Tử Đằng – Y13E – tổ 28

Bệnh án COPD
I. Hành chính
II. Lí do nhập viện
1. Khó thở
III. Bệnh sử

Thông tin cần khai thác Bệnh sử mẫu

 Bệnh nền COPD của BN: - BN có tiền căn COPD 3 năm, THA 2 năm, đang
 BN đã được chẩn đoán COPD vào năm …, tại bv điều trị theo toa BS tư (gần nhất 30/7/2018)
…, theo dõi và tái khám tại ..., toa thuốc đang điều Theostat (Theophylin) 0.1g 1v x2
trị … Spiriva (Tiotropium) sáng 2 nhát
Curam (Amox/Clav) 1v x2 (14 ngày)
 Triệu chứng nhập viện: Noklot (Clopidogel) 75mg 1v
- Khó thở: quan trọng nhất. Aprovel (Ibersartan) 300mg 1v
+ Đột ngột Ator (Atorvastatin) 20mg
+ Thì thở ra Tamsulosin 0.4g 1v
+ Mức độ dữ dội/ hơn ngày thường  Perilol 4mg 1v
khiến BN không thể ngồi được, không thể sinh Phylitax 1v x2
hoạt được. Combivent phun khí dung khi lên cơn khó thở.
+ Kèm thở khò khè, trong cơn khó thở chi
ấm khô. - Cách NV 3 ngày, BN cảm thấy khó thở, chủ yếu
 Điều trị gì ở nhà không? thì thở ra, khiến BN đi lại hay sinh hoạt trong nhà
- Ho đàm tăng cũng thấy khó thở, khó thở giảm khi BN phun khí
- Đàm đổi màu dung tại nhà. Cùng thời điểm, BN có ho khạc tăng
- Triệu chứng kèm theo : SỐT, đau ngực, hồi hộp, hơn mọi ngày, đàm chuyển đục, không lẫn máu,
đau họng, sụt cân, sổ mũi. không hôi. BN than có kèm sốt nhẹ, không rõ nhiệt
độ. BN vẫn uống thuốc theo toa hằng ngày nhưng
 YTTĐ vào đợt cấp: các triệu chứng không giảm và không điều trị gì
- Nhiễm trùng, siêu vi thêm.
- Nhiệt độ mt thấp - Ngày nhập viện, BN đi tái khám định kì tại phòng
- Ô nhiễm ko khí khám, BN than lúc đó thấy khó thở hơn, ho đàm
- Bỏ thuốc đục vẫn còn nhiều, không ghi nhận sốt. BN được
đo SpO2 87% nên được BS giải thích đi nhập viện.
→ Nhập BV Chợ Rẫy lúc 18h.

- Trong suốt quá trình bệnh, bn không đau ngực, không phù, tiêu tiểu bình thường, tiêu 2 ngày/ lần, tiểu
vàng trong 1L/ ngày.

