I- ưHành chính

Họ tên: Huỳnh Thị H.

Tuổi: 60t
Giới: nữ
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: xã Long Đức, TP.TV,TV
Người nhà liên hệ: Trần Văn T
Số điện thoại liên hê: 0909 201 xxx
Ngày giờ vào viện: 8h ngày 14/6/2023
Ngày giờ làm bệnh án: 10h ngày 21/6/2023
Phòng: E.506
Khoa: ngoại thần kinh
II- Chuyên môn
1. Lý do vào viện: đau lưng
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 7 ngày bệnh nhân đang lao động thì xuất hiên cơn đau
dọc cốt sống, đau âm ỉ, không lan, tăng khi vận động, giảm khi nằm kê
gối tại kheo chân, bệnh nhân uống thuốc bên ngoài (không rõ loại), triệu
chứng có giảm.
Cách nhập viện 2h, đau tăng lên kèm theo yếu 2 chi dưới, không đi lại
được. bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện đa khoa trà vinh
Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Đau dọc cột sống
ấn đau đốt L4,5 S1
tim đều
phổi trong
bụng mềm
chạm thận (-)
dấu sinh hiệu
mạch: 80l/ph
nhiệt độ: 37
huyết áp: 130/70mmHg
nhịp thở: 18l/ph
diễn tiến bệnh phòng:
ngày 1 ( 14/6/2023)
bệnh tỉnh
đau dọc cột sống
yếu 2 chi dưới
đau, tê bì 2 chi dưới
ngày 2,3,4,5 ( 15-18/6/2023)
bệnh tỉnh
đau cột sống tăng, đau thắt lưng
yếu 2 chi dưới
 đau, tê bì 2 chi dưới
ngày 6 19/6/2023
bệnh tỉnh
ho, không khạc đàm
sốt liên tục (38 độ)
đau cột sống, đau thắt lưng
yếu 2 chi dưới giảm
đau, tê bì 2 chi dưới
ngày 7 20/6/2023
bệnh tỉnh
ho tăng nhiều, không khạc đàm
sốt liên tục (38,5 độ)
đau cột sống, đau thắt lưng
còn yếu 2 chi dưới
đau, tê bì 2 chi dưới
tình trạng hiện tại 21/6/2023
bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
da niêm hông
sốt cao
môi khô, lưỡi rêu
ho nhiều, không khạc đàm
đau dọc cột sống, đau thắt lưng
còn yếu 2 chi dưới
đau, tê bì 2 chi dưới có giảm
dấu sinh hiệu:
mạch 80l/ph
nhiệt độ: 39 độ
huyết áp 140/90
nhịp thở 20l/ph
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
Nội khoa: năm 2016, chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng L4-
L5 độ I, tại bệnh viện đa khoa trà vinh, có tuân trị
năm 2018, chẩn đoán tăng huyết áp độ I theo ESC, huyết áp tâm
thu cao nhất 150mmhg, huyết áp tâm thu dễ chịu 130mmHg tại
bệnh viện đa khoa trà vinh, có tuân trị
ngoại khoa: chưa ghi nhận
thói quen: không hút thuốc, không rượu bia
dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn
sản khoa: PARA: 2002, mãn kinh cách đây 12 năm
3.2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý di truyền và truyền nhiễm
liên quan
3.3. Dịch tể: đã tiêm 3 mũi vaccin Covi -19, chưa mắc covid 19
4. Khám lâm sàng: 9h ngày 21/6/2023
4.1. Khám toàn trạng
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Củng mạc mắt không vàng, kết mạc không xung huyết
Lông tóc móng không dễ gãy rụng
Không móng tay dùi trống, móng cong theo bờ cong sinh lý
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Dấu ấn lõm (-), dấu véo da (-)
Dấu sinh hiệu
Mạch 80l/ph
Nhiệt độ: 39 độ
Huyết áp: 140/90 mmHg
Nhịp thở: 20l/ph
4.2. Khám cơ quan
4.2.1. Khám thần kinh
a. Chức năng thần kinh cao cấp
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Định hướng lực: bệnh nhân mở mắt, xác định được tên, không
gian và thời gian
Có sự chú ý
Glasgow: 15 điểm (E4V5M6)
Không nói đớ
Thực hiện được một số yêu cầu vận động tay chân đơn giản
b. Tư thế dáng bộ
Bệnh nhân nằm ngửa, mở mắt
Không cử động được 2 chi dưới
Không đi được do yếu 2 chi dưới
c. 12 đôi dây thần kinh sọ
Dây I:
Bệnh nhân không nghẹt mũi, hai bên mũi đều ngửi được
Dây II:
Thị lực đếm ngón tay khoảng cách 1m rõ
Thị trường 2 mắt không bị thu hẹp
Đáy mắt không khám do không có dụng cụ
Dây III, IV, VI:
Đồng tử tròn đều, khích thước 2.5mm, phản xạ ánh sáng
(+) cả 2 bên
Mắt không sụp mi, không lồi mắt
Không rung giật nhãn cầu
Vận nhãn: nhãn cầu di động linh hoạt, không bị hạn chế cử
động 2 mắt.
