BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I.PHẦN HÀNH CHÁNH:

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ D.
2. Tuổi: 92 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Hưu trí
4. Địa chỉ:133 tổ 24 KP2, phường Tân Thới Nhất, Quận 12, tpHCM
5.Ngày giờ vào viện: 14 giờ 35 phút, ngày 25/02/2024
5. Ngày giờ nhập khoa CTCH: 16h30 ngày 25/02/2024
6.Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ 00 phút, ngày 25/02/2024
7.SĐT: 0777XXXXX
II. CHUYÊN MÔN:
1. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau cánh tay phải
2. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân trực tiếp khai bệnh
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đang được người nhà dìu đi thì thì đột ngột
bệnh nhân mỏi gối khụyu bên gối phải không tiếp đất theo phản xạ người nhà kéo
mạnh tay của bệnh nhân tại vị trí 1/3 dưới cánh tay (P) với tư thế gấp khuỷu, dạng
vai, đồng thời nghe tiếng gãy. Sau té bệnh nhân không nâng được tay phải, đau
chói 1/3 dưới cánh tay phải VAS 6 điểm, bệnh nhân không té xuống nền, không va
đập đầu, ngực và các vùng khác. Vùng cánh tay và cẳng tay bệnh nhân sưng,
không đỏ, không chảy máu, bệnh nhân nghỉ ngơi không xử trí gì thêm.
Cùng ngày nhập viện, người nhà thấy tay bệnh nhân vận động hạn chế, sưng đau
không giảm nên đưa đến nhập viện tại BV Thống Nhất.

● Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Niêm hồng.
- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37⁰C
 Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/ phút
SpO2: 97%
- Tim đều, không âm thổi
- Phổi trong, không ran
- Bụng mềm, ấn không đề kháng
- Ấn đau cánh tay trái, giới hạn vận động cánh tay và vai phải
● Xử trí tại cấp cứu:
Mang đai Desault
Disomic 50mg /2ml (TB)
Chụp X-quang xương cánh tay thẳng nghiêng
3. TIỀN SỬ:
a. Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
Trật khớp vai (P) sau khi té chóng tay # 8 tháng
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
- Thói quen: Không hút thuốc lá, không uống rượu bia.
b. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
4. KHÁM LÂM SÀNG: 20 giờ 00 phút, ngày 25/02/2024
4.1. Khám tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 36,5⁰C
Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
SpO2: 98%
- Thể trạng trung bình theo IDI & WPRO: BMI: 23 kg/m2 (chiều cao 160cm, cân
nặng 60 kg).
- Da, niêm hồng.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Tuyến giáp không to.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
4.2. Khám cơ quan
a. Khám ngực
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không vết thương, không u cục, không
mảng sườn di động, không sẹo mổ cũ
Tim:
- Mỏm tim ở khoan liên sườn V đường trung đòn (T)
- T1 T2 nghe rõ, không âm thổi
Phổi:
- Không co kéo
- Rung thanh đều 2 bên
- Phổi trong, không ran
c. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không vết thương, không dấu bầm tím,
không chướng.
- Không mất vùng đục trước gan, không gõ đục vùng thấp
- Ấn không điểm đau, ấn không đề kháng
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Không cầu bàng quan
a. Cơ xương khớp:
Bệnh nhân đang ở tư thế ngồi, mang đai desault, tháo đai bọc lộ vùng khám:
- Nhìn:
Tay (P)
Không có vết thương, không xây xát vùng cánh cẳng bàn tay (P).
Không dấu vai vuông
Mất rãnh dental ngực
Sưng nề, bầm tím 1/3 dưới cánh tay (P) đến dưới khuỷu tay khoảng 4 cm.
Đầu ngón hồng
Tay (T) chưa ghi nhận bất thường
- Sờ:
+ Chi ấm, CRT<2s.
+ Mạch quay, mạch trụ rõ ,đều 2 bên
+ Dấu ổ khớp vai rỗng (+)
Dấu lò xò (-)
Vùng khuỷu: tam giác Hueter cân,
+ Ấn đau từ 1/3 dưới cánh tay đến nếp khuỷu tay (P).
