BỆNH ÁN NỘI KHOA

(Khoa Hô Hấp)

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên BN: NGUYỄN THIẾP
2. Năm sinh: 1953 (69 tuổi) Giới tính: Nam
3. Nghề nghiệp: Hưu trí
4. Địa chỉ: quận Bình Tân, tp.HCM
5. Ngày giờ vào viện: 11 giờ 50 phút 23/07/2022
6. Ngày làm bệnh án: 7 giờ 30 phút ngày 27/07/2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Khó thở

III. BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 2 ngày BN cảm thấy khó thở xuất hiện vào nửa đêm về
sáng, mỗi đêm khoảng 1-2 cơn, với tính chất: khó thở liên tục nhiều 2
thì, có tiếng khò khè ở cổ họng, BN phải ngồi dậy há miệng để thở kèm
vã mồ hôi, xịt Berodual 2 nhát thì giảm khó thở. Ngoài cơn BN khó thở
nhẹ .

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân đang ngủ, đột ngột khó thở liên tục,
khó thở hơn các lần trước ở cả hai thì, ngồi dậy không đỡ khó thở. BN
sử dụng thuốc Berodual xịt cắt cơn nhiều nhát nhưng không giảm. Cùng
lúc với khó thở, bệnh nhân có ho khạc đàm vàng lượng ít, có cảm giác
nghẹn đàm trong cổ nhưng khạc ra không hết và có cảm giác ớn lạnh
(không rõ nhiệt độ) nên bệnh nhân nhập cấp cứu ở bệnh viện Thống
Nhất.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân ăn uống kém, không sụt cân, không
sốt, không phù, không đau ngực, không đau bụng.

2.Tình trạng lúc nhập viện:

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, bứt rứt

-Niêm hồng nhạt, không phù, tĩnh mạch cảnh không nôi, chi ấm

-Tim đều, bụng mềm

-Phổi ran rít, ngáy hai bên, ran ẩm 2 đáy phổi

-Dấu hiệu sinh tồn:

+Mạch: 100 lần/phút

+Nhiệt độ: 37℃

+Huyết áp: 80/60 mmHg

+Nhịp thở: 28 lần/phút

+SpO2: 85% (khí trời)

IV.TIỀN SỬ:

1.Bản thân:

a)Nội khoa:

-COPD nhóm D (7 năm) được chẩn đoán và điều trị ở Bệnh viện Thống
Nhất, đang sử dụng mỗi ngày

+Symbicort tubuhaler - Dạng hít 2 nhát / lần * 2 lần/ngày (S - C)

+Berodual - Xịt 2 nhát /lần * 2 lần /ngày

Trong năm 2022, bệnh nhân đã nhập viện 1 lần cũng với triệu chứng
tương tự đợt này

-Tăng huyết áp (3 năm) được chẩn đoán và điều trị ở Bệnh viện Thống
Nhất

-ĐTĐ 2 (3 năm) được chẩn đoán và điều trị ở Bệnh viện Thống Nhất

b)Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa

c)Thói quen:

-Thuốc lá: 49 gói.năm

-Ăn mặn, ít vận động thể lực

d)Dị ứng: Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

2.Gia đình:

Mẹ ruột THA , ĐTĐ2

V.LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

-Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

-Hô hấp: khó thở ít , ho đàm trắng lẫn vàng lượng ít

-Tiêu hóa: không buồn nôn, không nôn ói, đi cầu phân vàng

-Tiết niệu - sinh dục: tiểu vàng trong, không tiểu gắt buốt

-Thần kinh: tỉnh táo, không đau đầu, không chóng mặt

-Cơ xương khớp: không yếu liệt, không teo cơ

VI.KHÁM LÂM SÀNG:

1.Khám tổng trạng:

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

-Da, niêm mạc hồng

-Không phù, không xuất huyết dưới da

-Môi không khô, lưỡi không dơ

-Chi ấm, mạch quay rõ, đều 2 bên

-Hạch ngoại vi sờ không chạm\

-Dấu hiệu sinh tồn:

+Mạch: 84 lần/phút

+Nhiệt độ: 36.7℃

+Huyết áp: 110/70 mmHg

+Nhịp thở: 22 lần/phút

-Chiều cao: 165cm

-Cân nặng: 60 kg

BMI = 22.04 kg/m2

Thể trạng trung bình

2.Khám các cơ quan:

a)Đầu mặt cổ:

-Cân đối, không biến dạng

-Tai, mũi không chảy dịch, họng không viêm loét

-Không tĩnh mạch cổ nổi

-Niêm mạc mắt nhợt, kết mạc mắt không vàng

-Khí quản thẳng, không lệch

-Tuyến giáp không to

b)Ngực:

-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng
hệ, không có dấu sao mạch, không biến dạng

-Tim:

+Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn (T)

+Diện đập 1 x 2 cm

+Không có ổ đập bất thường, Hartzer (-), rung miêu (-)

+T1, T2 đều, rõ, tần số 84 lần/phút, không nghe âm thổi

-Phổi:

