BỆNH ÁN

Hành chính:
Tên bệnh nhân: TRẦN THỊ NGỌC S.
Sinh năm: 1969
Nghề nghiệp: buôn bán
Giới tính: Nữ
Địa chỉ: C10/10 tổ 2 , xã Vĩnh Lộc B, H. Bình Chánh , TP.HCM
Nhập viện: 01 giờ 33 phút ngày 06/05/2022
Lý do vào viện: Không tự đứng dậy được, đau nhiều gối (P) sau
TNGT
Bệnh sử:
Cách nhập viện khoảng 4 giờ , bệnh nhân được chồng chở lưu thông trên đường
bằng xe gắn máy, va chạm với xe cùng chiều. Khi đó, bệnh nhân té xuống đường
(nền cứng) với tư thế nghiêng (P) và bị phương tiện đè trực tiếp lên gối (P) bệnh
nhân . Sau té bệnh nhân tỉnh, không tự đứng dậy được ,thấy đau nhiều vùng gối (P)
nên được người nhà và mọi người xung quanh đưa vào bệnh viện tại địa phương
bằng xe gắn máy, trên đường đi không được cố định gì. Tại đây bệnh nhân được
chụp X-quang, cố định bằng nẹp zimmer, giảm đau và chẩn đoán: Gãy xương bánh
chè gối (P). Được đề nghị chuyển lên BV Thông Nhất để tiếp tục điều trị.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân tỉnh, không khó thở, không đau bụng
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
Da, niêm mạc nhạt
Sưng đau gối (P)
Tim đều , Phổi trong
Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 85 l/ph HA: 130/50 mmHg
Nhịp thở: 20 l/ph Nhiệt độ: 37,1 °C
Cân nặng: 60 kg
 
Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, than đau nhiều gối (P),
được cố định bằng nẹp zimmer.
Tiền căn
1. Bản thân
Nội khoa : chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch , hô hấp….
Ngoại khoa : chưa ghi nhạn tiền căn phẩu thuật , chấn thương .
Dị ứng : chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn , thuốc
2. Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lí liên quan
Khám lâm sàng : 7 giờ 30 phút (06/05/2022)
Lược qua các cơ quan : bệnh nhân tỉnh , không khó thở , không đau ngực , không
đau bụng , đau nhiều gối (P) .
1. Tổng trạng:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng
Móng không khía sọc
Hạch ngoại vi không sờ chạm.
Chỉ số choáng : 0.7<1
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 75 l/ph HA: 110/80 mmHg
Nhịp thở: 20 l/ph Nhiệt độ: 37 °C
Cân nặng: 60 kg Chiều cao: 156cm => BMI= 24,65kg/m2 .Thể trạng trung bình
Cơ xương khớp:
- BN nằm trên giường, đang nẹp đùi (P).
- Khám chân (P) ghi nhận: tháo nẹp đánh giá
+Nhìn: Khám không thấy bất thường vùng háng, cổ chân và bàn chân (P)
+ Xây sát da ít trước gối (P)
+ Sưng nề vừa trước gối (phồng các hõm quanh bánh chè), bầm tím rải rác
+ Sờ: Ấn đau nhiều, mất liên tục xương bánh chè. Ấn 2 lồi cầu và 2 mâm chầy
không đau. Dồn gõ từ gót không đau.
+ Đo:
Chiều dài ngang bánh chè: (P): 5 cm (T): 5 cm
Chiều dài dọc bánh chè: (P): 7,5 cm (T): 6 cm
Vòng chi (trên lồi củ chày 5cm): (P) : 41cm (T):37 cm
Duỗi gối chủ động không được. Gấp gối chủ động và thụ động đau nhiều
phía trước. Duỗi gối thụ động không giới hạn so với bên đối diện.
+ Test dạng, khép gối (-), Lachmann do BN đau nhiều không thực hiện
+ Mạch mu chân và chày sau (+)
+ BN không tê cẳng chân và ngón chân
Hô Hấp
Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở , không sẹo mổ cũ .
Rung thanh đều 2 bên
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường .
Tuần hoàn
Không ổ đập bất thường, không dấu sao mạch .
Mỏm tim ở đường trung đòn (T) diện đập 1*2 cm2
Rung miêu (-)
T1,T2 đều rõ tần số 75 lần /phút.
Tiêu hóa
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục bất thường, không tuần hoàn bàng hệ .
Nhu động ruột : 8 lần/phút
Gõ trong
Bụng mềm, không điểm đau khu trú .
Thần kinh
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt .
Không dấu thần kinh khu trú .
Tiết niệu – sinh dục .
Hai hố thắt lưng không sưng nề bầm tím, không u cục bất thường .
Điểm đau niệu quản trên, giữa không đau .
Chạm thận (-).