- Tình trạng lúc NV


- Diễn tiến sau NV:
+ BN giảm khó thở còn …/10
+ Ho khạc đàm: có giảm không? đàm màu gì?
+ Sốt còn không?
+ Có xuất hiện triệu chứng khác không?
IV. Tiền căn
1. Bản thân:
a. Nội khoa:
Thông tin cần khai thác
- BN được chẩn đoán COPD (có dc làm hô hấp kí
ko?, có mang theo tờ KQ ko?) , năm …, tại …, đang
điều trị …, số lần lên cơn phải xịt cắt cơn trong
năm qua?, số lần lên cơn phải nhập viện?
-Mức độ khó thở hiện tại: thì thở ra, liên tục, tăng
dần theo thời gian, nặng lên khi gắng sức, khả
năng gắng sức giảm dần. CÓ KHÓ THỞ LÚC NGHỈ
NGƠI KHÔNG?
- Tình trạng ho khạc đàm: Thường xuyên ho khạc
đàm lượng ít, đàm trắng trong VPQ: 3 tháng/
năm trong 2 năm liên tiếp mà ko giải thích đc bằng
bệnh cảnh nào khác
- Các bệnh lý đồng mắc : trầm cảm, lo âu, loãng
xương, GERD, hội chứng ngưng thở khi ngủ, bệnh
lý tim mạch.
- Tiền căn THA, lao phổi, hen, ĐTĐ, bệnh thận mạn.
b. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương.
c. Thói quen:
- Hút thuốc lá … gói – năm, đã bỏ thuốc lá được … năm
Tử Đằng – Y13E – tổ 28
Mẫu
- 3 năm trước, BN NV Chợ Rẫy vì khó thở, được
chẩn đoán đợt cấp COPD có được làm hô hấp kí
(BN không mang theo), sau đó BN uống theo toa
về 1 lần, không điều trị gì thêm.
- 2 năm trước BN NV Chợ Rẫy vì khó thở, cũng
được chẩn đoán đợt cấp COPD, điều trị 1 tuần thì
được xuất viện. Cùng lúc đó được chẩn đoán THA,
HA cao nhất không rõ, HATT dễ chịu 120 mmHg.
Sau đó BN tái khám thường xuyên tại phòng khám
BS tư 2 tháng 1 lần đến nay, dùng thuốc với toa
như trên.
- Trong năm nay, BN chưa NV lần nào khác, hay lên
cơn khó thở và giảm khi sử dụng Combivent PKD.
➔ Tiêu chuẩn của đợt cấp là BN có triệu chứng
của 1 đợt cấp và 2 đợt cấp liên tiếp phải cách nhau
>= 1 tháng.
- Hiện tại BN không khó thở khi đi lại và sinh hoạt
trong nhà. Khó thở khi đi ra ngoài vài phút và phải
ngừng lại để thở. Ho khạc đàm trắng vào buổi
sàng.
- Chưa ghi nhận tiền căn Hen, Lao phổi, ĐTĐ, bệnh
thận mạn.
 Tử Đằng – Y13E – tổ 28

- Rượu

- Yếu tố nghề nghiệp, môi trường

- Chưa ghi nhận tiền căn viêm kết mạc, viêm mũi dị ứng, chàm, dị ứng thức ăn, thuốc.

2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn hen, lao phổi, THA, ĐTĐ, COPD.

V. Lược qua cơ quan

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.

- Khó thở giảm, ho khạc đàm trắng trong ít.

- Không đau bụng, không ợ hơi ợ chua, không đau bụng, tiêu phân vàng.

- Tiểu vàng trong không gắt buốt, lượng bình thường.

- Không đau đầu, không chóng mặt, không phù, không sốt, không đau nhức các khớp.

VI. Khám ( … ngày sau NV )

1. Tổng trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu :

+ Mạch : + Huyết áp:

+ Nhiệt độ + Thở:.., có thở oxi qua canula ? , SpO2= ?

- Cân nặng, chiều cao  BMI = … kg/ m2  thể trạng

- Nằm đầu ngang??, thở không co kéo??, thở khò khè??

- Da niêm … , kết mạc mắt không vàng

- Không phù, không xuất huyết

- Hạch ngoại biên không sờ chạm

2. Đầu mặt cổ:

- Cân đối, không biến dạng

- Khí quản không lệch

- Tuyến giáp không to

- Họng sạch, răng không sâu, răng giả

 Tử Đằng – Y13E – tổ 28

- Môi ko khô, lưỡi ko dơ

- Không TM cổ nổi

3. Lồng ngực:

- Cân đối di động đều theo nhịp thở, không sẹo.

- Không co kéo cơ hô hấp phụ.

- Không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất thường

- Khám tim:

+ Mỏm tim khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1x2 cm2.

+ Dẩu nảy trước ngực (-), dấu Hardzer(-).

+ Không ổ đập bất thường.

+ T1, T2 đều rõ, tần số … lần/phút, không âm thổi.

- Khám phổi:

+ Gõ trong, rung thanh đều 2 bên phế trường.

+ Rì rào phế nang êm dịu 2 bên.

+ Ran ngáy 2 phế trường.

4. Bụng:

- Cân đối, di động khi thở, không sẹo mỗ cũ, ko THBH

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú.

- Gan, lách không sờ chạm.

- Thận: chạm thận(-)

5. Tứ chi – cơ xương khớp:

- Không đau nhức khớp, không giới hạn vận động

- Chi ấm, mạch tứ chi đều rõ

6. Thần kinh:

- Cổ mềm
 Tử Đằng – Y13E – tổ 28

- Không dấu thần kinh định vị

VII. Tóm tắt BA

BN nam/nữ, tuổi, NV vì khó thở, bệnh … ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:

TCCN:

- Khó thở tăng.

- Ho khạc đàm tăng.

- Đàm có đổi màu không?

- Sốt?

