BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ NGẦN
Giới tính: Nữ Tuổi:22 Dân tộc: Kinh
2. Nghề nghiệp: Công nhân trong công ty làm nón kết
3. Địa chỉ: Ấp Phước Thọ, xã Vĩnh Phước B, huyện Gò Quao, tỉnh Kiên
Giang
4. Ngày vào viện: 17 giờ 13 phút 10/11/2022
5. Số điện thoại: 0332593***
6. Địa chỉ liên lạc: Lương Chí Khanh (bạn)
Số phòng: 8
Khoa: Truyền nhiễm bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hậu Giang
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: Sốt
2. BỆNH SỬ:
Cách nhập viên #4 ngày, bệnh nhân khai ho khan kèm đau họng khi nuốt,
không sốt, không nôn, buồn nôn, không đau ngực, không khó thở, không xử trí
gì. Trưa hôm sau, bệnh nhân sau khi đi làm về thì cảm thấy mệt mỏi, sốt cao
(39-400, có kẹp nhiệt kế), rét run, vã mồ hôi, sốt cao hơn về đêm, ho có ít đờm
(xanh đục), đau vùng giữa ngưc khi ho nhiều, sổ mũi, nghẹt mũi (dịch mũi
trong), chán ăn, có mua thuốc ngoài (không rõ loại), sau uống bệnh nhân giảm
sốt nhưng sau đó 1-2 giờ thì sốt trở lại. Cách nhập viện #1 ngày bệnh nhân sốt
không giảm (sau khi dùng thuốc), bệnh tình ngày càng tăng nên được người nhà
đưa nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hậu Giang.
* Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sốt
 - Ho đờm xanh đục
- Đau họng
- Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp: 110/80 mmHg Mạch: 76 lần/phút.
Nhiệt độ: 37.5oC. Nhịp thở: 20 lần/phút.

*Diễn tiến bệnh phòng:

- Ngày 10/11/2022 – 13/11/2022 : bệnh giảm sốt, giảm ho, giảm đau họng
*Tình trạng hiện tại :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Hết sốt
- Hết ho
- Hết đau họng
3. TIỀN SỬ
3.1 BẢN THÂN:
- Nội khoa:
+ Viêm dạ dày cách đây #1 tháng được chẩn đoán và điều trị tại trung tâm y
tế huyện Gò Quao, được cho thuốc dùng 3 tuần sau đó. Hiện tại bệnh ổn
+ Viêm xoang cách đây #1 năm được chẩn đoán và điều trị tại trung tâm y
tế huyện Gò Quao, duy trì điều trị (mỗi 1 tuần lấy thuốc 1 lần)
+ Covid cách đây 1 năm được chẩn đoán và điều trị tại trung tâm y tế huyện
Gò Quao, đã tiêm 4 mũi vacxin Astrazeneca
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
- Dịch tễ: chưa ghi nhận trường hợp tương tự xung quanh vùng bệnh nhân
cư trú và làm việc
4. KHÁM LÂM SÀNG: (14/11/2022 ( ngày thứ 5 nhập viện)
4.1. Khám toàn trạng:
a) Trạng thái tinh thần
 - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
b) Da và tổ chức dưới da:
- Màu sắt da: bình thường
- Không xuất huyết dưới da.
- Nghiệm pháp dây thắt (-)
- Không phù.
c) Thể trạng: trung bình
- Chiều cao: 1.6 m.
- Cân nặng: 50 kg.
- BMI: 19.53 kg/m2.
d)Niêm mạc:
- Màu sắc: hồng
- Môi khô
- Lưỡi dơ
- Kết mạc mắt không vàng.
e) Lông tóc móng:
- Lông tóc: không xơ cứng, không dễ gãy rụng.
f) Hạch ngoại vi: Hạch ngoại vi không sờ chạm.
g) Tuyến giáp: tuyến giáp không to.
h) Dấu hiệu sinh tồn:
Huyết áp: 120/80 mmHg Mạch: 76 lần/phút.
Nhiệt độ: 37oC. Nhịp thở: 20 lần/phút.
4.2. Khám các cơ quan
a) Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không xuất huyết dưới da
không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong khắp phổi
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
 - Phổi không rale
b) Khám tuần hoàn
* Khám Tim:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
- Không có dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
- T1, T2 đều, rõ, tần số 76 lần/phút.
* Khám mạch:
- Chi trên: chi ấm, động mạch cánh tay, động mạch quay, động mạch trụ rõ
đều 2 bên. Không có dấu giật dây chuông.
- Chi dưới: chi ấm, động mạch bẹn, động mạch khoeo, động mạch chày sau,
động mạch mu chân rõ đều 2 bên.
c) Khám tiêu hoá
- Bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở, không xuất huyết dưới da,
không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Không âm thổi động mạch thận
- Gõ trong khắp bụng
- Bụng mềm ấn không đau, không có khối u.
d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
- Vùng hông lưng không sưng, không bầm tím, không có vết sẹo mổ cũ,
không có khối u.
- Dấu hiệu chạm thận (-), dấu hiệu bập bềnh thận (-), rung thận (-).
- Ấn không đau các điểm đau niệu quản: trên, giữa.
e)Khám thần kinh:
- Tri giác: tỉnh táo.
- Cảm giác: cảm giác nông tốt, không tê, không dị cảm.
- Không rối loạn cơ vòng: bàng quang không bí tiểu hay tiêu tiểu không tự
chủ.
f) Khám cơ xương khớp:
Không yếu liệt chi
 Sức cơ 5/5: tay trái bằng tay phải, chân trái bằng chân phải
d) Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan.
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 22 tuổi vào viện vì sốt qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
ghi nhận được các triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi dơ
- Sốt kéo dài, rét run, vã mồ hôi, tái đi tái lại, tăng về đêm
- Ho đờm xanh đục, đau giữa ngực khi ho nhiều
-Sổ mũi dịch trắng trong, nghẹt mũi
- Đau họng
- Chán ăn
*Tiền sử:
+ Viêm dạ dày
+ Viêm xoang
+ Covid
* CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT:
- Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi sốt siêu vi-theo dõi viêm phế quản ngày 5
- Chẩn đoán phân biệt: theo dõi sốt xuất huyết ngày 5
* BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
- Bệnh nhân nữ 22 tuổi vào viện vì sốt, qua hỏi bệnh và thăm khám thấy có
hội chứng nhiễm trùng (sốt, môi khô, lưỡi dơ, sốt cao), sốt kéo dài, tái đi tái lại
tăng khi về đêm kèm các triệu chứng :ho đờm, đau họng, chán ăn, làm nghiệm
pháp dây thắt (-) cùng với đó dịch tễ thì bệnh nhân khai chưa ghi nhận trường
hợp tương tự quanh nơi sống và làm việc (chỉ mang tính chất tương đối nhưng
vẫn có giá trị trong chẩn đoán ban đầu) nên nghĩ nhiều đến sốt siêu vi
- Bênh nhân có ho đàm xanh đục kèm đau vùng giữa ngực khi ho nhiều nên
cần theo dõi viêm phế quản phối hợp
- Bên cạnh đó cũng không thể chắc chắn loại trừ được sốt xuất huyết nên
cần đề nghị thêm các cận lâm sàng để chẩn đoán
 7. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng thường qui: Glucose, ,creatinine, ure, điện giải đồ, điện tim
thường, điện giải đồ.
2. Cận lâm sàng chẩn đoán: CRP, Cấy đườm, x quang ngực thẳng , NS1 Ag,
tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

