BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: Phù Thúy Hoa Tuổi:62 Giới tính: Nam

Địa chỉ: 282A/23/1, Nguyễn Tri Phương, phường 4, quận 10, tpHCM
Nghề nghiệp: bán vé số
Ngày nhập viện: 27/02/2024
Ngày làm bệnh án: 29/02/2024
Phòng: Hành lang Khoa: Nội hô hấp

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở ngày 5

III.HỎI BỆNH

Bệnh Sử:
3 ngày trước nhập viện, bệnh nhân trong quá trình sinh hoạt tại nhà
đột ngột thấy khó thở 2 thì liên tục, tăng khi vận động, giảm khi ngồi
nghỉ. Sau khi ngồi nghỉ ngơi 10 phút, dùng thuốc xịt berodual thì đỡ
khó thở, giảm ho. Sau 30 phút bệnh nhân thấy khó thở đột ngột trở lại
với các tính chất tăng dần, dùng thuốc ít thấy tác dụng.

Cách NV 1-2h bn nhập viện vs các tc tương tự, bn sd thuốc xịt n ko

giảm nên mới nhập viện. Trong quá trình bệnh bn có trch đi kèm… ho
nhiều có đàm, đàm lượng nhiều lượng khoảng 1 muỗng canh, màu
xanh không mùi, không lẫn máu, thức ăn… nên bệnh nhân đến khám
và nhập viện điều trị tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Khó thở do tim:
Kịch phát về đêm, khi nằm đầu thấp, khi gắng sức.
Trch khác của hô hấp:
Có ho khan, đau họng, sốt ?
Nhiễm siêu vi? (đau cơ, nhức mỏi ng)
Trước đây có khó thở ko? Mức độ khó thở có tăng dần hay thay đổi cách thở hay không?

Trong 6/3/2 tháng trc đó, bn có khó thở hay không ?

Khai thác mức độ mMRC của bệnh nhân trong quá trình
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút; SpO2: 98% (cannula 2l/p); Nhiệt độ:
37oC; Nhịp thở: 22 lần/phút.
- Không sốt, thở co kéo cơ hô hấp phụ.
- Phổi ran ngáy rải rác 2 bên phế trường
Trong quá trình bệnh: bệnh nhân không buồn nôn, nôn, ăn uống
bình thường, không sụt cân, không sốt, sinh hoạt, tiêu tiểu bình
thường.
Tình trạng hiện tại: Sau 2 ngày điều trị, bệnh nhân vẫn còn khó thở
nhẹ, mệt mỏi nhiều khi thở qua cannula 2l/p (đổi cách hành văn), vẫn
còn ho đàm trắng, lượng ít, không còn khò khè, không sốt, ăn uống,
sinh hoạt bình thường, uống ít nước 1l/ngày, tiểu buốt gắt toàn thì,
nước vàng sậm, lắt nhắt, đại tiện bình thường.
Tiền Căn:
Bản thân:
Được chẩn đoán COPD cách đây 2 năm tại bệnh viện Nguyễn Tri
Phương, điều trị bằng Ipratropium (không điều trị đơn độc cần , sử
dụng kèm với Sabultamon) khi có cơn khó thở. Bệnh nhân nhập viện
2-3 lần/tháng vì khó thở, lần gần nhất nhập viện vào 11/02/2024.
Bệnh lao cũ phát hiện và điều trị (NTP ko có điều trị lao) tại bệnh viện
Nguyễn Tri Phương.
COPD phát hiện cách đây 2 năm, đang điều trị tại bệnh viện Nguyễn
Tri phương.
Chưa ghi nhận các bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim,
bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn mỡ máu….
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
Sinh hoạt: hút thuốc lá 2 gói năm (bệnh nhân không hợp tác khai thác
tiền sử hút thuốc), không rượu bia, thường xuyên tiếp xúc với khói xe
do tính chất nghề nghiệp.
Dịch tễ: Không tiếp xúc với người mắc bệnh hô hấp (Lao, covid, mtrg
bệnh viện, viêm phổi, vùng sốt xuất huyết, vùng sốt rét) + hút thuốc
lá.
Gia đình:
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng, hen, không ai hút thuốc lá. (viết rõ các
yếu tố)