TCTT:

- Thở co kéo, SpO2 … khí trời, HA … mmHg lúc NV

- Ran ngáy 2 phế trường.

TC:

- COPD được chẩn đoán ....

- THA, ĐTĐ

VIII. Đặt vấn đề

1. SHH cấp hoặc Khó thở cấp/mạn
2. Ho đàm xanh ( nếu có )
3. Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: khó thở thì thở ra, thở khò khè, ran ngáy, ran rít rải rác,đều 2
phế trường, ngoại biên nhiều hơn trung tâm
4. Ho đàm mạn
5. Hội chứng NT hô hấp dưới : sốt, ho đàm, ran nổ (nếu có )
6. COPD
7. THA, ĐTĐ

IX. Chẩn đoán

Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp COPD, phức tạp, mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy là NT hô hấp, biến chứng …

( lưu ý SHH) / COPD nhóm …, biến chứng … – THA, ĐTĐ.

Chẩn đoán phân biệt:

1. Viêm phổi cộng đồng/BV, mức độ nặng,tác nhân …, biến chứng … / COPD nhóm …, biến chứng …
 Tử Đằng – Y13E – tổ 28

2. Đợt cấp COPD phức tạp, mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng hô hấp, biến chứng … -
Theo dõi lao phổi/ COPD nhóm … , biến chứng …

X. Biện luận

Thầy Ngọc : COPD bệnh nền phải có bằng chứng hô hấp kí mới được dùng trong biện luận và đặt vấn
đề. Còn không phải biện luận đi từ những triệu chứng BN có.

Thầy Vũ: bệnh nền COPD, hen nên biện luận trước, rồi mới biện luận đợt cấp sau

Cách 1:

A. Biện luận COPD nền:

(1) BN có khó thở mỗi ngày làm giảm khả năng gắng sức, (2) BN có ho đàm mạn mỗi sáng trong 6 tháng
vừa qua, (3) BN đã từng được chẩn đoán COPD tại … (có làm hô hấp kí và đáp ứng điều trị COPD: tiêu chí
quan trọng !!)  đề nghị XQ ngực và hô hấp ký ngoài cơn.
- BN có khó thở mMRC = … (khó thở khi …) và số đợt cấp trong năm qua là …  COPD nhóm …
- Biến chứng mạn:
 SHH mạn: ít nghĩ do BN không có khó thở lúc nghỉ  đề nghị KMĐM ngoài cơn
 Đa HC: không nghĩ, do khám không thấy sung huyết niêm mạc mi, da niêm không đỏ.
 Tâm phế mạn: không loại trừ  Đề nghị SA tim kiểm tra PAPs, kích thước tâm thất, tâm nhĩ P.

( lưu ý : phù, gan to, TM cổ nổi là triệu chứng suy tim P )

- Bệnh đồng mắc: đái tháo đường type II  đường huyết lúc đói, HbA1C

B. Biện luận các vấn đề hiện tại của BN:

1. Vấn đề 1 : SHH cấp hoặc khó thở cấp/mạn trên bn COPD:
- SHH cấp : BN lúc NV có thở co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp thở tăng, SpO2 < 90% khí trời nên nghĩ
BN có suy hô hấp  đề nghị làm KMĐM
- Khó thở cấp/mạn :
 Xem xét có đủ bằng chứng SHH cấp chưa ? ( mấy ý tô đỏ )
 Khó thở cấp/mạn: BN có khó thở khi gắng sức trong vòng … gần đây, tình trạng gắng sức
giảm dần, khó thở khi…, đi kèm với các đợt khó thở cấp khiến BN nhập viện, đợt này BN
khó thở tăng lên so với khó thở hằng ngày của BN nên nghĩ BN có khó thở cấp trên nền
mạn.

Có các nguyên nhân thường gặp là:

(1) Đợt cấp COPD: nghĩ nhiều do bn ho đàm tăng, đàm đổi màu, khó thở nhiều hơn không đáp ứng với
thuốc cắt cơn ở nhà.
(2) Viêm phổi : BN không sốt, khám phổi không có rale nổ nhưng BN có ho đàm xanh, BN lớn tuổi nên
triệu chứng có thể không điển hình nên không thể loại trừ  Đề nghị X quang ngực, CTM, CRP, soi cấy
đàm.
 Tử Đằng – Y13E – tổ 28

(3) Lao phổi : không thể loại trừ lao phổi trên bệnh nhân COPD có bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp, VN là
vùng dịch tễ của Lao phổi ➔ Đề nghị X quang xem tổn thương đó là cũ hay mới, AFB đàm.