CÁC CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ KẾT QUẢ:

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu

WBC 5.26 4-10 X109/l

New% 56.92 41-74 %

Lym% 29.92 21-50 %

Mon% 12.18 2.8-4.8 %

Eso% 0.38 0-8.4 %

Baso% 0.6 0-2 %

RBC 4.83 3.9-5.4 x1012/l

HGB 141 125-145 g/l

HCT 0.43 0.35-0.47 l/l

MCV 83.9 83-91 fl

MCH 29.2 27-31 pg

MCHC 325 320-351 f/l

PLT 150 150-400 x109/l

MPV 6.1 6.5-12 fl

PDW 6.8 9-17 fl

PCT 0.09 0.11-0.28 fl

 * NS1 Ag : Âm tính

*CRP

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu

CRP 40.5 <6 mg/l

*Sinh hoá máu

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu

Glucose 5.0 3.9-6.4 mmol/l

Creatinin 64.8 Nam: 62-120 mol/l

Nữ: 53-100 mol/l

Ure 2.7 2.5 – 7.5 mmo/l

Na+ 137 135-145 mmoll

K+ 4 3.5-5 mmol/l

Cl- 100 95-105 mmol/l

Calci ion hoá 1.22 1.17-1.29

AST 23.4 <37 U/l ở 370C

ALT 20 <40 U/l ở 370C

*X quang ngực thẳng:

Mô tả:
 Cấu trúc các rốn phổi: dày thành phế quản rốn phooit 2 bên
Kết luận:
- viêm phế quản phổi
- bóng tim bình thường
- phổi bình thường
*Biện luận cận lâm sàng:
+ Xquang ghi nhận viêm phế quản phổi
+ CRP tăng là phù hợp với viêm phế quản phổi
+ Ta thấy ở bệnh nhân này số lượng hồng cầu bình thường, số lượng tiểu
cầu bình thường, số lượng bạch cầu bình thường, kèm với đó là test NS1 Ag (-)
nên có thể khẳng định đây không phải là sốt xuất huyết dengue

8. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

9. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

Kháng sinh, hỗ trợ
+Cloxacillin 2g 1 lọ x2 (TMC)
+ Vitamin C sủi 1000mg x2 viên sáng chiều
10.TIÊN LƯỢNG :
- Gần : bệnh nhân tuân thủ, đáp ứng tốt với điều trị, viêm phổi bệnh viện
phối hợp, loét ép do nằm lâu
- Xa: bệnh nhân có thể tái phát phát lại, có thể để lại di chứng ở phổi, phế
quản như xơ, viêm phổi, phế quản mạn nếu điều trị không triệt để
11. DỰ PHÒNG :
- Đi lại để phòng viêm phổi, loét ép phối hợp
- Giữ gìn vệ sinh cá nhân
- Giữ gìn vệ sinh nơi ở và nơi làm việc
- Tăng cường sức khoẻ bằng tập thể dục, ăn rau quả để bồi phụ vitamin