BỆNH ÁN HẬU PHẪU

Hành chính

Họ và tên: NGUYỄN THỊ DUNG

Giới: Nữ

Tuổi: 63

Địa chỉ: Mai Dịch, Cầu Giấy, Hà Nội

Nghề nghiệp: Hưu trí

Liên hệ: Trang sdt 0983 216 383

Ngày vào viện: 20/05/2023

Ngày làm bệnh án: 26/5/2023

II. Lý do vào viện

Đau vùng ngực và đau, hạn chế vận động vai (T) sau TNGT ngày thứ 6 của bệnh

III. Bệnh sử

1. Quá trình trước mổ

Trước vào viện 2h, BN bị TNGT xe máy tự ngã với tư thế ngã nghiêng người qua trái. Sau tai nạn, BN
đau nhiều , bầm tím hạn chế vận động vùng vai và ngực (T) kèm theo nhiều vết xây sát da ở vùng
cẳng tay, đầu gối và cẳng chân (T), BN không xử trí gì -> vào khoa cấp cứu viện đa khoa XanhPon

Tình trạng lúc tại khoa cấp cứu

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

Bệnh nhân không khó thở

Da niêm mạc hồng

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Tuyến giáp không to

Dấu hiệu sinh tồn

+ Mạch 83l/p

+ HA: 130/80

+ Nhịp thở 22 l/p

+ Nhiệt độ: 36.5 độ C

Khám:

- Vết bầm tím ngực (T), vai (T)

- Ấn đau vùng ngực và vai (T)

- Bụng mềm không chướng, ấn không có điểm đau khu trú

- Khung chậu vững, không có biến dạng tứ chi

- RRPN giảm nhẹ đáy phổi (T)

Tại khoa cấp cứu bệnh nhân được chẩn đoán: Chấn thương ngực kín (T) gãy xương đòn (T), gãy nhiều
xương sườn (T), tràn máu màng phổi (T)

Sau đó được chuyển về khoa tim mạch lồng ngực. Sau bốn ngày theo dõi tại khoa bệnh nhân được
chỉ định dẫn lưu màng phổi ( T) tối thiểu cấp cứu

Cận lâm sàng trước mổ

Kết quả cận lâm sàng đã có

*Xquang ngực thẳng:

Ngày 20/05: Hình ảnh gãy 1/3 giữa xương đòn trái có di lệch . Gãy cung sau các xương sườn 6,7,8 bên
trái

Ngày 24/05: Hình ảnh phổi hai bên sáng không đều vùng đáy bên trái. Gãy xương đòn trái và xương
sườn trái

*Siêu âm ổ bụng:

Ngày 20/05 : hình ảnh siêu âm gan nhiễm mỡ

*CLVT

Ngày 22/5

Hình ảnh kính mờ đáy phổi kèm xơ xẹp dạng dải 2 bên, ít dịch màng phổi trái, gãy cung sau xương
sườn 6,7,8, gãy xương đòn trái

*Xét nghiệm đông máu: PTs BN 9.8 10.50 PT% 123.7 APTT 25.2s

*Định danh nhóm máu : O Rh+

*CTM: RBC: 4.06 T/L HGB 126g/l WBC 10.4 G/L PLT 181 G/L

2. Quá trình trong mổ

- Chẩn đoán trước mổ: Tổn thương khác tác động nhiều vùng cơ thể , không xếp loại nơi khác/ Chấn
thương ngực kín (T) gãy nhiều xương sườn, xương đòn ( T) /ĐTĐ+ THA

- Chẩn đoán sau mổ: Tổn thương khác tác động nhiều vùng cơ thể , không xếp loại nơi khác/ Chấn
thương ngực kín (T) gãy nhiều xương sườn, xương đòn ( T) /ĐTĐ+ THA

Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi (T)

Phương pháp vô cảm: Tê tại chỗ

Diễn biến phẫu thuật

BN nằm ngửa trên bàn mổ, dang tay trái

Sát trùng, trải toan

Tiêm thuốc tê vị trí KLS V đường nách giữa (T)

Rạch da vị trí gây tê

Tách cân cơ vào khoang màng phổi ( T)