(4) TKMP: bn khám ko có HC 2 giảm 1 tăng nên ko nghĩ

(5) Thuyên tắc phổi: bn ko có đau ngực, tim đập nhanh  không nghĩ, nếu có nghĩ thì đề nghị D – dimer

1.1 Biện luận đợt cấp COPD:

+ Có 3 tiêu chuẩn Anthonisen: ho đàm tăng, đàm đổi màu, khó thở tăng  đợt cấp nặng
+ BN >65 tuổi, > 4 đợt cấp/ năm, có bệnh tim mạch kèm theo, sử dụng kháng sinh trong 3 tháng
qua  đợt cấp phức tạp
+ Yếu tố thúc đẩy: đàm đổi màu  nhiễm trùng hô hấp
+ Biến chứng:
 Suy hô hấp cấp: có khó thở, co kéo cơ hô hấp, SpO2 < 90%  đề nghị KMĐM ( lưu ý bệnh cảnh
SHH cấp do tăng CO2 tiến triển âm thầm nên không loại trừ )
 TKMP: không đau ngực đột ngột kiểu màng phổi, khám lâm sàng không ghi nhận hc 2 giảm 1
tăng  không nghĩ
1.2 Biện luận viêm phổi:

- Cộng đồng: BN khởi phát triệu chứng tại nhà,
không NV, chạy thận, sử dụng kháng sinh đường
TM gần đây nên nghĩ viêm phổi cộng đồng.
- Mức độ : BN có SHH nên nghĩ mức độ nặng.
- Thang điểm CURB – 65
- Tác nhân: BN có bệnh nền COPD, có sử dụng
kháng sinh trong 90 ngày trước đó nên có yếu tố
nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa. Ngoài ra
nhớ Klebsiela khi có ĐTĐ kèm theo nhe !!!
+ Biến chứng: BN có suy hô hấp. Chưa ghi nhận
SIRS.
- Bệnh viện : lần NV gần nhất 1 tháng, điều trị ở tuyến
dưới ~ 5 ngày
- Tác nhân :
 Acinobacter : ICU, đặt NKQ
 Pseudomonas : sử dụng corticoid kéo dài, dãn
PQ, SDD, có bằng chứng nhiễm trước đó, điều
trị KS phổ rộng trong 90 ngày qua.
 Klebsiela : BV tỉnh tỉ lệ rất cao
- Những yếu tố nghi ngờ BN nhiễm tác nhân đa kháng
thuốc :
 Sử dụng KS trong 90 ngày qua
 Cơ địa : ĐTĐ
 NV 2 đợt : điều trị tái đi tái lại

2. Vấn đề 2: Ho đàm mạn và HC tắc nghẽn hô hấp dưới: nghĩ nhiều trong bệnh
cảnh COPD.
Ghi chú : Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới có các nguyên nhân thường gặp là: cơn hen tim, Hen, COPD.

