HUỲNH TẤN ĐẠT

MSSV: 1951010094
TỔ 4- NHÓM 8- ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BỆNH ÁN NIỆU
I.HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: Lê Văn Phúc Năm sinh: 1981 (41 tuổi) Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: Thôn Tân Phước, Xã Bù Nho, Huyện Phú Riềng, Tỉnh Bình Phước
Ngày nhập viện: 9 giờ ngày 30/5/2022
Ngày làm bệnh án: 30/5/2022

II.LÍ DO NHẬP VIỆN: Đau hông lưng (T)

III.BỆNH SỬ: Cách nhập viện 6 tháng, BN thường xuyên đau âm ỉ ở vùng hông
lưng (T), đau liên tục, không lan, không nôn, không sốt, ăn uống bình thường,
không tiểu buốt, không tiểu rát, không tiểu máu. Bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau
để uống ( không rõ loại ) thì cảm thấy đỡ đau nhưng thỉnh thoảng vẫn cảm thấy
đau nhức vùng hông lưng (T). Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân thường xuyên
tiểu lắt nhắt, đi tiểu xong còn cảm giác muốn đi tiếp nên nhập viện tại bệnh viện
Nhân Dân Gia Định

IV.TIỀN CĂN:
1. Bản thân
a. Nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường
b. Ngoại khoa : Chưa từng phẫu thuật
c. Thói quen: Ăn nhiều thức ăn có dầu mỡ
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
-Tai mũi họng: không chảy dịch tai, không nghẹt mũi, không chảy mũi, không đau
họng
-Hệ hô hấp: không khó thở, không ho, không đau ngực
-Hệ tuần hoàn: không hồi hộp đánh trống ngực, không đau ngực
-Hệ tiêu hóa: ăn uống được, tiêu phân vàng đóng khuôn
-Hệ tiết niệu: tiểu lắt nhắt, tiểu xong cảm giác còn muốn đi tiểu tiếp, không tiểu
buốt, không tiểu rát
-Hệ thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt
-Cơ xương khớp: không biến dạng chi, không giới hạn vận động

V.KHÁM: (11 giờ ngày 30/5/2022)

1.Tổng trạng :
-BN tỉnh, tiếp xúc được

-Da niêm nhạt, không phù, không vàng da, không vàng mắt.

-Sinh hiệu:
M: 70 l/ph
HA: 140/100 mmHg
NT: 16 l/ph
Nhiệt độ: 37 độ C
SPO2: 96%

2. Đầu mặt cổ:

-Không biến dạng
-Môi không khô, lưỡi không dơ, không sờ thấy tuyến giáp, kết mạc mắt không
vàng, không tĩnh mạch cổ nổi

3. Ngực:
-Lồng ngực cân đối , không dấu sao mạch , di động theo nhịp thở , không co kéo
cơ hô hấp phụ .
-Tim đều , T1-T2 nghe rõ , không có âm bất thường
-Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong, rì rào phế nang đều 2 phế trường, không
rales.

4. Bụng:
-Di động theo nhịp thở , không dấu sao mạch , không tuần hoàn bàng hệ , không
sẹo mổ cũ
-Bụng mềm, xẹp, ấn đau ở vùng hông lưng (T), không dấu đề kháng thành bụng ,
gan lách không sờ chạm.

5.Tiết niệu:
-Chạm thận (-)
-Cầu bàng quang (-)
-BN tiểu được nhưng tiểu lắt nhắt, đi tiểu xong cảm giác muốn đi tiếp, không tiểu
buốt, tiểu rát
-Đi cầu bình thường

6. Tứ chi:
-Chi ấm, mạch tứ chi đều rõ
-Chi trên, chi dưới không phù
-Da không loét , không biến dạng.
-Không sưng nóng đỏ đau các khớp.

7. Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú

VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN:

-BN nam, 41 tuổi, nhập viện vì đau bụng. Qua thăm khám nhận thấy các vấn đề
sau:
-TCCN:
+Đau âm ỉ ở vùng hông lưng (T), đau liên tục, không lan,
+Tiểu lắt nhắt, đi tiểu xong còn cảm giác muốn đi tiếp
-TCTT: Ấn đau vùng hông lưng (T)
-Tiền căn: Chưa ghi nhận bất thường về các bệnh nội khoa, chưa từng phẫu thuật,
không có tiền căn gia đình.
-Thói quen: ăn thức ăn nhiều dầu mỡ

VII.ĐẶT VẤN ĐỀ:

-Đau âm ỉ ở vùng hông lưng (T), đau liên tục, không lan,
-Tiểu lắt nhắt, đi tiểu xong còn cảm giác muốn đi tiếp
-Ấn đau vùng hông lưng (T)

