Bệnh án nội- Khoa Nội HH- BVHNDKNA

I. Hành chính
1. Họ và tên: Thái Bá Cát
2. Tuổi: 69
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Khác
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: xã Tiến Thủy, huyện Quỳnh Lưu, Nghệ An
7. Người liên hệ:
8. Ngày giờ vảo viện: 24/02/2024 10:19:00
9. Ngày giờ làm bệnh án: 28/02/2024 20:04:00
II. Lý do vào viện: Khó thở, ho
III. Bệnh sử
Cách nhập viện 3 ngày, BN đột ngột xuất hiện khó thở liên tục tăng dần ở cả 2
thì, BN thở gấp, ngồi dậy thấy dễ thở hơn, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi và nói
nhiều, vận động sinh hoạt nhẹ, thay đổi thời tiết làm khó thở tăng, khó thở nhiều
khiến BN cảm giác tức nặng ngực kèm ho khạc đờm màu trắng đục số lượng ít,
ho nhiều vào buổi đêm, thay đổi tư thế không đỡ ho, sau khi khạc đờm BN cảm
thấy dễ chịu hơn. Sau đó, BN đã tiến hành thở oxy, sử dụng Berodual, tiêm 1 lọ
Solu- Medrol Inj 40mg nhưng tình trạng không cải thiện. Trong suốt quá trình
diễn tiến bệnh tại nhà, bệnh nhân không đau đầu chóng mặt, không sốt, không
ho ra máu, không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân
được người nhà đưa đến tại khoa hồi sức cấp cứu và nhập viện điều trị ở khoa
Nội dị ứng HH của BVHNDKNA.
Chẩn đoán tại khoa: Đợt cấp COPD mức độ nặng/ THA
Xử trí tại khoa: thở oxy- khí dung- kháng sinh-long đờm- giảm viêm
Hiện tại, sau 5 ngày điều trị, bệnh nhân giảm khó thở, giảm ho, giảm khạc đờm,
ăn uống được, không sốt, không đau ngực, đại tiểu tiện bình thường.
IV. Tiền sử
1. Bản thân
- Phát hiện bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính cách đây 7 năm. Mỗi năm lên đợt cấp
2-3 lần điều trị tại nhà bằng thở oxy, khí dung ventolin, thuốc hít xịt Seretide,
Berodual, Budesonide, uống Ambroxol, Bamboterol, tiêm Solu-Medrol 40mg.
- Phát hiện tăng huyết áp cách đây 6 năm
- Hút thuốc lá, thuốc lào 50 năm, hiện tại đã bỏ được 2-3 năm nay
- Chưa ghi nhận can thiệp ngoại khoa trước đây
- Chưa ghi nhận dị ứng
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V. Khám bệnh
1. Khám lúc vào viện ( tham khảo hồ sơ bệnh án):
- Bệnh nhân tỉnh, mệt
- Thể trạng trung bình
- Da niêm mạc kém hồng, không phù, không XHDD
- Ho khạc đờm đục
- Khó thở vừa, co kéo các cơ hô hấp phụ, nhịp thở: 24 l/p
- Phổi thông khí giảm, rale rít ngáy 2 bên
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số: 95 ck/p
2. Khám hiện tại
2.1. Khám toàn trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình (BMI: 18,68 kg/m2)
- Da, niêm mạc hồng
- Không môi khô- lưỡi bẩn- hơi thở hôi
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Các dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch: 90 lần/phút
- HA: 130/70 mmHg
- Nhịp thở: 23 lần/phút
- Nhiệt độ: 36,8 độ C
2.2 Khán bộ phận
A, Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không có u cục, sẹo mổ cũ
- Thở nhanh nông, nhịp thở: 23 l/p, co kéo cơ hô hấp phụ
- Sờ: Rung thanh đều 2 bên
- Gõ: trong
- Nghe: rì rào phế nang giảm, có rales rít, rales ngáy ở trường phổi 2 bên
B, Tim mạch
- Mỏm tim đập: KLS V, đường trung đòn (T)
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
- Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý
C, Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng
- Không có u cục, sẹo mổ cũ
- Gan, lách không sờ thấy
- Phản ứng thành bụng (-)
D, Thận- tiết niệu
- Hai hố thắt lưng không căng gồ
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
- CBQ (-)
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
E, Cơ xương khớp
- Cơ không teo, không biến dạng
- Các khớp cử động bình thường
F, Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
 - HC màng não (-)
- Dấu hiệu tk khu trú (-)
G, Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 69 tuổi, tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 7 năm, mỗi năm
xuất hiện 2-3 đợt cấp điều trị tại nhà, tăng huyết áp 6 năm, hút thuốc lá, thuốc
lào nhiều năm, vào viện vì khó thở, ho. Bệnh diễn biến 8 ngày nay. Qua hỏi
bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- Hội chứng co thắt phế quản (+) :
+ Ho khạc đờm trắng đục
+ Rales rít, rales ngáy ở trường phổi 2 bên
- Hội chứng suy hô hấp (+): khó thở, thở nhanh nông, nhịp thở: 23l/p, co
kéo cơ hô hấp phụ
- Hội chứng thiếu máu (-)
VII. Chẩn đoán sơ bộ
- Đợt cấp COPD mức độ nặng có suy hô hấp- TD viêm phổi- TD tâm phế
mạn/ THA
VIII. Chẩn đoán phân biệt
- Hen phế quản
- Viêm phế quản cấp
IX. Cận lâm sàng
1. CLS đề nghị
- Công thức máu, CRP
- Sinh hóa máu: Creatinin, SGOT, SGPT, điện giải đồ, ProBNP
- Nuôi cấy đờm
- Xquang ngực thẳng
- Khí máu
- Điện tim thường
2. CLS đã có
- CTM: + RBC: 5.18 T/L + WBC: 15.6 G/L (4-10)
+ HGB: 147 g/L + %NEUT: 93.1% ( 50-70)
 + HCT: 0.468 L/L + %Lymph: 5.5% ( 20-40)
+ PLT: 359 G/L + %MONO: 1.3 % (3-15)
SHM: + Creatinin : 91 µmol/L
+ SGOT/SGPT: 19/29
+ Na: 137.3 mmol/l K: 3.93 mmol/l Cl: 98.6
mmol/l
- Xquang ngực thẳng :
+ Hình tim không to. Phế huyết quản 2 bên tăng đậm. Giãn phế nang
vùng đáy phổi 2 bên
X. Chẩn đoán xác định:
- Đợt cấp COPD mức độ nặng có suy hô hấp/ THA