Cách 2: biện luận như bình thường

1. Vấn đề khó thở cấp:

Lý thuyết Mẫu

Các nguyên nhân gây khó thở cấp trên bệnh nhân:
- Dị vật đường thở: Bệnh sử sặc, hít phải dị vật.
Hội chứng xâm nhập sau khi hít dị vật: cơn ho dữ
dội, ngạt thở cấp. Khó thở khởi phát đột ngột.
- Cơn hen tim: Có tiền sử mắc bệnh tim mạch hoặc
cao huyết áp, các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
Thường xuất hiện khó thở đột ngột, khó thở phải
ngồi gia tăng khi gắng sức, ho khạc đàm không
giảm khó thở. Có các triệu chứng của suy tim như
tim nhanh, mỏm tim xuống dưới ra ngoài, ngựa
phi T3, ran ẩm theo tư thế.
- Các bệnh lý thiếu máu cục bộ cơ tim như hội
chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực
không ổn định cũng có thể gây khó thở cấp nhưng
thường kèm đau ngực và không kèm khò khè.
- Chèn ép tim cấp thường có khó thở kèm tĩnh
mạch cổ nỗi, gan to, dấu Kussmaul nhưng rất ít
hoặc không triệu chứng thực thể tại phổi.
- Đợt cấp của COPD: tiền sử nghiện thuốc lào,
thuốc lá kèm có tiền sử ho, khạc đàm kéo dài
và/hoặc viêm phế quản mạn tính, hoặc đã từng
được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn; tuổi
khởi đầu bệnh thường sau tuổi 40; triệu chứng dai
dẵng (mà ít thay đổi), xấu hơn khi vận động, không
có yếu tố kích phát kiểu dị ứng nguyên mà thường
liên quan đến nhiễm trùng (siêu vi, vi trùng), có
khuynh hướng tiến triển theo thời gian; giới hạn
luồng khí dai dẵng FEV1/FVC < 70% sau dãn phế
quản) ngay cả những lúc không triệu chứng; x
quang thường ứ khí và đáp ứng không nhiều với
dãn phế quản tác dụng nhanh.
- Tràn khí màng phổi:
Khó thở, đau ngực thường xuất hiện đột ngột,
trong khi đó, 80% các cơn hen cấp xuất hiện từ từ
trong vòng 48 giờ. Dấu hiệu của TKMP ở một bên
phổi (mất rì rào phế nang, lồng ngực giãn căng, gõ
vang) kém đẩy lệch trung thất sang bên đối diện có
thể kèm theo tràn khí dưới da.
- Nhồi máu phổi : Có yếu tố nguy cơ gây nhồi máu
phổi (bất động kéo dài, bệnh lí đa hồng cầu…) Khó
thở, đau ngực, ho khạc ra máu xuất hiện đột
ngột.Tim nhanh, thở nhanh, khám thấy có huyết
khối tĩnh mạch. Điện tâm đồ có tăng gánh thất
phải cấp và XQ phổi có giảm tưới máu khu trú.
- Viêm phổi : Sốt, khạc đàm vàng, xanh, đau ngực
màng phổi. khám có hội chứng đông đặc và nghe
phổi có ran nổ. XQ phổi có hình ảnh viêm phổi
- Cơn hen cấp: BN có Hc tắc nghẽn hô hấp dưới:
Tử Đằng – Y13E – tổ 28
a) Do tim:
- Phù phổi cấp: không nghĩ do bệnh nhân không có
tiền sử bệnh tim mạch: suy tim, hẹp hai lá, khám
mỏm tim khoang liên sườn V, đường trung đòn
(T), không âm thổi.
- Thiếu máu cơ tim: không nghĩ do bệnh nhân
không có đau ngực và có khò khè.
- Chèn ép tim cấp: không nghĩ do khó thở không
kèm tĩnh mạch cổ nổi, gan to, tiếng tim mờ..
b) Do phổi:
- Dị vật đường thở: không nghĩ do BN không hít sặc
hay nuốt phải vật gì, không có hội chứng xâm
nhập, không khó thở đột ngột.
- Thuyên tắc phổi: không nghĩ do BN không có các
yếu tố nguy cơ ( nằm lâu, gãy xương chi dưới.. ),
lâm sàng không có khó thở + đau ngực + ho ra
máu.
- Tràn khí màng phổi: không nghĩ do khám không
thấy lồng ngực căng phồng, không có hội chứng
tràn khí màng phổi.
- Viêm phổi: ít nghĩ do BN không có sốt, tuy nhiên
ban đầu có ho khan sau chuyển thành ho đàm
trắng đục, đau ngực kiểu màng phổi kèm theo ran
ngáy, ran rít  đề nghị công thức máu, CRP, XQ
ngực thẳng, soi cấy đàm.
- Đợt cấp COPD: BN đã được chẩn đoán COPD cách
đây ... , lần này BN có khó thở tăng, ho đàm tăng
so với thường ngày, đàm đổi màu, sử dụng thuốc
xịt hằng ngày không hiệu quả, cần phải nhập viện
 nghĩ BN có đợt cấp COPD
- Lao phổi: không loại trừ do VN là vùng dịch tễ 
AFB đàm.
- Đợt cấp hen: không nghĩ do BN không có tiền căn
hen, không có khò khè, không nặng ngực, không
ghi nhận tiền căn dị ứng.
 Tử Đằng – Y13E – tổ 28

khò khè, khó thở thì thở ra, nghe phổi có rale ngáy,
ran rít lan tỏa 2 phế trường, đồng thời khó thở
khởi phát đột ngột, khó thở từng cơn, đáp ứng 1
phần với dãn phế quản, ngoài cơn vẫn sinh hoạt
bình thường.
- Lao phổi: VN là vùng dịch tễ không thể loại trừ.