VIII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Sỏi thận (T)

IX.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: U thận (T)

X.BIỆN LUẬN:
-Bệnh nhân đau âm ỉ ở vùng hông lưng (T), đau liên tục, không lan
-Bệnh nhân tiểu lắt nhắt, đi tiểu xong còn cảm giác muốn đi tiếp
→ Sỏi thận (T)

XI.CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ:

- X quang bụng
- CT SCAN cản quang bụng
- Siêu âm ổ bụng tổng quát
- Tổng phân tích nước tiểu
- Chụp X quang phổi
- ECG
- Công thức máu, TP, TCA, nhóm máu ABO-Rh
- Ion đồ
- AST, ALT, eGFR
- Đường huyết khi đói
- Ure, creatinin
- Kháng sinh đồ

XII.KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

1/X quang bụng không sửa soạn:
Mô tả : Bóng cản quang trong vùng bóng thận (T)
Kết luận :Bóng cản quang trong vùng bóng thận (T)
2/Siêu âm ổ bụng tổng quát (không doppler)
*GAN VÀ HỆ MẬT:
-Gan to, bờ đều, nhu mô echo dày sáng, giảm âm vùng sâu
-Ống mật chủ trong và ngoài gan không dãn
-Túi mật thành không dày, lòng không có sỏi
*TỤY: không to, cấu trúc đồng nhất
*LÁCH : không to, cấu trúc đồng nhất
*THẬN (P): không có sỏi, không ứ nước
THẬN (T): Đài bể thận có vải sỏi, dmax # 20mm, ứ nước độ I
Chủ mô 2 thận phân biệt rõ với trung tâm
*BÀNG QUANG: Thành không dày, không sỏi
*CÁC BẤT THƯỜNG KHÁC:
-Không dịch ổ bụng
-Không dịch màng phổi 2 bên
KẾT LUẬN:
-Gan nhiễm mỡ
-Ứ nước thận trái độ I
-Vải nhỏ sỏi thận (T)
3/ CT SCAN bụng trước sau có cản quang :
MÔ TẢ:
-Gan to, H(P) # 205mm, bờ đều, nhu mô gan đậm thấp lan tỏa, không thấy tổn
thương khu trú, bắt thuốc bình thường. Không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa.
-Túi mật thành không dày, lòng không thấy sỏi cản quang
- Đường mật trong và ngoài gan không dãn. Không thấy hình ảnh sỏi cản quang
đường mật
-Tụy: không thấy bất thường hình dạng và cấu trúc, bắt thuốc bình thường
-Hình ảnh bình thường của lách, thượng thận.
-Hệ niệu :
+THẬN (P): KT# 106x51mm, không thấy sỏi cản quang, không ứ nước. Chức
năng bài tiết bình thường
 +THẬN (T): KT# 100x55mm, bể thận có sỏi, KT#18x8mm, nhóm đài dưới có
vải sỏi dmax # 5mm, ứ nước độ I, dãn nhẹ toàn bộ niệu quản, dày nhẹ kèm thâm
nhiễm mỡ quanh bể thận và niệu quản 1/3 trên. Chức năng bài tiết bình thường.
+BÀNG QUANG: Thành không dày, lòng không sỏi cản quang
Không thấy hình ảnh bất thường của ống tiêu hóa. Niêm mạc ruột bắt thuốc bình
thường.
-Không thấy dịch ổ bụng
-Không thấy hạch phì đại ở vùng bụng-chậu
KẾT LUẬN:
-Sỏi bể thận (T) gây ứ nước độ I/ Theo dõi viêm bể thận-niệu quản 1/3 trên/ Dãn
nhẹ toàn bộ niệu quản (T)
-Sỏi đài dưới thận (T)
-Gan to, nhiễm mỡ

XIV. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

1/X quang bụng không sửa soạn: Bóng cản quang trong vùng bóng thận (T)
2/Siêu âm ổ bụng tổng quát (không doppler):
-Ứ nước thận trái độ I
-Vải nhỏ sỏi thận (T)
3/ CT SCAN bụng trước sau có cản quang :
-Sỏi bể thận (T) gây ứ nước độ I/ Dãn nhẹ toàn bộ niệu quản (T)
-Sỏi đài dưới thận (T)
=> Phù hợp với bệnh cảnh trên lâm sàng
*CT SCAN bụng trước sau có cản quang: Không thấy hạch phì đại ở vùng bụng-
chậu => Loại trừ U phổi (T)

XV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Sỏi thận (T)

XVI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Tán sỏi qua da