IV. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
- Tiêu hoá: không đau bụng, không buồn nôn, không ợ hơi ợ chua.
Ăn uống kém. Đại tiện, trung tiện bình thường.
- Hô hấp: khó thở nhẹ hai thì, ho khạc đàm trắng lượng ít, không khò
khè, không nặng ngực.
- Tiết niệu: tiểu buốt gắt toàn thì, nước vàng sậm, lắt nhắt.
- Cơ xương khớp: không đau khớp.
- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt.

V. KHÁM LÂM SÀNG:

1. Khám toàn thân:

Sinh hiệu:
M:100 lần/phút HA: 130/70mmHg
SpO2: 98% (Cannula 3l/p) Nhiệt độ: 36.5 độ
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da bình thường, niêm hồng.
Không dấu xuất huyết dưới da
Môi không khô lưỡi không bẩn.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
Không phù
Tổng trạng: gầy
Chiều cao: 1m65 cân nặng: 48kg

2. Khám cơ quan:
Đ-M-C, ngực, bụng, tứ chi.
Hoặc khám theo cơ quan: Tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết
niệu… khám đủ ko bỏ cơ quan.
a. Khám Phổi:
Lồng ngực: hình thùng, thở kiểu ngực bụng, không (có) co kéo cơ hô
hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không khối u nổi lên bất thường.
Rung thanh rõ đều 2 phế trường
Phổi gõ trong đều 2 bên
Nghe: rale ngáy rải rác phổi (P), đáy phổi (T).
b. Khám tim:
Lồng ngực không biến dạng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng
hệ.
Vị trí mỏm tim: khoảng liên sườn 5 đường trung đòn trái.
T1, T2 đều rõ, nhịp tim: 100 nhịp/phút, không đánh trống ngực, không
ghi nhận tiếng tim, âm thổi bệnh lý.

c. Khám bụng
Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ, không có dấu rắn bò, không
có quai ruột nổi.
Không nghe thấy âm thổi bệnh lý, NĐR: 4 lần/phút.
Không gõ đục vùng thấp.
Bụng mềm, Ấn không đau các điểm đau, Gan không to, lách không sờ
chạm.
d. Tiết niệu:
Không có cầu bàng quang.
Chạm thận (-), rung thận (-), bập bềnh thận (-).
Ấn không đau các điểm đau niệu quản trên, giữa.

e. Các cơ quan khác:

Không ghi nhận bất thường

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 62 tuổi, nhập viện vì khó thở ngày 5 . Qua hỏi bệnh và thăm
khám ghi nhận các hội chứng, triệu chứng sau:
+ Triệu chứng cơ năng:
-Khó thở 2 thì liên tục, tăng khi vận động, giảm khi ngồi nghỉ, sau khi
dùng Ipratropium.
-Ho nhiều có đàm, đàm lượng nhiều lượng khoảng 1 muỗng canh,
màu xanh không mùi, không lẫn máu, thức ăn.
Tiểu buốt gắt toàn thì, nước vàng sậm, lắt nhắt.
+ Triệu chứng thực thể:
Lồng ngực: hình thùng, thở kiểu ngực bụng, co kéo cơ hô hấp phụ.
Rale ngáy rải rác phổi (P), đáy phổi (T).
+ Tiền căn:
- Nhập viện 2-3 lần/tháng vì khó thở, lần gần nhất nhập viện
vào 11/02/2024.
- Bệnh lao cũ phát hiện và điều trị tại bệnh viện Nguyễn Tri
Phương
 - COPD phát hiện cách đây 2 năm, đang điều trị tại bệnh viện
Nguyễn Tri phương.
- Hút thuốc lá 2 gói-năm, không rượu bia, thường xuyên tiếp
xúc với khói xe do tính chất nghề nghiệp