1.1 Biện luận đợt cấp COPD:

+ Có 3 tiêu chuẩn Anthonisen: ho đàm tăng, đàm đổi màu, khó thở tăng  đợt cấp nặng
+ BN >65 tuổi, > 4 đợt cấp/ năm, có bệnh tim mạch kèm theo, sử dụng kháng sinh trong 3 tháng
qua  đợt cấp phức tạp

+ Yếu tố thúc đẩy: đàm đổi màu  nhiễm trùng hô hấp

+ Biến chứng:
 Suy hô hấp cấp: có khó thở, co kéo cơ hô hấp, SpO2 < 90%  đề nghị KMĐM ( lưu ý bệnh cảnh
SHH cấp do tăng CO2 tiến triển âm thầm nên không loại trừ )
 TKMP: không đau ngực đột ngột kiểu màng phổi, khám lâm sàng không ghi nhận hc 2 giảm 1
tăng  không nghĩ

2. Vấn đề hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới (đối xứng 2 bên, ngoại biên)
Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới: BN khó thở 2 thì, chủ yếu thì thở ra, khám phổi nghe ran rít, ngáy
khắp 2 phế trường nên nghĩ BN có tắc nghẽn hô hấp dưới. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn hô hấp dưới
trên bệnh này có thể là:

- COPD: nghĩ nhiều vì (1) BN có khó thở mỗi ngày làm giảm khả năng gắng sức, (2) BN có ho đàm mạn
mỗi sáng trong 6 tháng vừa qua, (3) BN đã từng được chẩn đoán COPD tại … (có làm hô hấp kí và đáp
ứng điều trị COPD: tiêu chí quan trọng !!)  đề nghị XQ ngực và hô hấp ký ngoài cơn.
 BN có khó thở mMRC = … (khó thở khi …) và số đợt cấp trong năm qua là …  COPD nhóm …
 Tử Đằng – Y13E – tổ 28

 Biến chứng mạn:

o SHH mạn: ít nghĩ do BN không có khó thở lúc nghỉ  đề nghị KMĐM ngoài cơn
o Đa HC: không nghĩ, do khám không thấy sung huyết niêm mạc mi, da niêm không đỏ.
o Tâm phế mạn: không loại trừ  Đề nghị SA tim kiểm tra PAPs, kích thước tâm thất, tâm
nhĩ P.
( lưu ý : phù, gan to, TM cổ nổi là triệu chứng suy tim P )
 Bệnh đồng mắc.
- Cơn hen tim: không nghĩ vì khó thở của cơn hen tim thường khởi phát về đêm, BN không có tiền căn
khó thở khi gắng sức, không khó thở khi nằm, khám tim không nghe âm thổi, mỏm tim không lệch, khám
phổi không nghe ran ẩm, ran nổ.

- Hen phế quản: không nghĩ, đã biện luận.

XI. Đề nghị CLS

1. Chẩn đoán: KMĐM, Xquang ngực thẳng, CTM, CRP, Soi cấy đàm, BUN, Ion đồ, Đường huyết,
Siêu âm tim.
2. Thường quy: ECG, AST, ALT, Creatine, TPTNT

XII. Kết quả CLS

1. KMĐM

pO2=… mmHg  Có giảm O2 máu không? mức độ …?

pH = …

pCO2 = …
 Tử Đằng – Y13E – tổ 28

∆pH/∆pCO2= …  rối loạn phối hợp …

2. XQ ngực thẳng

- Tư thế nằm/ngồi, hít đủ sâu không?

- Phổi tăng sáng 2 phế trường, vòm hoành dẹt, khoang liên sườn giãn rộng, bóng tim hình giọt nước nghĩ
có khí phế thủng.

- Hình ảnh đám mờ không đồng nhất (nếu có), vị trí …  nghĩ viêm phổi

- Hình ảnh mờ góc sườn hoành (nếu có )  nghĩ TDMP ( lưu ý : khí phế thủng ép cơ hoành bẹt chứ ko
phải tràn dịch )

3. CTM

- HC: các chỉ số giới hạn bình thường  loại trừ biến chứng đa hồng cầu , HOẶC

( BN có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, nghĩ do ăn uống kém → đề nghị làm bilan sắt)

- BC: bình thường hoặc tăng , %NEU tăng phù hợp tình trạng nhiễm trùng hô hấp.

