BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (TIỀN PHẪU)

KHOA: NGOẠI THẦN KINH

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: THẠCH THỊ TRANG
2. Tuổi: 52 (1977)
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Khmer
5. Nghề nghiệp: làm ruộng
6. Địa chỉ: Đa Hoà - Hoà Lợi - Châu Thành - Trà Vinh
7. Địa chỉ liên lạc: Thạch Thị Sa Dane (mẹ) - SĐT: 0967272997
8. Ngày giờ nhập viện: 08h - 07/04/2022
9. Ngày giờ làm bệnh án: 09h - 09/04/2022
10. Hiện nằm tại phòng 06 - Khoa Ngoại Thần Kinh

II. LÝ DO NHẬP VIỆN

Đau đầu sau tai nạn giao thông

III. BỆNH SỬ
Bệnh nhân khai:
Cách nhập viện 01 giờ, BN đang tự lái xe máy tham gia giao thông (trước đó không
sử dụng rượu bia hay các chất kích thích, có đội mũ bảo hiểm) thì đột ngột va chạm
với xe máy đi ngược chiều, bệnh nhân mất phương hướng ngã lao về phía trước, vùng
đầu - mặt đập trực tiếp xuống mặt đường. BN đau dữ dội liên tục vùng trán, không
hướng lan, không tư thế giảm đau. Kèm theo chóng mặt cảm giác tối sầm, tăng khi
mở mắt và cố gắng ngồi dậy, giảm khi nhắm mắt, nằm bất động. BN có xây sát da
vùng mặt, sưng nề mặt (T), vết thương rách da không dị vật, không lộ xương kích
thước #6cm chảy máu lượng ít ở vùng trán (T), vết thương hở vùng môi trên (P)
#3cm, không được sơ cứu ngay. BN đau đầu không giảm, cơn đau tăng dần theo thời
gian và BN được đưa đến BV đa khoa Trà Vinh để theo dõi và điều trị.
Trong quá trình bệnh, BN có cảm giác buồn nôn, không nôn, không sốt, không nhìn
mờ, không co giật, ăn uống kém, tiêu tiểu không ghi nhận bất thường.

* Tình trạng nhập viện

- Bệnh nhân lơ mơ, gọi mở mắt.
- Vết thương chảy máu vùng trán , môi trên.
- Đau đầu dữ dội liên tục vùng trán kèm chóng mặt, cảm giác buồn nôn.
- Yếu 1/2 người (T)

* Diễn tiến bệnh phòng

- Ngày 01 (08/04/2022)
+ Còn chóng mặt liên tục, cảm giác tối sầm khi mở mắt
+ Đau âm ỉ liên tục nửa đầu ( T ), không hướng lan, không tư thế giảm đau
+ Yếu 1/2 người (T)
+ Cảm giác buồn nôn
+Vết thương dọc vùng trán (kích thước #6cm) và môi trên (kích thước #3cm) đã khâu,
vết thương khô, không rỉ dịch, máu.

* Tình trạng hiện tại (09/04/2022)

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Vết thương trán và môi trên (đã khâu) khô, không rỉ máu.
- Đau nửa đầu, chóng mặt giảm, còn cảm giác buồn nôn.
- Yếu 1/2 người (T), tay (T) cầm nắm đồ vật yếu, chân (T) đứng không vững

* Dấu hiệu sinh tồn

- Mạch: 78 lần/phút - HA: 120/80mmHg
- Nhịp thở: 16 lần/phút - Nhiệt độ: 37°C

IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
* Sản khoa: PARA: 5014
* Nội khoa:
- Cách 03 năm tại BV Châu Thành được chẩn đoán tăng huyết áp, không điều trị
thuốc thường xuyên. Huyết áp cao nhất ghi nhận được: 160/80 mmHg, HA dễ chịu:
120/70 mmHg
- Không có tiền sử động kinh, rối loạn tiền đình, đau đầu mạn tính trước đây
* Ngoại khoa:
Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước đây.
* Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
* Thói quen:
- Không uống rượu, không hút thuốc.
- Không thói quen tập thể dục.
2. Gia đình
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
3. Dịch tễ
Chưa ghi nhận yếu tố dịch tễ