Dây V:
Cảm giác: bệnh nhân có cảm giác sờ đều 2 mặt
Vận động: bệnh nhân há miệng được, cơ cắn chắc chắn,
chặt đều 2 bên
Dây VII:
 Mắt nhắm kín
Nếp nhắn trán không mờ
Rãnh mũi má không mở
Nhân trung không lệch
Cằm ở giữa
Charles Bell (-)
Dây VIII:
Thính giác bệnh nhân bình thường, nghe đều 2 bên tai
Dây IX, X, XII:
Giọng không khàn, không sặc hay nuốt nghẹn
Còn phản xạ nôn, vòm họng nâng đều 2 bên
Lưỡi bệnh nhân dơ, cân đối đều 2 bên, vận động lưỡi linh
hoạt
Nghiệm pháp Broca (-)
Nghiệm pháp Wernick (-)
Dây XI:
Bệnh nhân xoay đầu về 2 bên cơ ức đòn chũm hằn rõ đều
Nâng đều 2 bên vai
d. Khám vận động
Quan sát: Bệnh nhân không teo cơ, không run giật bó cơ
Trương lực cơ bên chân (T) giảm so với chân (P)
độ chắc giảm; chân (T) giảm so với chân (P)
độ doãi cơ: chân (T) tăng so với chân (P)
độ ve vẩy: giảm chân (T) tăng so với chân (P)
Sức cơ: thang điểm MRC:
Tay P: 5/5
Tay T: 5/5
Chân P: 3/5
Chân T: 2/5
Nghiệm pháp Barre chi trên:
tay (T): (-)
tay (P): (-)
Nghiệm pháp Mingazzini
chân (T) (+)
chân (P) (+)
e. Khám cảm giác
Cảm giác nông, sâu, vỏ não của bệnh nhân chưa ghi nhận bất
thường
Cảm giác nông nguyên phát
+Cảm giác sờ ở chi trên, chi dưới 2 bên đều rõ
+Cảm giác đau ở chi trên, chi dưới 3 bên đều rõ
Cảm giác sâu nguyên phát:
+Rung âm thoa: không thực hiện do không có dụng cụ
+Không mất cảm giác tư thế khớp
Cảm giác vỏ não
+Nhận biết đồ vật: nhận biết được
 +Nhận biết chữ viết: nhận biết được
f. Khám phản xạ
Phản xạ gân-cơ-gối-gót: không khám được do không có dụng
cụ
Phản xạ da bụng: đáp ứng
g. Dấu màng não
Cổ mềm, Brudzinki (-), Kernig (+)
h. Khám dấu hiệu kích thích rễ thần kinh
Đau vùng thắt lưng, đốt sông L4-L5.
Ấn đau mỏm gai L4, L5, S1
Lasegue (+) 45 độ
Bragrand (+) 30 độ
4.2.2. Khám cơ – xương – khớp
Không teo cơ, khớp không cứng, không biến dạng chi
Đau vùng thắt lưng, đốt sông L4-L5.