 Lưu ý: EOS 300 con là con số đáp ứng với Corticoid và phải loại trừ nhiễm KST.

- TC bình thường

4. CRP, procalcitonin: Tăng phù hợp bệnh cảnh NT.

5. Soi cấy đàm

Trước khi có KQ cấy đàm, thầy Ngọc thích biện luận tác nhân

- Điều trị Pseudomonas và Klebsiela: bây giờ khả năng kháng thuốc tương đương nhau.
- Nguy cơ nhiễm tụ cầu: ĐTĐ, Điều trị KS phổ rộng trong 90 ngày qua, PT – thủ thuật ngoài da sau
đó vào viêm phổi, mẫu đàm có SL VK Gr (+) nhiều hơn các VK khác.

Sau khi điều trị phải tiếp tục biện luận tiếp: Ví dụ : nghĩ VK này , không loại trừ VK kia cho nên em dùng
KS bao phủ thế này  sau khi có kết quả cấy đàm em sẽ xuống thang KS !!!

6. Siêu âm tim

- Các buồng tim không dãn

- Không rối loạn vận động vùng

- EF= …

- Không thấy tràn dịch màng ngoài tim.

- Không thấy huyết khối trong các buồng tim.

 Tử Đằng – Y13E – tổ 28

- Vách liên thất, vách liên nhĩ nguyên vẹn.

- Van tim mềm, di động tốt.

Doppler:

- Không hẹp hở van tim.

- Không tăng áp động mạch phổi

 Loại trừ biến chứng tâm phế mạn.

7. Sinh hóa máu

- Đường huyết: tăng → đề nghị làm đường huyết đói

- Men gan: để dùng KS.

- Chức năng thận: để dùng KS, tính điểm CURB – 65, thang điểm FINE

8. Ion đồ

- Hạ Kali: nghĩ nhiều do sử dụng Sabutamol ( lưu ý )

9. ECG :

- Nhịp xoang, đều, tần số … lần/ phút.

- Trục trung gian.

- Không thấy hình ảnh lớn tâm nhĩ và lớn tâm thất.

- Không có hình ảnh block nhĩ thất

10. D – dimer ( nếu đề nghị ) : tăng thì không loại trừ  đề nghị thêm CT – Scan ngực

XIII. Chẩn đoán xác định:

Có 2 trường hợp hay gặp :

1. Đợt cấp COPD mức độ nặng và phức tạp, yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng hô hấp, chưa biến chứng
hoặc biến chứng SHH cấp/COPD nhóm D , biến chứng … – ĐTĐ, THA
2. Viêm phổi cộng đồng/BV, mức độ …, tác nhân …, nguy cơ …. theo thang điểm FINE, biến chứng
suy hô hấp cấp / COPD nhóm B, biến chứng … – ĐTĐ, THA