Đưa ổng dẫn lưu vào khoang màng phổi (T), hút ra 200 ml dịch máu loãng không có khí
Cố định dẫn lưu băng vết mổ

Trong quá trình phẫu thuật không có diễn biến bất thường – an toàn

3. Quá trình sau mổ

Hiện tại sau phẫu thuật

Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn sau mổ

Huyết động ổn

Hậu phẫu ngày một

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Đau vùng đặt dẫn lưu

Đau và hạn chế vận động vai T

Đau vùng ngực (T) khoảng KLS 7-9

Băng khô không thấm dịch

Dẫn lưu màng phổi (T) vị trí khoang LS IV đường nách trước ra ít dịch màu hồng dưới 10 ml

Chưa phát hiện biến chứng sau mổ

IV. Tiền sử

Bản thân:

Nội khoa: ĐTĐ điều trị thường xuyên

THA chưa hỏi thuốc điều trị

Ngoại khoa: chưa

Dị ứng: Không

2. Gia đình

Chưa có phát hiện bất thường

3. Dịch tễ

Chưa có phát hiện bất thường

V. Khám ( hậu phẫu ngày thứ 1 26/5/2023)

Toàn than

- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt

- Thể trạng trung bình
- Da, niêm mạc hồng
- Lông tóc móng bình thường không gãy rụng
- Không phù, không sốt, không XHDD
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tuyến giáp không to

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 83 lần/phút

Nhiệt độ: 36.5 độ C

HA: 140/80mmHg

Nhịp thở: 16l/p

2. Cơ quan

Hô hấp

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở Phía ngực trái có đặt một ống dẫn lưu màng phổi. Chân
ống dẫn lưu khô, vùng da xung quanh không sưng, không rỉ dịch. Dẫn lưu ra ít dịch màu hồng 10 ml.

- Ấn đau ngực trái khoảng khoang liên sườn 7-9

Rung thanh đều hai bên

Gõ trong hai bên trường phổi

RRPN giảm ở đáy phổi (T)

Cơ xương khớp

Không có biến dạng các khớp, chiều dài chi hai bên bth

Vết xước da, vùng cẳng chân (T)

Ấn có điểm đau chói vùng giữa xương đòn (T)

Hạn chế vận động vai (T)

Bắt mạch quay đều hai bên

Tuần hoàn

Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở

Mỏm tim đập KLS V đường trung đòn (T)

Nhịp tim đều, T1, T2 rõ

Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý

Tiêu hóa

Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở

Không có điểm đau khu trú

Gan lách không sờ thấy

Thần kinh

HCMN (-)

Không liệt thần kinh khu trú

Các cơ quan khác:

VI. Chẩn đoán sơ bộ

Hậu phẫu dẫn lưu màng phổi (T) tối thiểu cấp cứu ngày thứ nhất bệnh nhân hiện tại ổn định
VIII. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 63 tuổi, tiền sử THA, ĐTĐ điều trị thường xuyên. Vào viện với lí do đau, hạn chế vận
động vùng ngực và vai (T) sau TNGT

Chẩn đoán: Tổn thương khác tác động nhiều vùng cơ thể , không xếp loại nơi khác/ Chấn thương
ngực kín (T) gãy nhiều xương sườn, xương đòn ( T) /ĐTĐ+ THA

Được chỉ định mổ theo chương trình ngày 25/05/2023

Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi (T)

Hiện tại hậu phẫu ngày thứ nhất, qua hỏi và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng thiếu máu (-)

- Đau vùng đặt ống dẫn lưu

- Chân ống dẫn lưu khô, chảy ít dịch màu hồng 10 ml

Kết luận: Hậu phẫu ngày thứ nhất sau phẫu thuật bằng phương pháp dẫn lưu tối thiếu khoang màng
phổi bệnh nhân ổn định.

XI.Chẩn đoán xác định

Hậu phẫu dẫn lưu màng phổi (T) ngày thứ nhất hiện tại ổn định.

X. Điều trị dự phòng

Theo dõi dẫn lưu khoang màng phổi

Giảm đau, chống phù nề