I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Hoàng Văn Toàn
2. Tuổi: 48
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: Thái
5. Quốc tịch: Việt Nam
6. Nghề nghiệp: Tự do
7. Địa chỉ: Tiểu khu Bản Ôn, Thị trấn NT Mộc Châu, Sơn La
8. Người liên hệ: So Thị Thảo Sđt : 0362967833
9. Ngày vào viện: 02/09/2023
10.Ngày làm bệnh án : 07/09/2023

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện : sốt, đau ngực
2. Bệnh sử:
Cách vào viên 1 tháng BN xuất hiện, ho khạc ít đờm tăng dần, không ho ra máu,
không rõ sốt?? trên ghi do sốt, đau tức ngực, không khó thở, mệt, ăn kém, sút
cân(bao nhiêu cân).
Bệnh nhân chưa dùng thuốc gì, vào bệnh viện ĐT Sơn La khám, chụp X Quang có
tổn thương nghi lao; chẩn đoán xơ gan- lao phổi; chuyển bệnh viện Phổi TW tiếp
tục theo dõi và điều trị.
Hiện tại lúc vào, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy, không phù, không xuất
huyết dưới da, ho nhiều, không ho ra máu, đau ngực, không khó thở SPO2 99%,
mạch: 85 ck/p, HA: 120/80mmHg, hai phổi ran ẩm, ran nổ hai nền; tim nhịp đều;
bụng mềm không chướng; hội chứng nhiễm trùng(+); hội chứng phế quản(+).
Bệnh sử chỉ nên ghi TC cơ năng
3. Tiền sử :
a) Bản thân
- Nội khoa : Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa nào.
- Ngoại khoa : Chưa có tiền sử phẫu thuật gì.
- Dị ứng : Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
- Không hút thuốc.
- Rượu bia : Uống rượu nhiều 2 năm nay(1000ml/24h).
b) Tiền sử tiếp xúc
- Gia đình và những người xung quanh không ai có triệu chứng nghi lao hoặc
từng mắc bệnh lao.

