Chú ý: viết thành đoạn văn, khum viết thành đoạn gạch đầu dòng

- khum nên ghi thời gian cụ thể

BỆNH ÁN NỘI
I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ KHÂU

2. Tuổi: 71 Giới: Nữ
3. Nghề nghiệp: làm Nông
4. Địa chỉ: xã Lưu Hoàng, huyện Ứng Hòa, Tp Hà Nội
5. SĐT: 0398 764 288
6. Khi cần Báo tin cho:cháu Mùng sdt: 0989 508 511
7. Thời gian vào viện:16 giờ30 phút ngày 12 tháng 10 năm 2023
8. Ngày làm bệnh án: 16giờ30 phút ngày 12 tháng 10 năm 2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN :
yếu 1/2 người T
III BỆNH SỬ
Khoảng 8 giờ 9/10/2023 BN đang làm đồng đột nhiên thấy choáng váng hoa mắt, dễ té ngã và
được đưa về nhà, tới khoảng 19 giờ tối BN đột ngột xuất hiện yếu 1/2 người T Kèm theo nói
khó nghe, méo miệng, không nôn, không đau đầu, không co giật được người nhà đưa đi đến BV
Bạch Mai . Qua thăm khám và hỏi bệnh đc chẩn đoán nhồi máu não và đã được xử trí :

Tình trạng lúc nhập viện:( 9/10/2023)

BN tỉnh, tiếp xúc được
Tai nghe kém, méo miệng, nói khó nghe
Glasgow 14 điểm
Liệt nửa người trái, sức cơ tay (T) 3/5, cơ chân (T) 3/5
Liệt VII TW T
Không sốt, không nôn ói, cổ mềm
Không đau đầu
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 75
Nhiệt độ: 37 độ
Huyết áp120/80
Nhịp thở 20
Chiều cao 155
Cân nặng 56
BIM 23,31
Ngày 12/9/2023,sau 4 ngày điều trị tại BV Bạch Mai, BN xin chuyển về bệnh viện HD để tiếp
tục điều trị
Tình trạng BN lúc chuyển tuyến :
BN tỉnh, glasgow 15 điểm
Liệt 1/2 người trái, sức cơ tay (T) 3/5, cơ chân (T) 4/5
Dấu hiệu sinh tồn

Ngày 22/10/2023, tình trạnh hiện tại:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Glasgow 15 điểm
Liệt nửa người trái, sức cơ tay (T) 3/5, cơ chân (T) 4/5
Không méo miệng, không nói khó, uống nước bị chảy ra khóe miệng trái

IV TIỀN SỬ
- Bản thân:
THA: 10 năm duy trì thuốc không rõ loại
ĐTD: 8 năm điều trị khum thg xuyên
- Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường
HUYẾT ÁP mmHg

MẠCH Lần/ phút

V KHÁM BỆNH
NHỊP THỞ Lần/ phút
1. Khám toàn thân CÂN NẶNG Kg

CHIỀU CAO cm

NHIỆT ĐỘ Độ C

BMI
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc bình thường
- Không phù, không xuất huyết
- Thể trạng trung bình
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không xuất huyết dưới da
- DHST:
2.Khám cơ quan
+ thần kinh

Chức năng cao cấp của vỏ não

 Glasgow 15d
 Nói khó nghe
vận động:
 Yếu 1/2 người (T)
 sức cơ tay (T) 3/5, tay P 5/5 cơ chân (T) 4/5; P 5/5
12 dây thần kinh sọ :
 Liệt VII TW (T): không mất nếp nhăn trán, mắt nhắm kín 2 bên, miệng không
lệch, ăn uống rơi vãi bên trái
 Các dây thần kinh còn lại bình thường
Khám px gân xương
 Phản xạ gân xtay chân (T) giảm so vs tay chân (P)
khác
 - phản xạ bakinski chân T (-)
 Dấu Kernig -
 Không có hiện tượng giãn TM chi dưới
 HCMN (-): tỉnh, không đau đầu, không nôn
 DHTKKT (-)
+ tiêu hóa
 Bụng mềm, không chướng
 Không có tuần hoàn bàng hệ
 Gan lách không sờ thấy
 PUTB (-)
 CUPM (-)

