BỆNH ÁN NỘI KHOA – ĐỘT QUỴ

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nguyễn Văn T.
2. Tuổi: 78
3. Sinh: 1945
4. Giới tính: nam
5. Dân tộc: kinh
6. Nghề nghiệp: làm rẫy
7. Địa chỉ: Long Khánh, Đồng Nai
8. SĐT người thân:
9. Ngày vào viện: 30/08/2023
10.Ngày làm bệnh án: 31/08/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Yếu tay và chân (T)
III. BỆNH SỬ
- Người nhà bệnh nhân là người khai bệnh
- 13 giờ ngày 24/8/2023 bệnh nhân sau khi ăn xong (sau khi ăn xong thì
đang ngồi nghỉ hay nằm hay gì?) thì nôn ói ra thức ăn, lượng ít,ko có máu,
bệnh nhân có tự sử dụng thuốc khó tiêu ( BN k nhớ tên thuốc). Sau đó, BN
ra rẫy làm vườn đến 16 giờ chiều thì cảm thấy buồn nôn nên tự móc họng ói.
BN ói ra thức ăn, lượng dịch nhiều, ko có máu. Sau khi ói xong BN ngồi
nghỉ ngơi đến 16h15ph thì cảm thấy yếu tay chân (T), nói đớ, BN ko dám
đứng dậy do sợ té, BN kêu người nhà đưa đi cấp cứu đến16h40 BN đến BV
Long Khánh. Tại đây, BN lơ mơ, nói đớ, yếu tay chân (T). BN được bác sĩ
cho chụp CT và truyền nước ( không khai thác được từ người nhà) được
chẩn đoán đột quỵ và được chuyển viện cấp cứu đến BV 115. Đến 21h BN
đến cấp cứu tại bv 115.
- Tại Bv 115, BN không còn tỉnh táo, không nói được, yếu tay chân (T). BN
được chụp CT và được chẩn đoán tắc nghẽn mạch máu não. Sau đó bác sĩ
cho BN thông mạch máu não và nằm viện điều trị. Hằng ngày, BN được
truyền para, uống thuốc hạ sốt, thuốc chống phù não ( người nhà không nhớ
tên thuốc). BN điều trị tại BV 115 1 tuần
+ ngày 1-6: sốt, đau đầu, nói chuyện bth, khó ngủ, ăn uống ít, ko tiêu, tiểu
bình thường, tay chân (T) không cử động được
 + ngày 7: đau đầu, nói chuyện bth, khó ngủ, ăn uống ít, ko tiêu, tiểu bth,
tay chân (T) không cử động được
- Đến tối 18 giờ ngày 30/08/2023 Bn được Bs chuyển viện đến bv 1A để tiếp
tục điều trị và tập vật lí trị liệu.
Ngày 1: đau đầu, nói chuyện bth, không ngủ được, tiêu 1 lần phân vàng sệt,
tiểu bình thường, tay chân (T) không cử động được.
Ngày 2-3: đau đầu, nói chuyện bth, ăn uống qua sonde, không ngủ được, tiêu
1 lần phân vàng, tiểu bình thường, tay chân (T) không cử động được.
Ngày 3: đau đầu, nói chuyện bth, ăn uống qua sonde, không ngủ được, tiêu
chảy, tiểu bình thường, tay chân (T) không cử động được.
Ngày 4: đau đầu, nói chuyện bth, ăn uống qua sonde, không ngủ được,
không tiêu, tiểu bình thường, tay chân (T) không cử động được.
Hiện tại, BN vẫn còn đau đầu, không ngủ được, ăn uống qua sonde, nói
chuyện bình thường, tiêu tiểu bình thường, không sốt, yếu tay chân (T)
IV. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân
- Nội khoa: không ghi nhận
- Ngoại khoa: chưa phẫu thuật trước đây
- Thói quen sinh hoạt: đã bỏ thuốc 15 năm
- Dị ứng: không ghi nhận
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V. LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN (Triệu chứng cơ năng)
Mai khám
1. Đầu – mặt – cổ: đau đầu, không nhìn mở, không đau họng, không đau tai
2. Tim mạch: không đau ngực, không khó thở khi nằm ngang
3. Hô hấp: không khó khở, không ho
4. Tiêu hóa: tự khai
5. Tiết niệu: tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong
6. Thần kinh: nhứt đầu, không co giật, không mất ý thức
7. Cơ xương khớp: giới hạn vận động, không đau cổ - cơ
I. KHÁM BỆNH
Ngày giờ khám
A. TỔNG TRẠNG
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thực hiện theo y lệnh
 - Thể trạng:
 Nặng: 58kg, cao 158cm => BMI
 Cushing
- Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2 ( mai làm)
- Da và các tổ chức dưới da:
 Màu sắc da: Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
 Phù: Không phù, không xuất huyết dưới da
 Không ghi nhận dấu xantheslasma (*)
 Hạch ngoại biên không sờ chạm
B. KHÁM BỘ PHẬN (theo thứ tự nhìn – sờ - gõ – nghe)
1. Đầu – mặt – cổ:
- Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo
- Khám tuyến giáp: Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
- Họng sạch, amidan không sưng đỏ.
- Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ (*)
- Phản hồi bụng cảnh: âm tính (*)
- Màu sắc kết mạc và niêm mạc mắt bình thường.
- Hạch không to.
- Không xuất hiện xanthelasma
2. Ngực
- Lồng ngực: Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không xuất
huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không có khoảng liên sườn dãn rộng.
- Tim: Sờ mỏm tim đập ở liên sườn 5 cách đường trung đoàn (T) hưỡng ra ngoài
3cm, diện đập 2x2cm2. Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer(-). Sờ không thấy rung
miêu không ổ đập bất thường trên thành ngực. Tiếng T1,T2 đều, rõ. Không nghe
thất T3, T4.
- Phổi: Thở đều 20l/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ. Di động lồng ngực đều hai
bên. Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong, rì rào phế nang đều khắp 2 phổi, không ran.
Nghe thấy ran ẩm thì hít vào ở đường nách giữa (T), đáy phổi.
3. Bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất
huyết, không vết rạn da.
- Nhu động ruột: nghe đều khắp bụng, 8l/ph. Không nghe âm thổi bất thường.
- Gõ trong khắp bụng.
- Sờ bụng mềm, không đau. Gan, lách không sờ chạm.
- Điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-), rung thận (-).
4. Thần kinh
- Cổ mềm, dấu thần kinh định vị.
- Tri giác bình thường
 5. Cơ xương khớp
- Các khớp không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng, yếu Tay chân (T), tay (T)
1/5, chân (T) 1/5
- Nhìn: không viêm, không biến dạng
II. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân: Nguyễn Văn T, giới tính nam, tuổi78 , nhập viện vì yếu tay chân
(T)
1. Triệu chứng cơ năng: đau đầu, tiêu chảy, tiểu bình thường, giới hạn vận
động, tay (T): 1/5, chân(T): 1/5
2. Triệu chứng thực thể: ko biết ghì hết
3. Tiền sử: không ghi nhận