Các cơ quan khác: không ghi nhận bất thường

Tóm tắt bệnh án:
BN nữ 53 tuổi, nhập viện vì không tự đứng dậy được, đau nhiều gối (P) sau
TNGT. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận :
+ Cơ chế chấn thương trực tiếp.
+ Dấu hiệu chắc chắn gãy xương : mất liên tục xương bánh chè.
+ Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: ấn đau gối (P), sưng nề gối (P), hạn
chế vận động gối (P).
+ Chưa ghi nhận tổn thương mạch máu, thần kinh cùng chi tổn thương.

Chẩn đoán sơ bộ:

Gãy kín xương bánh chè (P) sau tai nạn giao thông ngày 1 chưa biến chứng
Biện luận:
Bệnh nhân vào viện vì không tự đứng dậy được, đau nhiều gối (P) sau TNGT.Với cơ
chế chấn thương năng lượng cao (TNGT) và lực chấn thương trực tiếp vào gối nghĩ
nhiều đến gãy xương bánh chè , thứ 2 là gãy mâm chày, thứ 3 tổn thương dây chằng.
Khám lâm sàng ở bệnh nhân này ghi nhân :
- Có dấu hiệu chắc chắn gãy xương (mất liên tục xương bánh chè)
- Tụ dịch trong khớp gối
- Mất cơ chế duỗi .
 Nghi ngờ cao gãy xương bánh chè có di lệch .
Gãy kín vì không có ổ vết thương thông thương với bên ngoài .
Chưa biến chứng vì hiện tại sinh hiệu ổn, chỉ số choáng : 0,7 , chưa ghi nhận tổn
thương mạch máu , thần kinh cùng chi tổn thương .
Đề nghị cận lâm sàng:
CLS chẩn đoán: X-Quang gối (P) thẳng, nghiêng, thế mặt trời lặn 2 gối.
CLS tiền phẫu: công thức máu, đông máu, nhóm máu, sinh hóa máu,
test VG B, C, X-Quang ngực thẳng, ECG, siêu âm bụng, siêu âm tim.
CLS chẩn đoán bệnh đi kèm: đo DEXA, mỡ máu.
Kết quả cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm:
+ CTM: WBC tăng 12100/mm3 trong đó Neu chiếm 72% .
RBC giảm 2,7 triệu/mm3 , Hb giảm 5,2g/l  Thiếu máu mức độ nặng theo WHO .
MCV giảm 64,8 , MCH giảm 19,2 , MCHC giảm 29,7  Hồng cầu nhỏ nhược sắc

+ Sinh hóa máu: trong giới hạn bình thường .

- XQ gối (P) thẳng và nghiêng:
=> Trên phim ghi nhận: hình ảnh gãy ngang xương bánh chè di lệch xa,
chưa thấy rõ có đường gãy khác hay không (đánh giá bánh chè gãy di lệch
khi: dãn cách giữa các mảnh gãy >3mm )
X. Chẩn đoán xác định:
Gãy kín xương bánh chè (P) sau tai nạn giao thông ngày 1 chưa biến
chứng/Thiếu máu mạn mức độ nặng theo WHO.
XI. Hướng điều trị
Tiếp tục cố định gối (P) bằng nẹp Zimmer
Giảm đau
Truyền máu
Phẫu thuật
Tập vận động sau mổ
Chỉ định phẫu thuật
- Gãy hở xương bánh chè
- Gãy xương bánh chè di lệch mặt khớp trên 2mm
- Giãn cách các mảnh gãy chính trên 3mm
- Gãy xương bánh chè gây tổn thương có chế duỗi gối
 Ở bệnh nhân này có chỉ định phẫu thuật
Kỹ thuật phẫu thuật : KHX bành chè bằng kim kirschner và buộc vòng chỉ
thép
Điều trị cụ thể
Paracetamol 1g/100ml
1chai (TTM) C g/ph
Xin 1đơn vị hồng cầu lắng nhóm máu O(+) 350ml máu toàn phần
Định nhóm máu tại giường
(TTM) XX g/ph
Ngưng truyền dịch khi truyền máu
Theo dõi sát trong và sau truyền máu .
Xét nghiệm lại sau truyền máu.
Tiên lượng
Gần: khá do sau mổ chưa thấy biến chứng đặc biệt (nhiễm trùng, tổn thương
mạch máu, thần kinh, huyết khối tĩnh mạch sâu) .
Xa :trung bình, bệnh nhân lớn tuổi nguy cơ thoái hóa khớp gối

Dự phòng
Nằm tại giường nghỉ ngơi
Ăn uống đầy đủ
Tập vật lý trị liệu sớm, tránh nguy cơ huyết khối.