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

- Thần kinh: đau đầu, chóng mặt.
- Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Hô hấp: không ho, không khó thở.
- Tiêu hóa: ăn uống kém
- Tiết niệu: tiểu gắt, không tiểu buốt, không tiểu lắt nhắt.
- Cơ xương khớp: không giới hạn vận động.
- Chuyển hóa: sưng nề vùng mặt (T) và bàn tay (T), không sốt

VI. KHÁM LÂM SÀNG (08h45 - ngày 09/04/2022)

1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- GCS 13/15 (E3V4M6)
- Da niêm hồng. Không dấu xuất huyết dưới da.
- Không dấu mắt kính râm, không dấu Battle
- Chi ấm, mạch rõ.
- Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Dấu véo da (-). Dấu ấn lõm (-)
- Vết thương khô ở dọc vùng trán (kích thước #6cm) và môi trên (kích thước #3cm)
- DHST: Mạch: 78 lần/phút; HA: 120/80mmHg; Nhịp thở: 16 lần/phút; Nhiệt độ:
37°C; Chiều cao: 1m65; Nặng: 68kg
2. Thần kinh
a. Chức năng thần kinh cao cấp:
- Bệnh nhân tỉnh, trả lời đúng câu hỏi, không mất khả năng ngôn ngữ.
- Hỏi không gian, thời gian bệnh nhân trả lời đúng
- BN tập trung chú ý bị hạn chế.
b. Tư thế, dáng đi
- BN đi không vững, không giữ được thăng bằng.
- Dáng đi chúi người về phía trước.
- Khả năng xoay người chậm.
c. Khám 12 đôi dây TK
- Dây khứu giác (I) và dây thị giác (II): chưa ghi nhận bất thường
- Dây vận nhãn (III - IV - VI):
+ Đồng tử 2 bên tròn đều, đường kính #2.5mm, phản xạ ánh sáng (+)
+ Không rung giật nhãn cầu, không sụp mi.
+ Khả năng vận nhãn bình thường.
- Dây sinh ba (V):
+ Còn cảm giác vùng trán - mũi, má - môi trên, cằm
+ Yêu cầu BN cắn chặt răng sờ được cơ nhai chắc đều 2 bên.
+ Còn phản xạ giác mạc 2 bên.
- Dây mặt (VII):
+ Nhân trung và cằm ở giữa, không méo miệng.
+ Còn nếp mũi - má. Nếp nhăn trán không quan sát được do có vết thương
vùng trán.
+ Dấu Charles - Bell (-)
- Dây tiền đình - ốc tai (VIII)
+ Không giữ được thăng bằng. Romberg (+)
+ Thính lực 2 bên bình thường.
- Dây lưỡi hầu - phế vị - hạ thiệt (IX - X - XII)
+ Không mất ngôn ngữ, ăn uống không sặc nghẹn, không khó nuốt.
+ Lưỡi gà nằm giữa, màn hầu vén đều 2 bên.
+ Lưỡi cân đối, không teo, không sang thương, không xuất huyết,
- Dây phụ (XI)
+ Cơ ức đòn chũm cân đối 2 bên.
+ Khả năng nâng và hạ vai bên (T) giảm so với bên (P)
d. Khám cảm giác
- Cảm giác nông:
+ Sờ, đau: tay và chân (T) giảm. Tay và chân (P) còn cảm giác tốt.
+ Nhiệt: chưa ghi nhận do không đủ dụng cụ.
- Cảm giác sâu:
+ Rung: chưa ghi nhận do không có dụng cụ.
+ Vỏ não: nhận biết đồ vật, chữ viết và khoảng cách bị hạn chế.
+ Tư thế khớp: còn nhận biết được các tư thế khớp.
e. Khám phản xạ
- Dấu Babinski (-)
- Phản xạ da bụng bình thường
f. Khám vận động
- Không teo cơ, không phì đại cơ, không rung giật cơ.
Tay (T) Chân (T) Tay (P) Chân (P)
Sức cơ 4/5 3/5 5/5 5/5
Trương lực cơ giảm giảm bình thường bình thường
Barre (-) (-) (-) (-)
 Phản xạ gân cơ + + ++ ++
g. Dấu kích thích màng não
- Cổ cứng
- Brudzinki (-)
- Kernig (+)
h. Cột sống
- Không gù vẹo, không sẹo mổ, không u cục, không bầm tím.
- Cơ cạnh sống chắc đều 2 bên. Mỏm gai liên tục trên mặt phẳng.
- Dấu ấn chuông (-)
- Nghiệm pháp Lasegue (-)
3. Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không có ổ đập bất thường
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập #1x2 cm
- Rung miu (-). Harzer (-)
- Tiếng T1,T2 rõ đều, tần số 78 lần/phút. Không âm thổi bệnh lý
4. Hô hấp
- Lồng ngực di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
5. Tiêu hoá
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục bất
thường, không dấu sao mạch
- Nhu động ruột 8 lần/ phút. Không âm thổi động mạch
- Gõ trong
- Bụng mềm. Gan không to, lách sờ không chạm
6. Thận - tiết niệu
- Vùng hông lưng không sưng, không bầm, không có sẹo mổ cũ
- Chạm thận (-). Bập bềnh thận (-). Rung thận (-)
- Các điểm đau niệu quản ấn không đau
- Không nghe âm thổi động mạch thận
7. Cơ xương khớp
-Cơ không teo, khớp không bị biến dạng
-Bệnh nhân giảm vận động tay ( T ) , chân ( T )
-Trương lực cơ tay ( T ), chân ( T ) giảm
8. Cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, nhập viện vì ngất sau tai nạn giao thông. Qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Đau đầu dữ dội, kèm cảm giác chóng mặt liên tục, buồn nôn, không co giật.
- Vết thương dọc trán #6cm và môi trên #3cm
- GCS: 13/15 (E3V4M6)
- Rối loạn ý thức: giảm tập trung chú ý.
- Yếu 1/2 người (T)
- Dấu kích thích màng não: cổ cứng, brudzinki (+), kernig (+)
- Tiền sử: Tăng huyết áp #3 năm. Chưa ghi nhận bệnh lý động kinh, đau đầu mạn tính,
rối loạn tiền đình.

