BỆNH ÁN TIỀN PHẪU 

SV: Nguyễn Thị Ngọc Dung (1951010001)                          Tổ: 2

      Nguyễn Hải Vân (1951010073)                                       Lớp: Y2019C

      Phan Thị Thúy Hồng (1951010013)

      Lê Nhật Quân (1951010049)

Đánh giá và xếp loại của giảng viên:

Đánh giá Nhận xét CHỮ KÝ

   

HÀNH CHÁNH: 

HỌ VÀ TÊN BN: ĐẶNG VĂN H

Tuổi: 49t , giới Nam

Giường:-Buồng: 417-Khoa Ngoại TQ-Khu A . Số HS: 

Địa chỉ: Thôn Tân Xuân, Xã Cát Hạnh, Huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định.

Ngày nhập viện: 13 giờ 46 phút, ngày 17/05/2022.

Ngày xuất viện: …………………………………………

LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau thượng vị  

BỆNH SỬ:

 Cách nhập viện 4-5 ngày, BN đau thượng vị liên tục, khởi phát tăng nhiều sau khi ăn,
mức độ đau khoảng 4/10, không hướng lan, đỡ đau sau khi nôn hoặc ợ trớ, không giảm
nếu đi cầu. Khi đau bệnh nhân không sốt, không lạnh run, có uống thuốc giảm đau và
thuốc loét DD không rõ loại nhưng không giảm đau. BN sụt 10kg trong 1 tháng, mệt mỏi
giảm khả năng lao động hơn lúc trước.
 Ngoài đau bụng thì bệnh nhân có buồn nôn khoảng 3 lần 1 ngày, thể tích một lần nôn
khoảng 250ml chất nôn màu xám đen, không hôi, vị chua, kèm chướng bụng, có xì hơi,
tiểu bình thường táo bón màu xám đen, không nhầy máu, lượng ít mỗi khi sử dụng
thuốc?. BN đến khám và nhập viện BV 115.
 Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: 

·        DHST: M: 86 lần/phút. HA: 120/80 mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút, Nhiệt độ: 37oC,
SpO2: 98%
·        BN tỉnh, tiếp xúc tốt
·        Bụng mềm, ấn đau thượng vị.
·        Tim đều, phổi trong.
·        Đề kháng: âm tính
·        Chẩn đoán lúc cấp cứu: TD K dạ dày.
·        Cận lâm sàng đề nghị:  CT Scan bụng, Siêu âm bụng tổng quát, Tổng phân tích tế bào
máu bằng lazer, Ure, Creatinin, Ion đồ, amylase máu, AST, ALT.

TIỀN CĂN:

Bản thân:

NỘI KHOA: 

 Được chẩn đoán GERD tại BV Quy Nhơn cách nhập viện 2 tháng.
 Đang điều trị HP chưa dửt điểm tại nhà, đang điều trị bằng thuốc.
 Chưa ghi nhận bệnh lý gan, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường

NGOẠI KHOA: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa

THÓI QUEN:

 Hút thuốc lá 29 gói.năm

 Sử dụng rượu bia khoảng 1 lần/ tháng trong 30 năm, mỗi lần khoảng 1 lít.

DỊ ỨNG: chưa ghi nhận.

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

KHÁM LÂM SÀNG:  (18/5/2022)

Sinh hiệu: M: 80 lần/phút, HA: 110/70 mmHg, NT: 20 lần/phút, NĐ 370C.

1. Triệu chứng toàn thân.

 BN tỉnh, tiếp xúc tốt

 Da niêm hồng.

2. Đầu mặt cổ

 Tuyến giáp không to.

 Hạch cổ, hạch thượng đòn không sờ chạm
  Mũi không chảy dịch, không phập phồng cánh mũi
 Môi không khô, lưỡi không dơ
 Tĩnh mạch cổ không nổi

3. Ngực: 

 a) Lồng ngực: 

 Lồng ngực cân đối, độ giãn nở lồng ngực tốt, không co kéo cơ hô hấp phụ
 Không sẹo mổ cũ

b) Phổi:

·       Nghe phổi trong,không ran,

·       Gõ vang,

·       Rung thanh đều 2 phế trường.

 c) Tim mạch:

·       Không âm thổi.

T1, T2 đều rõ

·       Mỏm tim khoang liên sườn 4 đường trung đòn, diện đập 1x1.