+ Thận- tiết niệu

 Hố thận hai bên không căng gồ
 Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa không đau
 Bập bềnh thận (-)
 Chạm thận(-)
 Cầu bàng quang (-)
 + tuần hoàn
 Tim đều, T1,T2 rõ
 Lồng ngực cân đối không có vết sẹo mổ
 Mỏm tim đập ở KLS V, đường giữa trung đòn trái
 Không có tiếng tim bệnh lý
+ hô hấp
 lồng ngực hai bên cân đối, thông khí
 rung thanh đều 2 bên
 Phổi trong đều 2 bên
 Rì rào phế nang rõ
+ cơ xương khớp/Răng hàm mặt/ tai mũi họng / mắt/ các cơ quan khác
Khám sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
VI TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Bệnh nhân Nữ,71 tuổi, vào viện ngày 12/10/2023 vì lí do yếu nửa người trái, tiền sử ĐT
Type 2 10 năm, THA: 8 nămD . Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và
triệu trứng sau:
+ HC liệt mềm nửa người T: liệt 1/2 người Tsức cơ tay (T) 3/5, tay P 5/5 cơ chân (T) 4/5;
P 5/5
+ Liệt VII TW (T): không mất nếp nhăn trán, mắt nhắm kín 2 bên, miệng không lệch, ăn
uống rơi vãi bên trái
+ DHTKKT -
+ HCMN -

-Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu não cấp

VII CẬN LÂM SÀNG:

1. CLS cần làm
- Công thức máu
- CTscan sọ não không tiêm thuốc cản quang, SA doppler tim
- Sinh hóa máu: Ure, creatinin, ÁT, ALT, Glucose, điện giải đồ
- đông cầm máu: PT, aPTT, INR
- điện tim đồ
- CTs can sọ não
2. Cls đã có:
 -CTM:

SINH HOÁ MÁU

XQ ngực thẳng: không thấy bất thường trên phim X-QUANG

SA
hình ảnh gan nhiễm mỡ độ I. Polyp túi mật
SA DOPPLER MẠCH

SA/DOPPLERTIM

VIII CHẨN ĐOÁN

- Chẩn đoán xác định: Nhồi máu não
- Chẩn đoán phân biệt:
+ xuất huyết não
+ u não, áp xe não
+ huyết khối khối TM sâu
+ liệt chu kì hạ kali máu

IX ĐIỀU TRỊ
- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ ( nguyên tắc điều

lĐIỀU TRỊ
X TIÊN LƯỢNG dè dặt
XI PHÒNG BỆNH
HÀ NỘI, NGÀY 26 THÁNG 4 NĂM 2023
KÍ TÊN
BIỆN LUẬN
1.Biện luận chẩn đoán
ĐẶT VẤN ĐỀ
- vì sao đề xuất các cận lâm sàng
- biện luận chẩn đoán xd
- biện luận chẩn đoán phân biệt

2. Biện luận đơn thuốc

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

BN nữ, 58 tuổi nhập viện vì yếu nửa người T, có tiền sử ĐTD Type II và THA
1. Nghĩ nhiều đến TBMMN Do nhồi máu não, nguyên nhân tắc mạch vì bệnh nhân có yếu
tố nguy cơ là ĐTD và THA, bệnh khởi phát đột ngột nhưng không rầm rộ và nặng ngay từ đầu
như TBMMN như xuất huyết não, bệnh nhân không rối loạn tri giác, không nôn ói
3. CHẨN ĐOÁN PHÂN
BIỆN LUẬN. ĐƠN
5.

4. Lipitor Là một loi thuốc nhóm statin giúp giam cholesterol xấu như LDL, triglyceride) và tăng
cholesterol “tốt t” (HDL) ngăn ngừa đột quỵ
6. Diamicron
Điều trị đái tháo đường type 2