Bệnh án giao ban

Khoa:Cấp cứu
I.Hành chính
• Họ và tên: NGÔ HỮU TÁM
• Giới: nam
• Tuổi: 45
• Địa chỉ: Thủy Nguyên Hải Phòng
• Ngày giờ vào viện: 29/1/2023
• Khi cần báo tin cho:Con Lê Thị Hải: 0567334111
II.Lí do vào viện
Đau, hạn chế vận động và vết thương hở cẳng chân (T) sau va đập giờ
thứ nhất
III.Bệnh sử
Theo lời bệnh nhân kể, khoảng 1 giờ trước khi vào viện, bệnh nhân bị vật cứng va
đập vào cẳng chân T. Sau va đập bệnh nhân không đứng dậy được, cảm thấy đau
nhiều vùng cẳng chân trái, không lan. Vết thương mặt trước cẳng chân trái kích
thước khoảng 1cm, lộ đầu xương gãy và chảy nhiều máu (không rõ số lượng).
Ngoài ra bệnh nhân không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không sốt . Bệnh
nhân chưa xử trí gì và được đưa đến Bệnh viện Việt Tiệp bằng taxi.
Vào viện khám thấy
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
M:72l/p
Huyết áp:110/70mgHg
Nhiệt độ: 36,7 độ C
Cẳng chân trái sưng nề, biến dạng
Nắn đau chói 1/3 giữa xương cẳng chân trái
Vết thương 1/3 giữa cẳng chân trái kích thước khoảng 1cm theo dõi có váng tuỷ
chảy ra
Mạch ngoại vi chân trái bắt rõ
Xquang xương cẳng chân thẳng nghiêng trái. Hình ảnh gãy 1/3 giữa hai xương
cẳng chân trái
CTM: WBC: 10,5G/L NEU%: 74,9% NEU:7.85G/L
RBC: 5,19T/L HGB: 155g/l
HSM: Glucose: 6,0 mmol/l Creatinin: 80,8 micromol/l Ure: 7,6
AST: 25U/L ALT:15U/L
Đông máu: APTT: 26,1 s PT: 123,1%
Điện giải đồ: Na+ : 139,4 mmol/l K+ : 3,74mmol/l Cl- : 100,8 mmol/l
Tại khoa cấp BN được xử trí khâu vết thương và chuyển ngoại 10 điều trị
Chẩn đoán trước mổ: Gãy hở độ I 1/3 giữa 2 xương cẳng chân trái do TNLD giờ thứ
nhất
PP phẫu thuật: Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít gãy hở độ I hai xương cẳng
chân.
PP vô cảm: Mê tĩnh mạch, tê tủy sống
Ngày thứ 1 sau mổ, BN tỉnh, toàn trạng ổn định, không sốt,còn đau nhiều vết mổ
Hiện tại ngày thứ 4 sau mổ, toàn trạng ổn định,bệnh nhân còn đau tức vết mổ
X - Quang
IV. Tiền sử

• Chưa phát hiện bệnh lí mạn tính

• Không có tiền sử dị ứng
• Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bệnh lí mạn tính
V. Khám hiện tại
1.Khám toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch:72l/p HA: 110/70mmHg
Nhiệt độ: 36,7 độ C Nhịp thở: 17 l/p
HCNT(-) HCTM(-)
2.Khám thực thể
Khám cơ xương khớp
1 vết mổ ở mặt trước cẳng chân (T) kích thước ~9cm chưa cắt chỉ, vết mổ còn ít dịch thấm băng, không
chồng mép, sưng nề nhẹ
Cảm giác da bình thường
Mạch mu chân bắt rõ
Khám dẫn lưu
Dẫn lưu ra dịch khoảng 150ml dịch đỏ (ngày thứ nhất), dịch dẫn lưu nhạt dần và ít dần, rút dẫn lưu vào
ngày thứ 3 (dịch dẫn lưu ngày thứ 3 khoảng 40ml)
VI. Cận lâm sàng

CTM: WBC: 10.5G/L

RBC: 5,19 T/L HGB: 155g/l NEU: 7.85 G/L NEU% :74.9%
HSM: Glucose: 6.0 mmol/l Creatinin: 80,8 micromol/l Ure: 7,6 mmol/l
AST: 25U/L ALT:15U/L
Đông máu: APTT: 26.1s PT: 123.1%
Điện giải đồ: Na+ : 139.4mmol/l K+ : 3.74mmol/l Cl- : 100.8 mmol/l
Xquang xương cẳng chân thẳng nghiêng trái. Gãy 1/3 giữa 2 xương cẳng chân trái.
VII. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện vì đau và hạn chế vận động + vết thương hở cẳng
chân trái do TNLĐ giờ thứ nhất. Qua hỏi và khám thấy:
Tiền sử: chưa phát hiện bệnh lí
Bệnh nhân bị tai nạn lao động, vật cứng va đập cẳng chân trái ,cẳng chân trái đau
nhiều,có vết thương lộ đầu xương gãy, chảy máu (số lượng không rõ)
Vào viện khám thấy:
BN tỉnh, toàn trạng ổn định
HCNT (-) HCTM(-)
Cẳng chân trái sưng nề, biến dạng nắn đau chói 1/3 giữa .
Vết thương hở 1/3 giữa cẳng chân trái có kích thước 1cm
Mạch mu chân bắt rõ
Tại khoa cấp BN được xử trí nẹp cố định, tiêm SAT và chuyển ngoại 10 điều trị.
CLS: Gãy 1/3 giữa 2 xương cẳng chân trái.
Chẩn đoán trước mổ: Gãy hở độ I 1/3 giữa 2 xương cẳng chân trái giờ thứ 4 do TNLĐ
Xử trí : băng cố định, chườm lạnh, giảm đau
PP phẫu thuật: Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít
PP vô cảm: Mê tĩnh mạch + tê tủy sống
sau mổ, BN tỉnh, toàn trạng ổn định,không sốt, vết mổ sưng nề chảy dịch thấm băng
Hiện tại ngày thứ 4 sau mổ, mạch mu chân bắt rõ. Vết mổ đỏ sưng, chưa cắt chỉ, còn
ít dịch thấm băng.
VIII. Chẩn đoán

Sau mổ kết hợp xương bằng nẹp vít gãy hở độ I 1/3 giữa 2 xương cẳng chân T do
TNLĐ ngày thứ 4 ổn định.
X. Tiên lượng
• Hiện tại : BN tốt
• Nguy cơ gần: nhiễm trùng vết mổ, tắc mạch do mỡ, chảy máu thứ phát
• Nguy cơ xa: can lệch, khớp giả, chậm liền xương, viêm xương
Câu hỏi
1, Phẫu thuật nẹp vít xương chày, xương mác xử trí như thế nào? Tại sao bệnh
nhân chỉ được phẫu thuật nẹp xương chày mà k nẹp xương mác ?