4. Bụng: 

 Bụng cân đối, không to, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
 Bụng không báng.
 Rốn không lồi, không dấu xuất huyết, không sẹo mổ cũ, không âm thổi vùng quanh rốn.
 Dấu óng ách (+).
 Nhu động ruột  lần/phút
 Bụng mềm, ấn đau thượng vị.
 Điểm đau túi mật (-).
 Không gõ đục, không mất vùng đục trước gan.
 Chiều cao gan 8cm đường trung đòn phải, mấp mé bờ sườn.
 Lách không sờ chạm.

5. Tiết niệu 

 Cầu bàng quang âm tính.

6. Bẹn-sinh dục: chưa ghi nhận.

7. Tứ chi, mạch máu ngoại vi: 

  Lòng bàn tay không vàng.
 Không ngón tay dùi trống
 Không ghi nhận dấu bàn tay son

8. Thăm khám đặc biệt : chưa ghi nhận

ĐẶT VẤN ĐỀ: 

BN nam 49 tuổi, nhập viện vì đau thượng vị.

-        Triệu chứng cơ năng:

Đau vùng thượng vị quặn cơn trên nền âm ỉ, không lan, giảm sau nôn và ợ, không tư thế tăng
giảm đau

Buồn nôn, nôn nhiều sau ăn

Ợ chua, ợ trớ

Chướng bụng, không sốt, không lạnh run, không bí trung đại tiện

Táo bón xám đen, không đàm máu (khi sử dụng thuốc?)

Hội chứng cận ung: mệt mỏi, chán ăn, sụt cân

-        Triệu chứng thực thể: 

Bụng mềm có ấn đau thượng vị, không sờ chạm khối u

Có dấu óc ách

-        Tiền căn:

Được chẩn đoán GERD tại BV Quy Nhơn cách nhập viện 2 tháng

Loét dạ dày tá tràng ( không rõ)

Đang điều trị HP chưa hết liệu trình

Hút thuốc lá 29 gói.năm

Sử dụng rượu bia không thường xuyên, vài lần mỗi lần ít hơn 1 lít.

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:DLS. Hẹp môn vị- theo dõi K dạ dày, tiêu phân đen không rõ/ Gerd,
loét dạ dày tá tràng
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: 

 Hội chứng ứ đọng dạ dày/ Gerd, loét dạ dày tá tràng

 Tắc ruột cao/ Gerd, loét dạ dày tá tràng

Biện luận lâm sàng (Dựa vào TC đã có và chẩn đoán lâm sàng. (Dls).)

 BN nam đến khám với triệu chứng đau thượng vị, giảm sau nôn và ợ, nôn nhiều sau ăn, chướng
bụng khám thấy dấu óc ách vùng thượng vị, nghĩ nhiều hẹp môn vị. BN kèm hội chứng cận ung
trên nền nhiễm H.P chưa điều trị dứt điểm, tăng nguy cơ ung thư dạ dày nên cần tầm soát bằng
siêu âm bụng, CLVT có cản quang nếu cần trên BN

BN có táo bón phân xám đen không rõ, BN khai thường sau mỗi lần dùng thuốc (không rõ loại)
và tiền căn loét dạ dày tá tràng và gerd cần nội soi dạ dày trên BN để khảo sát biến chứng

BN có triệu chứng ứ đọng thức ăn có thể nghĩ đến hội chứng ứ đọng dạ dày do thần kinh hoặc
các nguyên nhân nội tiết, không thể loại trừ cần phối hợp CLS nếu không có bất kì nguyên nhân
thực thể thì cần nghĩ đến

BN có triệu chứng gần như tương tự hội chứng tắc ruột cao như đau thượng vị, nôn nhiều liên
quan đến bữa ăn, nhưng vẫn có trung tiện đại tiện, bệnh sử ít ngày nên cũng không thể loại trừ.

CẬN LÂM SÀNG: (Đã cho, Kết quả, Đề nghị.)

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

- Sinh hóa máu: Glucose máu

- Chức năng đông máu: PT, aPTT, INR.

- CT SCAN bụng.

