BỆNH ÁN HẬU PHẪU

A. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: TRẦN VĂN DIÊN
2. Tuổi: 53
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Thôn Đại Tảo, xã Việt Đoàn, huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh
7. Ngày vào viện: 20 giờ 50 ngày 27/03/2022
8. Ngày làm bệnh án: 9 giờ ngày 30/03/2022
B. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Đau chân sau TNGT XM-XM
2. Bệnh sử: Theo lời kể của BN và người nhà, BN bị TNGT XM-XM ngã về bên trái, khi
ngã chân (T) của BN đập xuống đường và bị xe máy đè lên vùng cẳng chân (T) vào lúc
18h ngày 27/03/2022. Sau TN BN tỉnh táo, đau nhiều ở vùng cẳng chân (T). BN vào viện
bệnh viện tỉnh Bắc Ninh, được chẩn đoán Gãy kín 1/3 trên 2 xương cẳng chân (T), vỡ
mâm chày (T); nẹp cố định ĐCBC và chuyển đến bệnh viện VĐ với lý do vượt khả năng
điều trị.
Tình trạng lúc nhập viện:
BN tỉnh, G15đ
Đồng tử 2 bên giãn đều, KT 2mm, PXAS (+)
Mạch: 100 lần/phút HA: 130/80mmHg
Nhiệt độ: 36.5 độ SpO2: 96%
Nhịp tim đều rõ. Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, RRPN nghe rõ, không
nghe rales
Bụng mềm, không có phản ứng, gan lách không sờ thấy, không có cầu bàng quang
Đã nẹp bột đùi- cẳng- bàn chân (T)
Xây xát bàn tay (T), mạch quay bắt rõ
Bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ: Gãy kín 1/3 trên 2 xương cẳng chân (T)
Sau khi nhập viện, bn được chỉ định X quang đùi (T) T N, X quang cẳng chân (T) TN, X
quang bàn chân (T) T N thu được kết quả cận lâm sàng cùng với chẩn đoán trước mổ:
Gãy kín mâm chày, thân xương chày (T)
* Quá trình trong mổ:
14 giờ 38 ngày 28/03/2022, bệnh nhân được chỉ định mổ phiên gây tê tuỷ sống, phẫu
thuật kết hợp xương trên màn hình tăng sáng
BN nằm ngửa, rạch da đường trước bên, cầm máu, bộc lộ ổ gãy mâm chày, thân xương
chày (T), nắn chỉnh, KHX nẹp vít C-arm đạt, Bơm rửa, Dl, khâu da
Không có tai biến trong quá trình mổ
* Quá trình sau mổ: Sau mổ BN tỉnh, G15đ
Da niêm mạc hồng
Sinh hiệu: HA: 120/80mmHg Mạch: 70 lần/phút
BN tự thở
BN được dùng thuốc giảm đau sau mổ
Ngày thứ nhất sau mổ:
BN tỉnh, G15đ
Tim đều, phổi rõ
Huyết động ổn
BN đau vết mổ
Hiện tại đang là ngày thứ 2 sau mổ, BN được rút dẫn lưu
3. Tiền sử:
Bản thân: Khoẻ mạnh
Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
4. Khám thực thể:
4.1. Toàn thân:
BN tỉnh, G15đ
Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 130/70mmHg
Nhiệt độ: 37 độ Nhịp thở: 18 lần/ phút
Chiều cao: 1m65 cân nặng: 72kg => BMI: 26,45 Thừa cân
Đồng từ 2 bên 2mm, PXAS (+)
Da niêm mạc hồng, không phù, không tuần hoàn bàng hệ
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy
4.2. Khám cơ quan:
a. Khám cơ- xương- khớp:
BN đau vết mổ cẳng chân (T)
Vết mổ dọc mặt trước ngoài cẳng chân khoảng 15cm từ đầu gối đến điểm giữa 1/3 trên và
2/3 dưới cẳng chân (T)
Sưng nề nhẹ vùng 1/3 trên cẳng chân (T)
Mạch mu chân, chày sau 2 bên bắt rõ, đầu chi ấm
Cảm giác, vận động cổ chân và các ngón tốt
Xây xát bàn tay (T)
Các chi khác không có dấu hiệu bất thường
b. Khám đầu- mặt- cổ:
Đầu cân đối, không u sẹo, không trầy xước
Không tm cổ nổi
Lưỡi sạch, không khô
c. Khám lồng ngực:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
Không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên, gõ trong
RRPN nghe rõ
Tiếng tim đều, T1, T2 rõ, tần số 80 lần/ phút
d. Khám bụng:
Ăn uống được, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn
Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
Gan lách không sờ thấy
Pwtb (-) Cwpm (-)
Không gõ đục vùng thấp
e. Khám thận tiết niệu:
Thận không to
Chạm thận (-) Rung thận (-) Bập bềnh thận (-) Cầu bàng quang (-)
Điểm niệu quản trên, giữa không đau
f. Khám thần kinh:
BN tỉnh, G15đ
Cổ mềm, không đau
Không có trầy xước, không u sẹo
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Không có dấu hiệu màng não
5. Tóm tắt bệnh án:
Bn nam, 53 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh, nhập viện vì đau chân sau TNGT XM XM, ngã đập
chân (T) xuống đất và bị xe máy đè lên cẳng chân (T). BN được chẩn đoán trước và sau
mổ gãy kín mâm chày, thân xương chày (T). BN được chỉ định mổ phiên vào 14 giờ 38
ngày 28/03/2022, gây tê tuỷ sống, phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình tăng sáng.
Hiện là ngày thứ 2 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
G15đ, tiếp xúc tốt
Đau vết mổ ở cẳng chân (T)
Sưng nề nhẹ vùng 1/3 trên cẳng chân (T)
Cảm giác, vận động cổ chân và các ngón tốt
Hội chứng nhiễm trùng (-)
Hội chứng CEK (-)
Tổn thương mạch máu, thần kinh (-)
=> Chẩn đoán: Hậu phẫu thường trên BN gãy kín mâm chày, thân xương chày (T), phẫu
thuật KHX trên màn hình tăng sáng, ngày thứ 2 sau mổ
6. Đề xuất cận lâm sàng theo dõi:
X quang, CT máu