BỆNH ÁN TIỀN PHẪU_ Gãy đầu xương cánh tay

A. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Hồ Kim Chi
2. Năm sinh: 1998 - 25 tuổi
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: kinh
5. Nghề nghiệp: nội trợ
6. Địa chỉ: 03/08 Đỗ Nhuận, phường Tân Lợi, tp BMT, Đăk Lăk
7. Địa chỉ báo tin: chồng Thái Văn Hiệu (cùng địa chỉ), Số ĐT: 0977.xxx.xxx.
8. Ngày giờ vào viện: 11 giờ 18, ngày 27 tháng 11 năm 2023
9. Ngày giờ làm bệnh án: 10 h00’, ngày 28 tháng 11 năm 2023
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: sưng đau cổ tay (P)
2. Bệnh sử:
Theo lời khai của bệnh nhân, khoảng 13 giờ ngày 26/11 bệnh nhân bị xe tông té
ngã xuống đất ở tư thế nghiêng sang phải, chống bàn tay (P) xuống đất. Sau té
ngã, bệnh nhân vẫn tỉnh, đi lại bình thường, đau nhẹ vùng cổ tay (P) kèm trầy
xước vùng da cẳng tay (T). Đến tối cùng ngày sưng đau nhiều vùng cổ tay (P), đau
tăng khi cử động, không bầm tím không có vết thương xây xát vùng cẳng tay (P).
Bệnh nhân không được xử trí gì và chuyển đến BV TP BMT để điều trị, được
chẩn đoán: gãy đầu dưới xương quay (P). Sau đó, bệnh nhân được chuyển tuyến
đến BVĐK Vùng Tây Nguyên tiếp tục điều trị.
- Khoa Ngoại chấn thương nhận bệnh vào lúc 13 giờ 30 ngày 27/11/2023, bệnh nhân
trong tình trạng:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
+ Da niêm mạc hồng
+ Dấu hiệu sinh tồn:
· Mạch: 90 lần/phút
· Nhiệt độ: 37 độ C
· Huyết áp: 120/80 mmHg
· Nhịp thở: 20 lần/phút
- Được khoa phòng khám và ghi nhận:
+ Van đau cổ tay (P)
+ Sưng nề cổ tay (P), cử động hạn chế cổ tay (P), các ngón tay (P) cử động được
+ Không tê bì bàn tay (P)
+ Mạch quay (P) bắt rõ
+ Nhịp tim đều. T1, T2 rõ
+ Phổi thông khí đều
+ Bụng mềm
 + Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
- CLS: XQuang: gãy đầu dưới xương quay P
- Chẩn đoán của khoa phòng: Gãy kín đầu dưới xương quay P
- Xử trí của khoa phòng
 Alphachymotrysin 4200 UI x 2v × 2l (u)
 Paracetamol 0.5g × 1v × 2l
- Hiện tại ngày thứ 2 của bệnh, bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn, không đau đầu, không
buồn nôn, không nôn ói, van đau cổ tay (P) và vết trầy cẳng tay T khô
3. Tiền sử:
a. Bản thân: Chưa dị ứng thuốc đã dùng
b. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
4. Khám lâm sàng: 9 giờ 00 ngày 28/11/2023
4.1. Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- DHST: Mạch: 78 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Da niêm hồng
- Thể trạng trung bình (Cân nặng: 55kg, Chiều cao: 160cm => BMI:
21,48(kg/m2)
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Không đau đầu, chóng mặt
4.2. Khám cơ xương khớp
- Ấn đau vùng cổ tay (P).
- Sưng nề, đau vùng cổ tay (P), không biến dạng, không bầm.
- Hạn chế vận động cổ (P). Đã đeo nẹp vải.
- Không tê bì bàn tay (P).
- Mạch quay (P) rõ.
- Bàn và các ngón tay (P) liền, hồng ấm, cử động được.
- Xay xát vùng cẳng tay (T).
 4.3. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T)
- T1, T2 đều rõ, tần số 82 lần/phút, không âm thổi
- Tim nhịp trùng nhịp mạch
4.4. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Phổi không rale
4.5. Khám bụng
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
- Hiện tại, không buồn nôn, không nôn.
- Ăn uống được
4.6 Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 25 tuổi vào viện vì sưng đau cổ tay phải sau TNGT. Hiện tại ngày thứ
2 của bệnh, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: chưa ghi nhận được.
- Dấu hiệu không chắc chắn:
+ Đau, sưng nề vùng cổ tay (P)
+ Ấn đau vùng cổ tay (P).
+ Hạn chế vận động cổ (P).
+ Xay xát vùng cẳng tay (T).
- Chưa phát hiện dấu hiệu biến chứng:
+ Mạch quay (P) rõ.
+ Không tê bì bàn tay (P)
+ Bàn và các ngón tay (P) liền, hồng ấm, cử động được.
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Gãy kín đầu dưới xương quay (P) chưa có biến chứng
7. Cận lâm sàng:
7.1 CLS đề nghị
- X-Q xương cẳng tay, khuỷu tay (P) thẳng - nghiêng
- X-Q ngực
- CTM, SHM, ion đồ
7.2. CLS đã có:
 Xquang:

 Sinh hóa máu trong giới hạn bình thường

 CTM trong giới hạn bình thường
 Điện giải đồ: K+ : 3.0mmol/L (giảm)
8. Chẩn đoán xác định:
Gãy kín đầu dưới xương quay (P) độ 23-B3 theo AO
9. Điều trị:
- Thuốc:
Kháng sinh: Oxacilin 1g × 2 lọ × 2l
Giảm đau: paracetamol 0.5g × 2v × 2l
Giảm phù nề : Masapon 4200UI (α chymotrypsin) x 4v × 2l
- Phẫu thuật kết hợp xương
10. Tiên lượng:
- Gần: tốt vì bệnh nhân trẻ tuổi, sinh hiệu ổn, không có bệnh nền
- Xa: trung bình, chậm liền xương, kết hợp xương thất bại