4. Khám lâm sàng

4.1 : Khám vào viện
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc nhợt nhẹ.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Không sốt , nhiệt độ 36,2oC.
- Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 88 lần/phút
HA: 110/70mmHg
Nhịp thở : 23 lần/phút.
- Thể trạng gầy : Chiều cao 160cm Cân nặng 45kg BMI 17,6
- Phổi : không điểm đau khu trú, không co kéo cơ hô hấp phụ, hội chứng 3 giảm
đáy phổi phải, hai phổi ran ẩm, ran nổ hai nền .
- Nhịp tim đều T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
4.2 : Khám hiện tại
4.2.1 : Toàn thân
- BN tỉnh, G 15 điểm
- Da niêm mạc hơi nhợt.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Lông tóc móng không phát hiện bất thường
- Mạch: 85 lần/phút HA: 110/70 mmHg Nhiệt độ 36,6oC
Nhịp thở 21 lần/ phút.
- Thể trạng gầy : Chiều cao 160 cm Cân nặng 45 kg BMI 17,6
4.2.2 : Khám cơ quan :
a) Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không
có điểm đau khu trú.
- RRPN phổi phải giảm.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ không phát hiện bất thường.
- Hai phổi ran ẩm, ran nổ hai nền
b) Tim mạch
 Tim
- Lồng ngực cân đối, không có ổ đập bất thường, không có sẹo mổ cũ, không có
tuần hoàn bàng hệ.
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái.
- Tim đều, T1 T2 đều rõ.
 - Không có tiếng thổi, tiếng tim bệnh lý.
 Mạch máu
- Mạch ngoại vi bắt rõ 2 bên.
c) Bụng:
- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn
bàng hệ.
- Gan lách không sờ thấy.
- Gõ trong đều, diện đục gan lách bình thường.
- Đại tiện phân vàng.
d) Thận-tiết niệu:
- Hố thắt lưng không sưng đầy
- Chạm thận (-). bập bềnh thận (-).
- Nước tiểu vàng.
e) Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, G 15 điểm.
- Không yếu liệt các chi.
- Không có hội chứng màng não.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 48 tuổi, tiền sử khỏe mạnh(uống rượu, bệnh gan??), vào viện
vì sốt, đau tức ngực kéo dài, bệnh diễn biến 1 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi
bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh.
- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc : Bệnh nhân có những cơn sốt nhẹ trong
ngày, mệt mỏi, ăn uống kém, thể trạng gầy BMI 17,6.
- Hội chứng 3 giảm đáy phổi (P) : rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ đục
đáy phổi phải. Hiện tại đã hết
- Đau ngực kiểu màng phổi : Đau tức ngực (P) khi ho, khi gắng sức và khi hít thở
sâu.
- Hai phổi ran ẩm, ran nổ hai nền.
- Tim đều 85 lần/phút, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
- Hội chứng suy hô hấp (-).
- Hội chứng nhiễm trùng(+) Trên đã có HC nhiễm trùng rồi. Cho HC dương tính
lên trc
- Hội chứng phế quản(+).
 - Tiền sử : Gia đình và những người xung quanh không ai từng mắc bệnh lao
hoặc có triệu chứng nghi lao.
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi – Theo dõi lao phổi/ Xơ gan do lạm dụng rượu :
bằng chứng chẩn đoán xơ gan??
6. Cận lâm sàng
a) Đề xuất cận lâm sàng
 Cận lâm sàng chẩn đoán :
- Nội soi phế quản sinh thiết.
- Chẩn đoán hình ảnh :
+ Xquang phổi thẳng, nghiêng.
+ CT ngực.
+ Siêu âm tim.
+ Siêu âm khoang màng phổi.
- Huyết học : Bilan viêm ( công thức bạch cầu, CRP).
 Xét nghiệm phục vụ điều trị :
- Xét nghiệm máu :
+ Công thức máu
+ Đông máu cơ bản.
+ Sinh hóa máu : Chức năng gan, thận.
+ Điện giải đồ.
- Test HIV, HbsAg, anti- HCV.
b) Kết quả cận lâm sàng đã có
- Sinh hóa : GGT: 437 U/L
- Vi sinh : HbsAg(-)
HCV Ab(-)
- Xét nghiệm vi sinh bệnh phẩm đờm: AFB(+); Xpert(+)/RIF(-)
- Chẩn đoán hình ảnh :
+ Xquang phổi : Nốt mờ, hang hai phổi.
+ CT ngực : Đông đặc nhu mô tạo hang, nốt trung tâm tiểu thùy, nốt hinhg nụ-
cành kèm dày vách liên tiểu thùy ưu thế phần cao phổi hai bên.
+ Siêu âm tim : Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình
thường.
+ Điện tim: nhịp xoang đều tần số 90 chu kỳ/ phút. Trục trung gian

Chẩn đoán xác định: Viêm phổi??- lao phổi/ xơ gan do lạm dụng rượu
Lâm sàng và cls không rõ ràng cho cđ viêm phổi
10. Điều trị
- Không dùng thuốc :
 + Nghỉ ngơi nhiều, vận động nhẹ nhàng.
+ Chế độ ăn uống đủ chất
- Thuốc :
+ Thuốc lao: 2RHZE/4RHE
+ Kháng sinh: Cefepim 2g x 2 lọ/24h + levogol 750mg/24h
+ Nâng thể trạng: Aminoplasma,
+ Điều trị triệu chứng : giảm ho
- Điều trị xơ gan rượu : : Vinluta; Hepamer

11. Tiên lượng

- Tiên lượng gần : bệnh nhân tỉnh, toàn trạng ổn, tình trạng bệnh có cải thiện sau
khi vào viện, tuy nhiên bệnh nhân ăn uống kém  tiên lượng gần trung bình.
- Tiên lượng xa : Trung bình
12. Dự phòng