BỆNH ÁN CÁ NHÂN

BỆNH ÁN HÔ HẤP

I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: CAO THỊ A.
- Sinh năm: 1959 (64 tuổi)
- Dân tộc: Kinh
- Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: Hưu trí
- Địa chỉ: Phường 7, Quận Tân Bình, TP.HCM
- Ngày, giờ nhập viện: 11g30 ngày 15/12/2023 tại Khoa Cấp cứu
- Ngày, giờ làm bệnh án: 7g00 ngày 04/01/2024 Khoa Hô hấp
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt + Ho đàm N3
III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân bắt đầu sốt 3 - 4 cơn rải rác trong ngày,
nhiệt độ cao nhất ghi nhận 39 độ C và lạnh run, người nhà cho uống thuốc hạ sốt
Paracetamol có đáp ứng kèm theo ho khan từng cơn , mỗi cơn 2-3 phút, mỗi đợt
cách nhau 2 - 3 tiếng, không có yếu tố tăng giảm.
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân tiếp tục sốt với tính chất tương tự,
chuyển thành ho đàm trắng đục tần suất tăng dần #20ml/ngày
Ngày nhập viện, bệnh nhân ho đàm nhiều hơn, mệt mỏi nhiều → nhập
Khoa Cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất
Trong quá trình bệnh: BN không khó thở, không khó thở khi nằm, không
phù, không đau ngực, không đau bụng, không buồn nôn, nôn, không ợ hơi, ợ chua,
BN chán ăn và khó ngủ. Tiêu phân vàng đóng khuôn, uống 2L/ngày, tiểu
1.5L/ngày, tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt.
- Tình trạng lúc nhập viện:
+ BN tỉnh, mệt
+ Vẻ mặt hốc hác
+ Sinh hiệu:
● Mạch: 100 lần/phút
● Nhiệt: 40.5 oC
● Huyết áp: 100/60 mmHg
 ● Nhịp thở: 20 lần/phút
● SpO2: 95%
+ Tim đều, mạch quay rõ
+ Phổi ran nổ 2 phế trường, giảm âm phế bào 2 đáy phổi
+ Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
+ Không có dấu thần kinh định vị
+ Không phù
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
a. Nội khoa:
- Cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân xuất viện bệnh viện Thống Nhất với chẩn
đoán: Viêm phổi bệnh viện nhiễm Pseudomonas , điều trị 3 tuần với kháng
sinh Cefoperazone/sulbactam + Amikacin + Levofloxacin xuất viện ổn
- Năm 2022 được chẩn đoán RLLM và GERD không rõ điều trị (bệnh nhân
không đem theo toa)
- Chưa ghi nhận tiền căn suy tim, ĐTĐ
b. Ngoại khoa:
- Năm 2022: được chẩn đoán và điều trị Phẫu thuật phình quai động mạch chủ
tại Bệnh viện Thống Nhất
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật khác
c. Dị ứng:
- Không dị ứng thời tiết, phấn hoa
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn khác
d. Sinh hoạt:
- Không hút thuốc lá
- Không sử dụng rượu, bia
2. Gia đình: Trong gia đình chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, RLLM, không có
người sống xung quanh bị lao phổi

