gãy 1/3 dưới xương trụ phải
2. Công thức máu

Tên xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Trị số bình thường Đơn vị
WBC 10.73 ↑ 4.00 – 10.00 G/L
Bạch cầu Lympho 26.3 20.0 – 40.0 %
Bạch cầu Mono 8.7 1.0 – 10.0 %
Bạch cầu ưa axit 1.5 0.5 – 10.0 %
Bạch cầu ưa bazo 0.1 ↓ 0.1 – 1.5 %
RBC 4.29 4.0 – 5.40 T/L
HGB 120 110 – 154 g/L
HCT 0.365 ↓ 0.370 – 0.470 L/L
MCV 84.9 ↓ 85.0 – 95.0 fL
MCH 28.0 ↓ 28.0 – 32.0 pg
PLT 270 150 – 400 G/L
Định nhóm máu hệ ABO A
Định nhóm máu hệ Rh(D) DƯƠNG
Fibrinogen 1.65 ↓ 2.00 – 4.00 g/L

3. Xét nghiệm hoá sinh

Tên xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Trị số bình thường Đơn vị
Xét nghiệm điện giải đồ
Na+ 143 135 – 145 mmol/l
K+ 3.5 3.5 – 5.1 mmol/l
Cl- 103 98 - 106 mmol/l
Xét nghiệm sinh hoá
Glucose 4.3 3.6 – 6.4 mmol/l
Urea 3.1 2.5 – 7.5 mmol/l
Creatinin 82 < 115 µmol/l
SGOT (AST) 24 < 37 U/L
SGPT (ALT) 9 < 41 U/L

V/ THĂM KHÁM ( tại khoa Ngoại chấn thương – thần kinh lúc 8 giờ 00 ngày 11/10/2023 )
1. Toàn thân
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm mạc mắt hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Sinh hiệu

 Mạch: 70 lần/phút  Huyết áp: 110/70 mmHg

 Nhiệt độ: 37oC  Nhịp thở: 18 lần/phút
2. Cơ quan
 Thần kinh – Cơ – Xương khớp
- Đau nhiều 1/3 dưới cẳng tay phải
- Vết mổ ở 1/3 dưới cẳng tay (…cm) khô, sạch, không sưng nề, không nóng đỏ
- Các đầu ngón tay phải tê ít, còn cảm giác, cử động bình thường
- Hạn chế vận động cổ tay phải, các khớp khác vận động trong giới hạn bình thường
- Mạch quay bắt rõ ở hai tay
- Không có dấu thần kinh khu trú
 Tuần hoàn
- Nhịp tim đều
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V, đường trung đòn trái
- T1 T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bệnh lí
 Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Phổi thông khí rõ, không nghe rales, gõ trong 2 phổi
 Tiêu hoá
- Bụng mềm, ấn không đau, không có phản ứng thành bụng
- Gan lách không sờ chạm
- Macburney (-), Murphy (-)
 Thận – Tiết niệu
- Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Không đau vùng hông lưng
- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-)
 Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường
VI/ TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẤN ĐOÁN
1. Tóm tắt

Bệnh nhân nam 17 tuổi vào viện vì đau cẳng tay phải sau khi tai nạn giao thông, cẳng
tay phải bị va đập vào tay lái xe máy. Sau khi nhập viện, bệnh nhân được xử trí bằng
Efferangal (Paracetamol 500mg) x 01 viên (uống) và chụp Xquang xương cẳng tay
thẳng nghiêng tại Khoa Cấp cứu và chuyển vào Khoa Chấn thương – thần kinh. Tại
đây, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật với chẩn đoán trước phẫu thuật ( lúc 11 giờ
00 ngày 05/10/2023 ) là gãy kín 1/3 dưới xương trụ phải, phương pháp phẫu thuật là
kết hợp xương bằng nẹp vis. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 6, qua hỏi bệnh, khai thác
bệnh sử, thăm khám lâm sàng, em rút ra một số hội chứng và dấu chứng có giá trị sau:

 Gãy kín 1/3 dưới xương trụ:

