Lý do vào viên: khó thở

Bệnh sử:
Cách nhập viện khoảng 3 ngày bệnh nhân bắt đầu ho, ho khạc đàm màu trắng
trong, nhầy, không lẫn máu, ho từng cơn mỗi cơn kéo dài # 3-4p, sau đó bệnh nhân
cảm thấy khó thở, khó thở cả 2 thì, nhiều nhất thì thở ra, sau đó bệnh nhân dùng
thuốc dạng xịt ( fenoterol/ ipratropium), sau đó giảm khó thở.
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân ho với tính chất như trên nhưng tăng về số lần
ho và thời gian ho, bệnh nhân kèm theo khó thở với tính chất như trên và sử dụng
thuốc xịt, có đáp ứng với thuốc.
Cùng ngày nhập viên, bệnh nhân ho tăng dần, ho liên tục, khạc đàm màu trắng đục,
nhầy, không lẫn máu. Sau đó Bệnh nhân khó thở tăng dần, khó thở cả 2 thì, và
dùng thuốc nhưng không giảm, nên bệnh nhân đến nhập viện tại Bệnh viện Đa
khoa Đồng Tháp.
Trong qus trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau ngực, tiêu phân vàng đóng
khuôn, tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong # 1,5 lít/ngày.
- Tình trạng lúc nhập viện ( ghi theo hồ sơ bệnh án):
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
o Da niêm hồng
o Thở co kéo cơ hô hấp phụ
o Sinh hiệu:
 Mạch: 92 lần/ phút
 Nhiệt độ 37
 Huyết áp: 140/90
 Nhịp thở: 26 lần/p
 Sp: 92%
- Diễn tiến bệnh phòng:
o Sau nhập viên 01 ngày: bệnh nhân còn khó thở, ho đàm, màu trắng
đục
Tiền sử
- Bản thân:
o Nội khoa:
 COPD, được chẩn đoán cách đây 12 năm, tại Bệnh viện Đa
khoa Đồng Tháp, sử dụng thuốc……………………..
 Lao phổi, được chẩn đoán cách đây 5 năm và điều trị tại Bệnh
viện Phổi Đồng Tháp.
 Tình hình nhập viện cũ của bệnh nhân………………
 o Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương
o Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn
o Thói quen:
 Hút thuốc lá 70 gói.năm từ năm 20 tuổi, đã bỏ 4 năm
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
KHÁM LÂM SÀNG: lúc 7h00 ngày 08/06/2022
1. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Thể trạng trung bình: BMI 22.77 ( CN: 62, CC 165)
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Sinh hiệu
o Mạch: 82
o Nhiệt độ: 37
o Huyết áp: 130/80
o Nhịp thở: 26
o Sp: 97% ( oxy mũi 4l)
2. Khám cơ quan
a. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, thở khó co kéo cơ hô hấp
phụ, KLS không giãn
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ đục 1/3 dưới phổi (P)
- Rì rào phế nang giảm 2 phế trường
- Rales nổ ở 1/3 dưới phổi (P) nghe rõ ở cuối thì hít vào; rales rít toàn bộ phổi
(T) cuối thì thở ra.
b. Khám tim:
- Mỏm tim ở KLS V, đường trung đòn (T), diện đập # 1 x 2cm
- Hartzer (-); rung miêu (-)
- Nhịp tim đều, tần số 82 lần/phút, T1, T2 nghe rõ
c. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, bụng không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 6 lần/phút
- Gõ trong khắp bụng
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
 - Gan lách sờ không chạm
d. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 94 tuổi vào viện vì khó thở, qua hỏi bệnh, tiền sử và thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng suy hô hấp cấp giảm oxy máu:
o Khó thở, thở co kéo cơ hô hấp phụ
o Nhịp thở nhanh
o Sp: 92%
- Hội chứng tắc nghẽn dường hô hấp dưới:
o Ho
o Khó thở
o Rales ngáy
- Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới:
o Ho
o Khạc đàm
o Rales nổ 1/3 đáy phổi (P)
- Tiền căn: COPD, Lao phổi
Chẩn đoán:
- Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp COPD, mức độ nặng, yếu tố thúc đẩy nhiễm
trùng hô hấp dưới, biến chứng suy hô hấp giảm oxy máu / COPD nhóm C,
lao phổi cũ.
- Chẩn đoán phân biệt:
o Viêm phổi mắc phải cộng đồng, mức độ nhẹ ( theo CRB 65), nghĩ do
phế cầu, biến chứng suy hô hấp cấp giảm oxy máu/ COPD, nhóm C,
lao phổi cũ.
BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
- Nghĩ bệnh nhân đợt cấp COPD vì bệnh nhân từng được chẩn đoán COPD
cách đây 10 năm, các cơn khó thở trước bệnh nhân có đáp ứng với thuốc xịt,
nhưng lần này bệnh nhân khó thở tăng dần, ho khạc đàm tăng, và không đáp
ứng với thuốc xịt.
- Mức độ nặng: vì có 3 triệu chứng .của tiêu chuẩn Anthonisen.
- Nhóm C: vì trong thời gian qua bệnh nhân có…….. đợt cấp dẫn đến nhập,
đồng thời bệnh nhân cảm thấy khó thở khi đi nhanh
- Nghĩ yếu thúc đẩy đợt cấp lần này do bệnh nhân có nhiễm trùng hô hấp dưới
cụ thể là viêm phổi mắc phải cộng đồng vì bệnh nhân không nằm viện trong
 14 ngày gần đây, hiện tại có ho, khạc đàm, trắng đục, khó thở, rales nổ ở 1/3
đáy phổi (P). Mức độ nhẹ vì theo CRB65 = 1 điểm.
- Biến chứng đợt cấp lần này là suy hô hấp cấp giảm oxy máu vì bệnh nhân
khó thở cấp, co kéo cơ hô hấp phụ, SpO2 92%.
ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu:
o Chức năng thận: Ure, Creatinie\
o Chức năng gan: ALT, AST
o CRP
o Glucose
- Ion đồ
- XQ ngực thẳng
- Nuôi cấy đàm và kháng sinh đồ
- ECG
CẬN LÂM SÀNG