VI. ĐẶT VẤN ĐỀ:

- Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới.
- HC ứ khí: lồng ngực hình thùng, KLS giãn rộng, ran rít ran ngáy.
- HC nhiễm trùng hh dưới: đàm đổi màu, thở nhanh, ran ngáy/ nổ 2
bên.
- HC niệu đạo.
Tiền sử:
- COPD phát hiện cách đây 2 năm, đang điều trị tại bệnh viện Nguyễn
Tri phương, điều trị bằng Ipratropium, sử dụng khi có cơn khó thở.
- Hút thuốc lá 2 gói-năm, không rượu bia, thường xuyên tiếp xúc với
khói xe do tính chất nghề nghiệp
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Đợt cấp COPD mức độ nặng (nếu có
khí máu- bệnh nhân này mức độ nhẹ-TB do ko đủ cls), biến chứng
SHH type ….? TD nhiễm trùng đường tiết niệu/HTL 2 gói năm,
COPD, Lao cũ.
Chẩn đoán: Đợt cấp COPD mức độ nặng/nhẹ/TB, mức độ mMRC,
biến chứng (SHH, TKMP….), yếu tố thúc đẩy…(HTL, thuốc, nhiễm
trùng, bệnh đồng mắc…)-COPD nhóm? (A,B,E), GOLD mấy? (hô
hấp ký)/Lao phổi cũ,…

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- Dãn phế quản.
- Cơn hen cấp.

Biện luận chẩn đoán:

Bệnh nào ít nghĩ là để lên đầu, bệnh nghĩ đến thì đặt ở cuối.
Quan trọng các yếu tố dịch tễ ở bệnh lý hô hấp.
Bệnh nhân nam, lớn tuổi, tiền căn hút thuốc lá 2 năm, tiếp xúc nhiều
với môi trường khói xe. Vào viện với các triệu chứng: khó thở 2 thì,
đáp ứng với thuốc Berodual, ho khạc đàm xanh, lượng nhiều khám
thấy: Lồng ngực: hình thùng, thở kiểu ngực bụng, rale ngáy rải rác 2
phế trường. Tiền sử bệnh nhân ghi nhận đang điều trị COPD, đã nhập
viện nhiều lần vì lý do tương tự. => Nghĩ nhiều tới bệnh nhân có một
đợt cấp COPD.
Vì bệnh nhân vào viện trên 2 lần với đợt cấp của bệnh nên bệnh nhân
được phân vào nguy cơ cao của bệnh.
Không nghĩ do lao tái phát dù tuổi cao, tiền sử lao cũ vì bệnh nhân
không có các cơn sốt về chiều, không có sụt cân, ho đàm xanh, không
lẫn máu. Không nghĩ do u vì dù bệnh nhân có hút thuốc lá, tuổi cao,
nam, tuy nhiên bệnh nhân không biểu hiện các triệu chứng cận u,
khám hạch ngoại vi không thấy bất thường. Trên hết cơn khó thở của
bệnh nhân có đáp ứng với thuốc Berodual nên không nghĩ đến các
bệnh nói trên. (cđpbt với suy tim gđ sớm, viêm phổi, viêm pq [nhiễm
trùn hh dưới]
Viêm phổi: lớn tuổi, yếu tố nguy cơ (suy giảm md, sau mổ, nghiện
rượu,….)
Suy tim: THA, ĐTĐ, bệnh mv, khám thấy trch suy tim, ran ẩm, tm cổ
nổi,… xngh: Pro BNB, men…
Nghĩ đến cơn hen phế quản do bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn
đường hô hấp dưới, tiền căn hen, đợt bệnh này bệnh nhân có triệu
chứng của hen như khó thở tăng khi vận động giảm khi nghỉ, ho nặng
lên theo thời gian, bệnh nhân sử dụng thuốc cắt cơn có tác dụng nên
nghĩ nhiều tới cần cần hô hấp kí (đợt cấp thì ko cần hô hấp ký), lưu
lượng đỉnh PEF để chẩn đoán xác định. (dịch tễ:trẻ, hiếm khi ở bn lớn
tuổi, ts dị ứng, gia đình có yếu tố hen, khò khè khó thở, đáp ứng tốt
với điều trị đúng [khá tương đồng vs cách đtrị copd]. )
Nghĩ đến dãn phế quản do khám phổi bệnh nhân có ran ngáy rải rác 2
phế trường, bệnh nhân có triệu chứng ho nhiều năm nhưng chủ yếu ho
khan, ít khi ho khạc đàm, cần CT scan ngực để chẩn đoán xác định.
(viêm phổi lặp lại nhiều lần, có lao cũ, đàm nhiều đóng thành 3 lớp,
rale nổ rải rác, ran rít ngáy 2 bên thường xh ở sau lưng.CT có hình
vòng nhẫn, tăng mm so vs đm pq đi kèm)