V. Lược qua các cơ quan

- Hệ tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực, nặng ngực
- Hệ hô hấp: ho đàm trắng đục, không khó thở, không nặng ngực, không đau
ngực
- Hệ tiêu hóa: không buồn nôn, không nôn, không đau bụng
- Hệ thận - niệu - sinh dục: tiểu vàng trong không gắt buốt
 - Hệ thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt
- Hệ cơ xương khớp: không đau nhức xương khớp
VI. Khám ( 7h00 ngày 04/01/2024)
1. Tổng trạng - sinh hiệu
- Bệnh nhân tỉnh táo, mệt
- Da niêm nhạt, không vàng mắt
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
- Không phù
- Sinh hiệu:
+Huyết áp: 110/80 mmHg
+Mạch: 80 lần/phút
+Nhịp thở: 20 lần/phút
+Nhiệt độ: 37 độ C
+SpO2: 98% khí trời
+Chiều cao: 162 cm. Cân nặng: 54 kg => BMI = 20.5 kg/m2 ⇒
Bình thường theo IDI WPRO
2. Hệ tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không sang thương sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Mỏm tim sờ ở gian sườn V, trung đòn (T), không có ổ đập bất thường
- T1, T2 rõ, nhịp tim đều.
- Không có âm thổi bất thường
- Harzer (-)
- Tĩnh mạch cổ nổi (-), phản hồi gan cảnh (-)
3. Hệ hô hấp
- Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều hai bên
- Gõ đục
- Âm phế bào giảm 2 đáy phổi
- Ran nổ rải rác 2 phế trường
4. Hệ tiêu hóa
- Bụng cân đối, không vết bầm, không sang thương sẹo mổ, không thấy u, không
tuần hoàn bàng hệ
- Không âm thổi, nhu động ruột 7 lần / phút
- Gõ trong
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.
5. Hệ thận - niệu - sinh dục
- Cầu bàng quang (-)
- Chạm thận (-)
- Không điểm đau niệu quản
6. Hệ thần kinh
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh định vị
- Không yếu liệt
7. Hệ cơ - xương - khớp
- Không giới hạn vận động
- Trương lực cơ mềm
- Sức cơ 5/5
VII. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 64 tuổi nhập viện vì sốt N3, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm
sàng ghi nhận
1. Triệu chứng cơ năng:
- Sốt từng cơn
- Ho khan chuyển ho đàm trắng đục tăng dần
- Chán ăn, mệt mỏi
2. Triệu chứng thực thể:
- Sốt 40,5 độ C
- Vẻ mặt nhiễm trùng
- Ran nổ 2 phế trường
- Giảm âm phế bào 2 đáy phổi
3. Tiền căn:
- Xuất viện với chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng đa kháng cách 7 ngày
- Rối loạn lipid máu
- GERD
VIII. Đặt vấn đề
1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
2. Hội chứng đông đặc
3. Yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng
4. Tiền căn viêm phổi cộng đồng nhiễm đa kháng mới xuất viện cách 7
ngày
 5. Tiền căn rối loạn lipid máu, GERD
IX. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán sơ bộ
Viêm phổi cộng đồng mức độ TB theo PSI (129 điểm) có yếu tố nguy cơ
nhiễm tác nhân đa kháng- RLLM, GERD
2. Chẩn đoán phân biệt

XI. Biện luận

- Nghĩ có viêm phổi vì bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
+ Bệnh nhân có sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, ho đàm đổi màu, khám thấy
ran nổ, có hội chứng đông đặc (gõ đục, giảm âm phế bào, rung thanh
tăng)
→ Đề nghị XQ ngực thẳng, CTM, CRP, cấy đàm + KSD, sinh hóa
máu (AST, ALT, Ure, Creatinine)
- Viêm phổi cộng đồng vì mắc ngoài cộng đồng, không khởi phát bệnh sau
khi nhập viện 48h
- Viêm phổi mức độ ???
- Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đa kháng
+ Bệnh nhân có được sử dụng kháng sinh phổ rộng > 7 ngày/tháng qua
+ Bệnh nhân điều trị 3 tuần mà còn được chẩn đoán là nhiễm đa kháng
+ Mới nhập viện gần đây điều trị VP
- Hiện tại chưa ghi nhận biến chứng
XII. Đề nghị cận lâm sàng
1. CLS thường quy: Sinh hóa máu (Glucose, AST, ALT, Ure, Creatinine), Ion
đồ, TPTNT, ECG
2. CLS chẩn đoán: XQ ngực thẳng, soi cấy đàm,cấy máu + KSĐ, CTM, CRP
XIII. Kết quả cận lâm sàng
1. Công thức máu