VII. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

1. Chẩn đoán sơ bộ
Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ theo Glasgow, nguy cơ tổn thương nội sọ trung
bình - xuất huyết dưới nhện giờ thứ nhất / TNGT
2. Chẩn đoán phân biệt
- Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ theo Glasgow, nguy cơ tổn thương nội sọ trung
bình - xuất huyết não nông, dập não bán cầu (P) giờ thứ nhất / TNGT
- Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ, nguy cơ tổn thương nội sọ cao - xuất huyết
ngoài màng cứng giờ thứ nhất / TNGT

VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 52 tuổi nhập viện vì đau đầu sau tai nạn giao thông. Nghĩ nhiều bệnh
nhân chấn thương sọ não vì bệnh nhân sau khi va đập vùng đầu mặt xuống đường thì
đau đầu dữ dội, trước đây bệnh nhân không có tình trạng đau đầu tương tự và đây là
lần đau nhất từ trước đến nay.
Nghĩ bệnh nhân chấn thương kín mức độ nhẹ, vì bệnh nhân không có vết thương hở
không lộ xương, không rỉ dịch; tại thời điểm thăm khám đánh giá tri giác BN dựa vào
thang điểm Glasgow đạt 13 điểm.
Nghĩ bệnh nhân có nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình do BN đau đầu tăng dần, có
cảm giác buồn nôn và rối loạn ý thức sau khi chấn thương. Song cũng đỡ bệnh nhân
có dấu thần kinh khu trú: yếu ½ người (T) nên cũng không loại trừ khả năng BN có
nguy cơ tổn thương nội sọ cao.
Do BN đau đầu dữ dội kèm cảm giác chóng mặt và buồn nôn; khi thăm khám BN yếu
1/2 người (T), có dấu kích thích màng não và rối loạn ý thức nên nghĩ BN có xuất
huyết dưới nhện. Song với cơ chế chấn thương của bệnh nhân (cơ chế dội) cũng
không loại trừ khả năng có nứt sọ hoặc rách xoang tĩnh mạch gây xuất huyết ngoài
màng cứng và xuất huyết não nông kèm dập não bán cầu (P). Đề nghị chụp CT-scan
để chẩn đoán phân biệt.

IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

- CT-scan sọ não không cản quảng
- Xquang sọ

X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

- Tăng đậm độ ở rãnh vỏ não, cầu não (P).
XI. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
Kết quả CT không thấy tăng đậm độ hình 2 mặt lồi hay hình trăng lưỡi liềm ở bán cầu
não (P) nên có thể loại trừ khả năng BN xuất huyết não nông bán cầu não (P) và xuất
huyết ngoài màng cứng.

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ - xuất huyết dưới nhện giờ thứ nhất.