VIII.ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

Xét nghiệm thường qui:
Tổng phân tích tế bào máu. (CRP, Procalcitonin,…)
Chức năng thận. (Creatinine, eGFR,..)
Men gan (tổn thương tb gan? để dùng thuốc)
Điện giải đồ
Điện tim
Xét nghiệm chẩn đoán:
Khí máu động mạch (cđ ph độ, bc), Hô hấp ký (ko dùng cho đợt cấp,
đánh giá khả năng đáp ứng điều trị), lưu lượng đỉnh PEF (dùng cho
hen), test giãn phế quản.
Tổng phân tích nước tiểu.
Cấy đàm
Nt pro Bnp, men tim, siêu âm tim.
Xquang ngực thẳng-nghiêng. (thường hiện tại không cần nghiêng do
có CT)
CTScan ngực không cản quang (giãn pq, xẹp phổi, u phổi, hình ảnh
không tương thích).
IX. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

Tổng phân tích tế bào máu (27/02):

HC:5.32 T/L Hgb:145 g/L Hct: 0.463 G/L
BC: 7.17 G/L Neu: 5.04 GL
TC: 264 G/L
Creatinine: 69.4 umol/L.
eGFR: 96.53
Xquang ngực thẳng: Thâm nhiễm rải rác phổi (P), tổn thương xơ, dày
thành phế quản và khí phế thũng rải rác 2 phổi (P)>(T).
CT Scan ngực không cản quang: Khí phế thũng rải rác các thì 2 phổi.
Nhiều kén khí ngoại vi các thùy phổi (P), kèm giãn-dày thành phế
quản lân cận. Tổn thương xơ xẹp rải rác chủ yếu mặt lưng hai phổi.
Chưa có kết quả hô hấp kí, test dãn phế quản, lưu lượng đỉnh, Tổng
phân tích nước tiểu.

X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đợt cấp COPD mức độ nặng, giãn
phế quản, TD nhiễm trùng đường tiết niệu/HTL 2 gói năm, COPD,
Hen, Lao cũ.

XI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Thở ống cannula 3 l/p.
- Kháng sinh.
- Long đàm.
- Điều trị dãn phế quản.
Phân độ thuốc nhóm COPD
Nhóm Sapa: nhóm giãn pq td ngắn, đồng vận beta 2 (Sabultamon)
Nhóm Lapa: cường giao cảm beta 2, tác dụng kéo dài.
Nhóm Sama: thụ thể muscarinic, td ngắn
Nhóm Lama: td kéo dài.

- Dinh dưỡng.

Điều trị COPD đợt cấp:

Oxy: 88-92%
Giãn phế quản SAMA, SAPA là thường dùng
Corticoid đg toàn thân
KS nếu cần khi bn có cả 3 trch/ 2 trch trong đó có trch đàm đổi
màu(tam chứng Anthonisen: khó thở tăng, khạc đàm tăng, ho đàm đổi
màu)
Thở máy không xâm lấn. (BIPAP)
Thở máy xâm lấn nếu các biện pháp trên thất bại, sau ngưng tuần
hoàn, hô hấp, hít sặc,ko có khả năng ho khạc, huyết động ko ổn định,
loạn nhịp trên thất.
Điều trị hỗ trợ khác (dinh dưỡng, vật lý trị liệu hô hấp…)

Điều trị đợt mạn:

Bỏ thuốc lá, tránh khói bụi, tiêm vắc xin các bệnh hô hấp
Vật lý trị liệu.
Thuốc. (GOLD)