+ Khó sờ mất liên tục xương, khó khám lạo xạo xương do sưng nề và đau nhiều
Trương lực cơ mềm
Sức cơ 5/5
- Đo:
*Chiều dài:
Cánh tay :
Chiều dài tuyệt đối : không đo được do khong sờ được mấu chuyển lớn
Chiều dài tương đối : Mỏm cùng vai đến mỏm trên lồi cầu ngoài
- Bên trái : 36 cm
- Bên phải : 34 cm
* Đo vòng chi : cách mỏm trên lồi cầu ngoài 10cm
Tay (P): 31cm
Tay (T): 27cm
- Vận động:
Giới hạn vận động vai (P)
Giới hạn vận động cánh tay (P) do đau
Duỗi gấp được cổ tay, bàn ngón tay, duỗi ngón cái tốt
Thần kinh
Không tê
Không mất cảm giác vùng cẳng tay, mu bàn tay và gan bàn tay (P)
Không yếu liệt chi
Còn cảm giác nông sâu
c. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ , 92 tuổi vào viện vì đau vùng 1/3 dưới cánh tay (P) sau TNSH. Qua
hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương :
+ Đau 1/3 dưới cánh tay (P)
+ Sưng nề, bầm tím 1/3 dưới cánh tay, khuỷu (P)
+ Giới hạn vận động tay (P)
Tiền căn : Trật khớp vai (P) cũ
7. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Gãy kín 1/3 dưới thân cánh tay (P) - Trật khớp vai (P) ngày 2 sau tai nạn sinh hoạt,
chưa biến chứng
8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Gãy kín đầu dưới xương cánh tay (P) -Trật khớp khuỷu - Trật khớp vai (P) ngày 2
sau tai nạn sinh hoạt, chưa biến chứng
9. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
Bệnh nhân nữ, 92 tuổi. Nhập viện vì đau, sưng 1/3 dưới cánh tay (P) sau tai nạn
sinh hoạt với cơ chế trực tiếp lực kéo
Gãy 1/3 dưới xương cánh tay (P)
+ Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương: Đau, Sưng nề , bầm tím 1/3 dưới cánh
tay (P), giới hạn vận động tay (P), giới hạn tầm vận động tay (P)
+ X quang: Gãy di lệch 1/3 dưới xương cánh tay (P), đường gãy chéo di lệch
chồng ngắn 8 cm phân loại 12-A2 theo AO
Nguyên nhân: Bệnh nhân lớn tuổi gãy xương với lực tác động trực tiếp trung bình,
có thể nghĩ tình trạng của bệnh nhân là:
- Loãng xương nặng: bệnh nhân lớn duổi, mãn kinh là yếu tố của loãng xương
- Gãy xương bệnh lý- u xương: Không nghĩ bệnh nhân không các triệu chứng
gợi ý một bệnh ác tính, không tiêu phân máu, không khó thở, không sụt cân
Nghĩ bệnh nhân chưa biến chứng:
+ Chèn ép khoang: Ít nghĩ vì đầu ngón tay hồng, mạch quay và trụ trái bắt đều rõ,
bệnh nhân không tê bì, không giảm cảm giác, không căng tức chi tổn thương, có
đáp ứng với thuốc giảm đau .
+ Chưa nghĩ đến biến chứng thần kinh quay do bệnh nhân không có tê bì bàn tay ,
có cảm giác vùng mu bàn tay giữa ngón I và ngón II, có thể duỗi cổ tay,duỗi bàn
tay và duỗi ngón cái.
+ Tổn thương mạch máu : không nghĩ vì khám chi ấm, đầu ngón chân hồng, mạch
chày mu chân bắt rõ
+ Hiện tại chưa ghi nhận tổn thương thần kinh do khám cảm giác nông, sâu vẫn
còn ở cả 2 tay.
Dấu hiệu không chắc chắn trật khớp :
Trật khớp vai (P): Bệnh nhân có tiền căn trật khớp vai (P), khám lâm sàng có, mất
rãnh dental ngực, dấu ổ khớp rỗng, hiện tại không không sưng, không bầm tím hạn
chế vận động vùng vai.
X quang: Hình ảnh chỏm xương cánh tay (P) thấp hơn ổ chảo, di chuyển ra trước
và vào trong
Đau vùng khuỷu, sưng nề vùng khuỷu , bầm tím 1/3 dưới cánh tay (P) hạn chế vận
động khớp khuỷu , khó sờ được 3 mốc xương tam giác Hunter cân, Xquang không
hình ảnh trật khớp khuỷu  nên không nghĩ trật khớp khuỷu kèm theo.

8. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

Cận lâm sàng chẩn đoán:
- Chụp X-quang ngực thẳng
- Chụp X-quang khớp khuỷu thẳng ,nghiêng hoặc chếch
- Chụp X-quang khớp vai thẳng
- Chụp X-quang xương cẳng tay thẳng nghiêng
Bộ xét nghiệm tiền phẫu
9. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
Xquang xương cánh tay thẳng nghiêng:
- Hành chính:
● Bệnh nhân NGUYỄN THỊ DẦN , 92 tuổi, chụp phim X – quang xương cánh tay
phải thẳng nghiêng, lúc 15 giờ 19 phút ngày 25/02/2024
- Chất lượng phim: (2 bình diện, chụp qua 2 khớp, tia vừa)
● Tư thế phim: thẳng, nghiêng.
● Chất lượng tia vừa: Thấy mô mềm, thấy vỏ xương.
- Đọc phim:
● Xương gãy : Xương cánh tay (P)
● Vị trí gãy: 1/3 dưới cánh tay (P) , liên lồi cầu cánh tay (P)
● Đường gãy: đường gãy chéo kéo dài từ 1/3 dưới thân cánh tay xuống dưới ra đến
gần hết lồi cầu ngoài
● Di lệch : chồng ngắn 8 cm
 Hình ảnh chỏm xương cánh tay (P) thấp hơn ổ chảo, di chuyển ra trước và
vào trong
=>Gãy di lệch 1/3 dưới xương cánh tay (P), đường gãy chéo di lệch chồng ngắn 8
cm - Trật khớp vai (P)
Xquang xương cẳng tay (P) thẳng nghiêng chưa ghi nhận bất thường
10. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Gãy kín 1/3 dưới xương cánh tay (P) phân độ 12-A2 theo AO ngày thứ 2 - Trật
khớp vai (P) sau tai nạn sinh hoạt chưa biến chứng
11. ĐIỀU TRỊ
Hướng điều trị:
Nội khoa
- Bất động ổ gãy
- Giảm đau
- Dinh dưỡng
Điều trị chuyên khoa
Bảo tồn: Bột treo cánh tay
Bệnh nhân lớn tuổi (92 tuổi) chưa ghi nhận bệnh nền, loãng xương, tình trạng trật
khớp cũ  Không can thiệp tránh những biến chứng sau can thiệp, khó lành, tổn
thương dây chằng.
Gãy thân xương cái tay 1/3 dưới đường gãy chéo, di lệch 8cm  Có chỉ định phẫu
thuật tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe yếu không chịu nổi cuộc phẫu thuật,
ngoài ra bệnh nhân có loãng xương, nguy cơ chậm liền xương, và mong muốn gia
đình là không phẫu thuật.
Điều trị cụ thể:
- Bó bột treo cánh tay
- Hapacol 500mg 01 viên (u)
- Brexin 20 mg 01 viên
- Chăm sóc cấp III- BT01- Cơm
- Theo dõi tri giác, sinh hiệu, đau
12.TIÊN LƯỢNG:
Gần :
Bệnh nhân nữ 92 tuổi, bệnh nền, không chịu cuộc phẫu thuật, được điều trị bảo
tồn, hiện tại chưa ghi nhận biến chứng mạch máu, thần kinh. Sau khi bó bột cần
theo dõi triệu chứng chèn ép khoang, khám bột, tình trạng sưng phù ban tay.
Xa :
Điều trị bảo tồn: có thể có biến chứng ở bệnh nhân này: chậm liền xương, khớp
giả, giới hạn tầm vận động
Nguy cơ té ngã: bệnh nhân 92 tuổi, đi lại khó khăn cần người dìu đi, tiền sử té ngã
gần đây  Nguy cơ té ngã cao theo Morse
13. DỰ PHÒNG:
Dự phòng chèn ép sau khi bó bột: Khám bột, tình trạng sưng phù, tưới máu ngoại
vi, cảm giác tê bàn tay.
Đảm bảo dinh dưỡng
Tránh tác động đến tay bệnh nhân
Hướng dẫn, giáo dục phòng chóng té ngã