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG VÀ BIỆN LUẬN:

1/ TPTTB máu ngày 16/05/2022:

Có những thông số bất thường

 WBC: 11.35 K/uL

 Neu: 7.96 K/uL
 Mono: 1.05 K/uL
 MPV: 9.4 fLfL

Nhận xét:
-Số lượng bạch cầu tăng trong đó BC đa nhân trung tính và bạch cầu mono tăng

-Không thấy bất thường hồng cầu

-Số lượng tiểu cầu và MPV tăng

2/ Miễn dịch:

CEA (CMIA) : 18.59 ng/ml

3/ Sinh hóa máu ngày 17/05/2022:

Có những thông số bất thường

 INR : 1.06
 Glucose máu (ngày 16/05/2022 lúc 15 giờ 53 phút) : 6.70 mmol/L
 Na+ : 134.7 mmol/L
 K+ : 3.24 mmol/L

Nhận xét:

-Không thấy bất thường chức năng thận, chức năng gan

-Có thông số miễn dịch CEA tăng

-Có chỉ số ion Natri và Kali máu giảm nhẹ

-Glucose máu tăng nhẹ

-Chỉ số INR thấp.

4/ Siêu âm ổ bụng ngày 17/05/2022:

 Kết luận

 Dạ dày dãn lớn từ vùng thượng vị kéo dài đến hạ sườn phải và cạnh rốn, ứ đọng rất nhiều
bã thức ăn. Vùng môn vị lớp cơ dày d # 20mm Theo dõi hep môn vị
 Nốt vôi tiền liệt tuyến

5/ CT SCAN ngày 17/05/2022

Kết luận:

-Dạ dày dãn lớn, chứa nhiều dịch lợn cợn. Nghi có dày thành bất thường vùng môm vị dạ dày.

-Nang đơn thuần thận phải, đường kính 12mm. Sỏi nhỏ đài thận trái

6/ X quang ngày 18/05/2022:

-Không thấy hình ảnh bất thường

Nhận xét: 

-Không thấy các bất thường hay tổn thương ở tim hay phổi, gan

-Không có hình ảnh gợi ý thủng tạng rỗng

-Có hình ảnh dãn dạ dày, ứ đọng bã thức ăn, hình ảnh bất thường vùng môn vị dạ dày, cần theo
dõi hẹp môn vị dạ dày. Ngoài ra còn có thầy sỏi nhỏ đài thận trài và hình ảnh vôi hóa tiền liệt
tuyến.

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

 Hình ảnh siêu âm và CT cho hình ảnh dạ dày giãn lớn, ứ đọng nhiều bã thức ăn, vùng
môn vị lớp cơ dày kèm các triệu chứng đau bụng, nôn, dấu óc ách (+) có thể nghĩ nhiều
đến hẹp môn vị ở BN. CT-scan không thấy hình ảnh quai ruột giãn nên loại trừ tắc ruột
cao
 Công thức máu thấy bạch cầu tăng, neutro chiếm ưu thế có thể đang có tình trạng viêm
loét ở dạ dày-tá tràng
 BN có hội chứng cận ung, tiền căn bị HP chưa trị hết liệu trình, siêu âm chưa phát hiện
bất thường nghi ngờ K dạ dày giai đoạn sớm
 BN da niêm hồng, công thức máu chưa thấy các chỉ số hồng cầu giảm, nhưng có triệu
chứng đi cầu phân đen, chưa rõ tiền sử dùng thuốc trước đó nên cần tiếp tục theo dõi tình
trạng xuất huyết tiêu hóa trên (đề nghị thêm Nội soi dạ dày tá tràng)

D(+).(là chẩn đoán sau cùng của phần khám trước phẩu thuật, hay chẩn đoán trước mỗ)  

 Hẹp môn vị- theo dõi K dạ dày, tiêu phân đen không rõ/ Gerd, loét dạ dày tá tràng
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: ( Theo dõi, Nội khoa, chỉ định Phẫu thuật,hay  phương pháp điều trị cho
BN này mà bạn đề xuất nêu ưu khuyết điểm của từng phương pháp và lý do bạn chọn những
phương pháp đó)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

HƯỚNG CHUẨN BỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT:( XN, chuẫn bị toàn thân, chuẩn bị các hệ cơ
quan)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

HƯỚNG CHĂM SÓC SAU PT: ( dự đoán có thể xảy ra sau pt và hướng xử trí)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

KẾT LUẬN VÀ TIÊN LƯỢNG: …………………………………………………………