Ấn đau mỏm gai L4, L5, S1
Đau, tê bì 2 chi dưới
Sức cơ:
Tay P: 5/5
Tay T: 5/5
Chân P: 3/5
Chân T: 2/5
4.2.3. Khám tuần hoàn
-không hồi hộp, không đánh trống ngực
- lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không tuần
hoàn bàng hệ , không ổ đập bất thường
- mỏm tim ở kls IV dường trung đòn trái, diện đập 1x1cm, dấu
harzer (-), rung miu (-)
- T1, T2, đều, rõ, tần số 80l/ph, không âm thổi bất thường
- các mạch: quay, cánh tay, mu chân, chày trước, chày sau,
khoeo, nảy đều, rõ
- phản hồi gan –tm cổ (-)
4.2.4. khám hô hấp
- không khó thở
- lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không có kéo cơ hô hấp phụ, không u
cục bất thường, không dấu sao mạch
-rung thanh đều 2 bên
- gõ trong khắp phổi
- rale nổ đáy phổi (T), khò khè
4.2.5. khám tiêu hoá
- ăn uống được
- không buồn nôn, không nôn
- tiêu phân mềm vàng 1l/ngày
- thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu
sao mạch, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi, không bầm tím, u cụ bất thường
- nhu động ruột 8/ph, không ấm thổi động mạch chủ bụng, động mạch chậu
Gõ trong khắp bụng, gõ đục tạng đặc
Bụng mềm, ấn không điểm đau
Gan, lách sờ không chạm, ấn kẽ sườn (-), rung gan (-)
4.2.6. khám thận- niệu- sinh dục
Nước tiểu vàng trong, 1000ml/24h
Vùng hông lưng cân đối, không vết bầm tím, không sẹo mổ cũ
Chạm thận (-), rung thận (-)
Không điểm đau niệu quản trên và giữa 2 bên
Không âm thổi động mạch chậu
4.2.7. khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5. tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 60 tuổi, vào viện vì lý do đau lưng. Qua thăm hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám lâm sàng ghi nhận:
Triệu chứng cơ năng:
Đau dọc cột sống, thắt lưng
Yếu 2 chi dưới
Ho, không khạc đàm
Triệu chứng thực thể
ấn đau mỏm gaiL4, L5, S1
đau, tê bì 2 chi dưới
Lasegue (+) 45 độ
Bragrand (+) 30 độ
Mingazzini (+)
Sức cơ:
Tay P: 5/5
Tay T: 5/5
Chân P: 3/5
Chân T: 2/5
Môi khô, lưỡi rêu
Sốt (39)
Hội chứng nhiễm trùng:
Sốt cao
Môi khô, lưỡi rêu
Hội chứng thắt lưng hông
Tiền sử: thoái hóa đốt sống thắt lưng L4 L5 độ I
Tăng huyết áp độ I ( ESC)
6.đặt vấn đề
Đau cột sống, thắt lưng
Hội chứng nhiễm trùng
Thoái hóa cột sống thắt lưng
Tăng huyết áp
7. chẩn đoán
7.1. chẩn đoán sơ bộ:
Thoát vị đĩa đệm L4-L5 L5-S1/thoái hóa cột sống thắt lưng L4L5/ tăng huyết áp
7.2. chẩn đoán phân biệt:
Viêm phổi bệnh viện
Viêm khớp cùng chậu
Hẹp ống sống thắt lưng L4,L5,S1
8. biện luận lâm sàng
Nghĩ nhiều đến thoát vị đĩa đẹm L4-L5 L5-S1, vì bệnh nhân có đau thắt lưng, ấn đau
mỏm gai L4,L5,S1, yếu 2 chi dưới, đau tê bì 2 chi dưới Lasegue (+), Bragrand (+),kèm
theo tiền sử thoái hóa đốt sông thắt lưng L4 L5. Đề nghị cls: CT/ MRI cột sống
Nghĩ đến viêm phổi bệnh viện vì bệnh nhân có yếu tố nguy cơ : lưu trú tại bệnh viện >
48h, kèm theo hội chứng nhiễm trùng, ho liên tục, khò khè, rale nổ đáy phổi (T). đề
nghị xét nghiệm sinh hóa máu
Nghĩ viêm khớp cùng chậu vì bệnh nhân sốt (39 độ), đau cột sống, thắt lưng, ấn đau
L4,L5,S1, yếu 2 chi dưới. đề nghị cls: ct/mri vùng chậu
Nghĩ hẹp ống sống thắt lưng L4, L5,S1, vì bệnh nhân yếu 2 chi dưới, đau cột sống thắt
lưng, ấn đau mỏm gai L4,L5,S1, đau tề bì 2 chi dưới. Đề nghị CLS: ct/mri cột sống