- Đau nhiều ở 1/3 dưới cẳng tay phải
- Khi va chạm nghe tiếng lạo xạo
- Hạn chế vận động cổ tay phải
- Không chảy máu, không có vết thương hở
- Sưng ở 1/3 dưới xương trụ nhưng không bầm tím
 Dấu chứng sau mổ ( hậu phẫu ngày thứ 6 )
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng, sinh hiệu ổn
- Vết mổ ở 1/3 dưới cẳng tay phải khô, sạch, không sưng nề, không nóng đỏ
- Các ngón tay phải còn tê
- Cử động cổ tay phải còn hạn chế, cử động cổ tay trái bình thường
- Mạch quay 2 tay bắt rõ
 Chẩn đoán sơ bộ
- Bệnh chính: Gãy kín 1/3 dưới xương trụ tay phải
- Bệnh kèm: chưa ghi nhận bệnh lý
 - Biến chứng: chưa ghi nhận biến chứng
2. Biện luận
 Bệnh chính
Bệnh nhân nam 17 tuổi, vào viện vì đau cẳng tay phải sau tai nạn giao thông với các triệu
chứng
 Cơ năng
- Đau nhói ở 1/3 dưới cẳng tay phải
- Khi va chạm nghe tiếng lạo xạo ở vùng cẳng tay phải
- Hạn chế vận động cổ tay phải
- Các ngón tay phải còn tê
 Thực thể
- Lúc va chạm: sưng ở 1/3 dưới cẳng tay nhưng không bầm tím, không chảy máu,
không có biến dạng chi khi nhìn, không có thông với môi trường bên ngoài qua vết
thương ở tổ chức phần mềm
- Sau khi phẫu thuật: vết mổ ở 1/3 dưới cẳng tay phải khô, sạch, không sưng nề, không
nóng đỏ
- Tại thời điểm thăm khám: có vết mổ ở 1/3 dưới cẳng tay được băng kín
 Cận lâm sàng
- Xquang thẳng nghiêng cẳng tay phải: Hình ảnh gãy 1/3 dưới xương trụ phải
 Kiểu gãy: gãy chéo ( đường gãy xương nằm chếch, tạo với trục xương một góc nhọn )
 Vị trí: 1/3 dưới xương trụ phải
 Không di lệch chi
 Không có tổn thương mô mềm xung quanh
 Không có mảnh xương vỡ
- Công thức máu
 WBC 10.73 ↑
 Bạch cầu ưa bazo 0.1 ↓
 HCT 0.365 ↓
 MCV 84.9 ↓
 MCH 28.0 ↓
 Fibrinogen 1.65 ↓
- Đánh giá nguy cơ ngã lúc nhận bệnh: 25 ( nguy cơ trung bình )
Kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng, em nghĩ chẩn đoán gãy kín 1/3 dưới xương trụ tay phải đã rõ.
 Về phân độ gãy kín theo OESTERN và TSCHERNE 1982: Bệnh nhân gãy xương không có
tổn thương mô mềm hoặc tổn thương nhẹ không đáng kể, không di lệch nên em nghĩ đây là
gãy xương kín độ 0
Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 6 ghi nhận vết mổ khô, sạch, không sưng nề, không nóng đỏ, không có
biến chứng nhiễm trùng, ít chảy máu và chảy dịch sau mổ mạch quay tay phải bắt rõ nhưng còn hạn
chế vận động vùng cổ tay phải, các ngón tay phải còn tê.
 Biến chứng
Bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 6 có thể sẽ có một số biến chứng sau:
- Shock chấn thương: bệnh nhân khai sau khi va đập thì bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không bị
choáng, sinh hiệu ổn, huyết áp không bị giảm mạch nên em chưa ghi nhận biến chứng shock
chấn thương ở bệnh nhân
- Chảy máu vết mổ: tại thời điểm thăm khám, em thấy bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, miệng
vết thương kín, không chảy máu nên em chưa ghi nhận biến chứng chảy máu vết mổ tại bệnh
nhân này
- Nhiễm trùng vết mổ: tại thời điểm thăm khám, bệnh nhân không sốt, sinh hiệu ổn, da niêm
mạc hồng, vết mổ khô, không chảy dịch hay mủ, không sưng, không phù nề, không nóng đỏ,
 còn đau ít tại vết mổ và hạn chế vận động cổ tay nên em chưa ghi nhận biến chứng nhiễm
trùng vết mổ
- Chèn ép khoang: dựa vào thăm khám lâm sàng: không đau tăng, không có dị cảm, không yếu
liệt chi, không bị xanh tím vùng tổn thương, không có áp lực khoang, không bị mất mạch nên
em chưa ghi nhận biến chứng chèn ép khoang ở bệnh nhân này
3. Chẩn đoán xác định
- Bệnh chính: gãy kín 1/3 dưới xương trụ phải ( phân độ 0 )
- Bệnh kèm: chưa ghi nhận bệnh lý
- Biến chứng: chưa ghi nhận biến chứng