+Rung thanh đều 2 bên

+Gõ trong
+Rì rào phế nang giảm 2 đáy phổi, rale ẩm 2 đáy phổi.

c)Bụng - hệ niệu:

-Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không sẹo mổ cũ, không u cục

-Nhu động ruột 5 lần/phút, không âm thổi

-Gõ trong, không đục vùng thấp

-Bụng mềm, ấn không đau

-Gan lách không sờ chạm

-Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)

d)Thần kinh:

-Dấu màng não (-)

-Thần kinh khu trú (-)

e)Cơ xương khớp:

-Không giới hạn vận động

-Xương không biến dạng, khớp không sưng, nóng, đỏ

-Mạch quay rõ, đều 2 bên

-Chi ấm và chày sau rõ

VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam, 69 tuổi, vào viện vì khó thở. Qua thăm khám và hỏi
bệnh lâm sàng ghi nhận:

-Triệu chứng cơ năng:

+Khó thở liên tục, ở cả hai thì

+Ho khạc đàm vàng lượng ít

-Triệu chứng thực thể:

+Phổi ran rít, ngáy hai bên, rale ẩm 2 đáy phổi

-Tiền căn:

+COPD nhóm D (7 năm)

+Thuốc lá: 40 gói.năm

+Tăng huyết áp, ĐTĐ 2

VIII.ĐẶT VẤN ĐỀ:

-Suy hô hấp cấp

-Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới

-Hội chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới

IX.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Đợt cấp COPD mức độ nặng yếu tố thúc đẩy viêm phổi biến chứng suy
hô hấp đe doạ tính mạng / COPD nhóm D - THA - ĐTĐ2

X.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng nghi do vi khuẩn biến chứng suy hô
hấp mức độ nặng / COPD nhóm D - THA - ĐTĐ2

IV. BIỆN LUẬN:

Hội chứng suy hô hấp cấp: BN khó thở, thay đổi tri giác bứt rứt, huyết
áp tụt 80/60 mmHg, nhịp thở 28l/p, SpO2 85% -> BN có suy hô hấp đe
doạ tính mạng.

Nguyên nhân:

Tim mạch:

HCVC: BN nam, 69 tuổi, hút thuốc lá 40 gói-năm, THA, ĐTĐ 2 khó thở
khi nghỉ, không đau ngực → ít nghĩ nhưng không loại trừ. Đề nghị ECG,
hs Tropinin T hs
Suy tim (T) cấp: Khởi phát khó thở khi nghỉ, khó thở khi ngủ mỗi đêm 1-
2 cơn nhưng đáp ứng với thuốc cắt cơn, khám lâm sàng không thấy tim
to → ít nghĩ nhưng không loại trừ. Đề nghị siêu âm tim, NT - proBNP

Hô hấp:

Cơn hen cấp: BN có hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới nhưng lớn
tuổi, chưa ghi nhận tiền căn bản thân và gia đình chưa ghi nhận tiền căn
hen nhưng BN có cơ địa dị ứng (viêm da cơ địa và dị ứng cá ngừ) nên
không thể loại trừ - đề nghị hô hấp kí

Đợt cấp COPD: BN có hội chứng tắc nghẽn, tiền căn hút thuốc lá 40 gói-
năm, tiền căn chẩn đoán COPD cách đây 7 năm tại BV TN, BN nhập viện
vì khó thở tăng dần, không đáp ứng Berodual → nghĩ nhiều.

Thuyên tắc ĐM phổi: Khó thở làm BN ít vận động, nhưng bệnh nhân
không có đau ngực, không ho ra máu và không có tiền căn nằm lâu bất
động, khám lâm sàng thấy nhịp tim không nhanh, không hậu phẫu.
Thang điểm Wells 1 điểm → không nghĩ

Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới

Lâm sàng bệnh nhân có khó thở thì thở ra, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp
thở nhanh nên nghĩ bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp
dưới

Bệnh nhân có tình trạng khó thở tăng dần thoả 1 tiêu chuẩn chính
Anthonisen nên nghĩ đây là một Đợt cấp COPD, ngoài ra BN vào viện
với tình trạng khó thở, xịt berodual không giảm, được thở oxy tại cấp
cứu + phun khí dung, trên tiền căn bệnh nhân COPD nhóm D , HLT 40
gói – năm, ran ngáy ở phổi

Mặc dù BN có cơ địa dị ứng nhưng BN không có tiền căn hen + tiền căn
COPD nhóm D – không nghĩ đến hen

Mức độ dựa trên mMRC: độ 2

Nghĩ COPD nhóm D

Yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đi vào đợt cấp:

Viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh nhân không sốt nhưng có ớn lạnh, ho
đàm xanh, COPD nhóm D nhập viện nhiều lần => đề nghị CTM, CRP, cấy
đàm để xác định

Lao phổi: bệnh nhân không có tiền căn lao, tuy không tiếp xúc với nguồn
lao nhưng Việt Nam là nước có dịch tễ lao phổi nên không thể loại trừ -
đề nghị X – Quang phổi. (lao phổi là một bệnh mạn tính nên không là
yếu tố thúc đẩy trừ khi là lao màng phổi hay đang trong đợt lao cấp)