Tên Kết quả Khoảng tham Đơn vị

(15/12/2023) chiếu
WBC 17.3 4.01-11.42 K/uL
NEU% 92.4 40-74 %
 LYM% 3.71 19-48 %
MONO% 3.70 3.4-9.0 %
EOS% 0.03 0.0-7.0 %
BASO% 0.09 0.0-1.5 %
NEU# 15.992 1.7-7.5 k/uL
LYM# 0.642 1.2-4.0 k/uL
MONO# 0.640 0.2-0.8 k/uL
EOS# 0.005 0.0-0.6 k/uL
BASO# 0.016 0.0-0.1 k/uL
RBC 2.60 4.01-5.79 M/uL
HGB 7.7 11.5-15.0 g/dL
HCT 21.8 34.4-48.6 %
MCV 83.8 80-99 fL
MCH 29.5 27-33 Pg
MCHC 35.2 32-36 g/dl
RDW 16.7 11.5-15.5 %
PLT 87 150-450 K/uL
- Bạch cầu tăng, Neutrophil ưu thế → Gợi ý tình trạng nhiễm trùng
- Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nặng → Nghĩ do tình trạng nhiễm
trùng nặng → Stress → gây ức chế tủy
- Tiểu cầu giảm do tình trạng nhiễm trùng nặng → Stress → Ức chế
tủy

2. Sinh hóa máu

Xét nghiệm Kết quả Khoảng Đơn vị
15/12 tham chiếu
 Glucose máu 17.3 4.1-5.9 mmol/L
Ure máu 12.8 2.8-7.2 mmol/L
Creatinin máu 119 53-120 μmol/L

eGFR 42.1 >=60 mL/phút

AST máu 15.6 <50 U/L
ALT máu 5.73 <50 U/L
CRP 42.1 <0.5 ng/mL
Na+ 125.6 135-145 mmol/L
K+ 4.47 3.5-5.0 mmol/L
Cl- 89.2 98-106 mmol/L
Albumin 26.7 35-50 g/L
Protein TP 679 65-82 g/L
- CRP tăng → Củng cố tình trạng nhiễm trùng
- Hạ Na+ máu mức độ trung bình

3. Cấy đàm+ KSĐ (23/12):

Cấy K. pneumoniae : 80000 kI/mL
Cấy máu + KSĐ
4. X-Quang
- Tư thế AP
- A: khí quản không lệch
- B: không ghi nhận gãy xương
- C: bóng tim không to, trung thất không lệch
- D: vòm hoành P cao
- E: đám mờ không đồng nhất rải rác 2 phế trường
- F:

5. ECG
 - Tốc độ 25mm/s, test millivolt 10mm/mV
- Nhịp xoang
- Trục trung gian
- Nhịp đều, tần số 120l/phút

6. Xét nghiệm lao

- AFB đàm 2 mẫu (-)
- AFB dịch rửa phế quản (-)
- GeneXPert dịch rửa phế quản (-)
7. TPTNT → Chưa ghi nhận bất thường
XIV. Chẩn đoán xác định
Viêm phổi cộng đồng mức độ TB theo PSI 129 điểm, biến chứng nhiễm
trùng huyết do Pseudomonas aeruginosa-Klebsiella pneumoniae đa kháng -
RLLM, GERD- Hạ Na+ máu mức độ trung bình

Hạ sốt, giảm ho, long đàm.

- Đảm bảo thông khí đầy đủ. Cho bệnh nhân thở oxy nếu SpO2 < 90%.
- Đảm bảo dinh dưỡng/BN nặng cần điều trị kéo dài.
- Đảm bảo cân bằng nước và điện giải.
- Vận động sớm trong 24h đầu nhập viện.

1. Kháng sinh
Ceftazidime 1g 2 lọ
NaCl 0.9% 100ml TTM XX giọt/phút x 3 (8h-16-24h)
Ciprofloxacin 400mg
NaCl 0.9% 100ml TTM XX giọt/phút x 3
Tatanol 0.5 g 1v x 2 u
Bromhexin 8mg
Atorvastatin 20mg 1v

Chemacin 0.5g 1 lọ
Nacl 0.9 100ml
TTM XXX giọt/phút