XIV. Điều trị:
Điều trị đợt cấp COPD
1. Mục tiêu điều trị:
- Điều trị đợt cấp
- Phòng ngừa đợt cấp
2. Điều trị cụ thể:
- Điều trị đợt cấp:
 Thở Oxy qua Canula 2L/ ph (nếu bn có
SHH, mục tiêu 88-92%, 1% FiO2 = 3 mmHg
PaO2)
 Dãn PQ: (Combivent 2,5 mL 1 tép + NaCl
0,9% 2mL) x 6 phun khí dung
 Corticoid: Solumedrol 40 mg 1 ống TMC
 KS: Levofloxacin 750 mg 1A (TTM XXX
giọt/ phút)
 ACC 1 gói x 3 (uống)
 Dinh dưỡng
- Điều trị phòng ngừa đợt cấp (toa về):
Nhóm D
 Spiriva respinat 2 nhát hít sáng
 Berodual Xịt khi lên cơn
Nhóm B, C:
 Duova 1 nhát x 2
 Ventolin xịt khi khó thở
- Điều trị không dùng thuốc:
 Giải thích bệnh và hướng dẫn nhận diện,
xử trí tại nhà khi vào đợt cấp
 Hướng dẫn sử dụng dụng cụ hít chính xác
 Tập vận động nhẹ và vật lý trị liệu hô hấp
 Bỏ thuốc lá
 Tư vấn chích người cúm và phế cầu
3. Điều trị và kiểm soát đường huyết:
-Insulin Mixtard 5 UI (tiêm dưới da) : nằm viện
-Metformin 850mg 1v (uống): về nhà.
Tử Đằng – Y13E – tổ 28
Điều trị Viêm phổi/COPD
1. Điều trị viêm phổi:
Nếu BN không có cơ địa nhiễm Pseudomonas
+ Bệnh cấu trúc nặng ( dãn phế quản, COPD nặng
(FEV1<30 %) ).
+ Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 3
tháng quá.
+ Dùng corticoid ( >10mg prednisolon /ngày mỗi
ngày trong vòng 2 tuần qua)
+ Mới nhập viện gần đây or >4 đợt cấp COPD trong
1 năm qua.
+ Suy dinh dưỡng.
⇨ BN này viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình
theo FINE có suy hô hấp, không có yếu tố nguy cơ
nhiễm Pseudomonas. Dùng Cefalosporin thế hệ 3
or 4 + Macrolid or quinolon.
 Lí do dùng KS : Vì nghĩ BN này có thể
nhiễm phế cầu kháng PNC, H.influenza,
Moraxella Catarrhalis, vi khuẩn không điển
hình. Thì Cefa 3 có thể bao phủ 3 con đầu,
không bao được không điển hình nên cần
kết hợp macrolid hoặc quinolon.
 Nếu dùng 1 quinolon có thể bao phủ cả 4
con nhưng trường hợp viêm phổi có suy
hô hấp không nên dùng đơn độc 1 kháng
sinh ➔ kết hợp.
Note: Thầy hỏi tỉ lệ phế cầu kháng Cefa 3 là bao
nhiêu  không ghi nhận, chỉ ghi nhận kháng
Amox /Clavulanate là 0.4 % ➔ siêu nhạy.
2. Điều trị bệnh nền COPD
- BN COPD, viêm phổi ổn rồi xuất viện cho BN dùng
thuốc như BN COPD nhóm D vì tính luôn đợt cấp
lần NV này thì BN chuyển qua nhóm D.
- Dùng khởi đầu LAMA trước. Không đáp ứng thì
chuyển quá LAMA+LABA/ LABA + ICS, cuối cùng
dùng LAMA + LABA + ICS.
 Spiriva respinat 2 nhát hít sáng.
 Berodual Xịt khi lên cơn.
- Điều trị không dùng thuốc :
 Giải thích bệnh và hướng dẫn nhận diện,
 Tử Đằng – Y13E – tổ 28

xử trí tại nhà khi vào đợt cấp

 Bỏ thuốc lá
 Tập vận động nhẹ và vật lí trị liệu hô hấp
 Sử dụng dụng cụ hít chính xác
 Tư vấn chích ngừa cúm và phế cầu

XV. Tiên lượng

1. Gần: bn bớt khó thở, bớt ho, đáp ứng tốt với điều trị.
2. Xa: Bệnh nhân lớn tuổi, COPD nhóm D, vào đợt cấp nặng, phức tạp nên tiên lượng dè dặt, nguy
cơ nặng thêm chức năng hô hấp sau đợt cấp.

Khi nào đo chức năng hô hấp cho BN?

- 1 tháng sau kết thúc đợt cấp

- 1,5 tháng kể từ khi bắt đầu đợt cấp
 Khi BN ổn định thì đo, càng ổn định đo càng chính xác.

Kết quả HHK mong chờ:

- FEV1 < 0,7

- VÀ: FEV1/FVC < 0,7 sau test dãn phế quản
 Chứng tỏ có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định.

Còn nếu đáp ứng test dãn PQ thì khả năng hen càng cao hơn.

- COPD có thể có test dãn PQ (+) khi : lúc đầu họ bị hen + hút thuốc lá  mới thành COPD
- Hen đôi khi cũng có test dãn PQ (-).

Nếu đo chức năng hô hấp bình thường, không có hội chứng tắc nghẽn thì sao?

- Có những trường hợp không có hội chứng tắc nghẽn nhưng triệu chứng lại rất nặng như : VPQ
mạn không tắc nghẽn, thường trên đối tượng có tăng đáp ứng đường thở, ví dụ hen  viêm co
thắt PQ.

Khó khở gắng sức có thể do lớn tuổi, bệnh lý tim mạch : thường thì những trường hợp này sẽ có sự
không tương xứng giữa mức tắc nghẽn và độ khó thở, độ nặng đợt cấp.
 Tử Đằng – Y13E – tổ 28

Note: Điều trị KS trong đợt cấp COPD:

Thầy Ngọc

Thầy Vũ