XII.ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

1.Cận lâm sàng thường quy:

-Công thức máu

-Đường máu

-Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số

-Điện giải đồ

-Chức năng gan (AST, ALT), thận (eGFR, Ure, Creatinin)

-Bilan mỡ máu

2. Cận lâm sàng chẩn đoán:

- Khí máu động mạch

-X - quang ngực thẳng

-ECG

-Đo chức năng hô hấp

- Sars CoV2 - Ag test nhanh

-Cấy đàm định lượng và kháng sinh đồ

- Troponin T hs

-Siêu âm tim

-Peptid lợi niệu: Pro - BNP

- D- Dimer

XIII. Kết quả CLS:

XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ Khoảng tham chiếu

HUYẾT HỌC (mẫu máu tĩnh mạch)
WBC (White blood
17.3 (4.1 – 11.42) K/ul
cells)
Neutrophil % 84.76 (40-74)%
Lymphocyte % 7.78 (19 – 48)%
Monocyte % 5.28 (3.4 – 9.0)%
Eosinophil% 1.6 (0 – 7.0)%
Basophil% 0.2 (0 – 1.5)%
Neutrophil 14.686 (1.7 – 7.5)K/ul
Lymphocyte 1.348 (1.2 – 4.0) K/ul
Monocyte 0.915 (0.2 – 0.8) K/ul
Eosinophil 0.299 (0.0 – 0.6) K/ul
Basophil 0.02 (0.0 – 0.1) K/ul
** RBC 2.96 (4.01-5.79) M/uL
Hemoglobin 8.5 (11.5 – 15.0) g/dl
HCT 25.7 (34.4 – 48.6)%
MCV 95.7 (80 – 99)fL
MCH 29.0 (27 – 33)p\Pg
MCHC 15.7 (32 – 36) g/dL
RDW 13.0 (11.5 – 15.5)%
** PLT 422 (150 – 450)K/uL
MPV 9.9 (7.4 – 10.9)fL
SINH HOÁ MÁU
Glucose 7.3 4.1 - 5.9 mmol/L
Ure 8.0 2.8 - 7.2 mmol/L
Creatinine 116 Nam>50T: 72-127 umol/L
eGFR 57.55 >=60 mL/phút
AST 19 < 50 U/L - 37oC
ALT 32 < 50 U/L - 37oC
Troponin T hs 118 < 14
Định lượng D - Dimer 792 < 500 ng/L
ION ĐỒ (NA, K, Cl)
Na+ 133 135 – 145 mmol/L
K+ 3.6 3.5 – 5.0 mmol/L
Cl- 102 98 – 106 mmol/L
Khí máu động mạch:

Khí:

Tăng thông khí, mức độ suy hô hấp nhẹ

Thăng bằng kiềm toan:

Kiềm hô hấp cấp trên nền mạn

- Sars CoV2 - Ag test nhanh: Âm tính

- ECG:

● Speed: 25 mm/s
● Test milivon: 10mm/mV
● Nhịp xoang, đều, tần số 78 lần/phút
● Trục trung gian.
● Sóng P: thời gian 0,08s, biên độ 1mm - Nhĩ không bất thường
● Khoảng PR 0,12-0.14s - trong giới hạn bình thường
 ● Không phát hiện sóng Q bệnh lý
● Phức bộ QRS:
○ Thời gian: 0,08s- trong giới hạn bình thường
○ S (V1) + R ( V5)= 6+12=18 < 35 .
=> Bình thường theo tiêu chuẩn Sokolow Lyon

● ST-T: Không chênh bệnh lý

● Sóng T: Không phát hiện bất thường
● QTc=0.43s -Trong giới hạn bình thường
● Kết luận :
○ Nhịp xoang, đều, 78 lần phút
○ Trục trung gian

X quang ngực thẳng

●Kỹ thuật chụp:

●Lồng ngực nằm trọn trên phim

●Phim chụp sau trước

●Hít vào đủ

●Tia cứng

●Phân tích

○Đường dẫn khí: (Airway)

○Không bị đẩy lệch khí quản

○Xương: (Bone)

○Không thấy các dấu hiệu tổn thương trên xương sườn và các xương
khác có thể quan sát được

○Tim: (Circulation)

○Bóng tim không to

○Trung thất : Bình thường, không có tràn khí trung thất, không có đẩy
lệch trung thất

○Không nhận thấy bất thường ở các mạch máu lớn

○Cơ hoành: Không thấy liềm hơi dưới hoành, không nhìn thấy bóng hơi
dạ dày

○Vòm hoành: Vòm hoành hai bên đều nhau và còn độ cong

○Nhu mô phổi : Thấy các đám mờ không đồng nhất 2 phế trường

●Kết luận: Mờ thâm nhiễm hai phế trường

XV.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Đợt cấp COPD mức độ nặng yếu tố thúc đẩy viêm phổi biến chứng suy
hô hấp không đe dọa tính mạng / COPD nhóm D - THA - ĐTĐ2