ZI.

Hành chính

Họ và tên: PHAN THỊ SÁU

Tuổi: 71

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Nội trợ

Khoa: Nội hô hấp

II. Phần chuyên môn

Lý do nhập viện:

Ho đờm xanh

Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân ho nhiều, hung hắng không thành cơn, khạc ít đờm
xanh , không đau ngực không khó thở. Ngày 2 tháng 11, bệnh nhân đi khám tại bệnh
viện 121, nhập viện khoa nội hô hấp.

Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Thể trạng trung bình

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, không phù.

- Sốt cao (39oC)

Mạch (lần/ phút): 85

Huyết áp (mmHg): 120 / 70

Nhiệt độ (độ C): 39oC

Nhịp thở (lần/ phút): 22

Chiều cao (centimet): 154

Cân nặng (kg): 50

III. Tiền sử

Bản thân

Đái tháo đường type II.

Không có thói quen sử dụng rượu, bia, chất kích thích.

Gia đình

Chưa ghi nhận bệnh lý mang tính chất di truyền.

IV. Khám lâm sàng

Khám tổng trạng

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô lưỡi dơ.

- Thể trạng trung bình

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, không phù.

- Sốt cao (39oC)

Khám các cơ quan

1.Tuần hoàn

- Lòng ngực cân đối ,

- Mỏm tim đập ở liên sườn 4 5 đường trung đòn trái.

Harzer (-)

- Diện đục của tim nằm trong giới hạn cho phép

- T1 T2 đều rõ, không có ổ đập bất thường, không âm thổi.

2.Khám Hô hấp

- Lòng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có co kéo cơ hô hấp phụ

- Sờ rung thanh giảm ít

- Phổi gõ vang

- Rale nổ ở đáy phổi 2 bên.

3.Khám bụng

- Bụng đều , cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không vết mổ cũ.

- Nhu động ruột: 8 lần/phút, không âm thổi động mạch chủ bụng.

- Vùng đục ở gan, lách, bàng quang.

- Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú.

4.Thận- Tiết niệu – Sinh dục

- Hai hố thận không to , không sưng nề.

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

- Không âm thổi động mạch thận.

5.Thần kinh

- Không yếu liệt, không dấu thần kinh khu trú.

6.Cơ xương khớp

- Chưa ghi nhận bất thường.

7. Khám các cơ quan khác:

- Tai- mũi- họng: Chưa ghi nhận bất thường.

- Răng hàm mặt: Chưa ghi nhận bất thường.

- Mắt: Chưa ghi nhận bất thường.

- Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa ghi nhận bất thường.

V. Tóm tắt bệnh án

- Bệnh nhân nữ 71 tuổi, vào viện vì lý do ho khạc đờm xanh.

- Qua thăm khám lâm sàng , hỏi bệnh sử , tiền sử ghi nhận.
+ Hội chứng nhiễm trùng : Sốt cao , vẻ mặt nhiễm trùng , môi khô lưỡi dơ.
+ Ho khạc đờm xanh.
+ Rale nổ ở đáy phổi 2 bên.

VI. Chẩn đoán

Chẩn đoán sơ bộ : Viêm phổi

Chẩn đoán phân biệt :

- Viêm phế quản (xuất hiện rale ẩm, mất sau khi bệnh nhân ho)
- Lao phổi (bệnh cảnh có sốt, nhưng sốt về chiều, cận lâm sàng xét nghiệm đờm
tìm vi khuẩn lao để chẩn đoán phân biệt)

VII. Cận lâm sàng

Cận lâm sàng thường quy

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.

- hóa sinh máu.
- x-quang ngực thẳng

Cận lâm sàng chẩn đoán và điều trị

- Cấy đàm tìm vi khuẩn lao

Kết quả cận lâm sàng:

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT TRỊ SỐ BÌNH

QUẢ THƯỜNG

Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser

Số lượng HC 4.81 Nam: 4.0 – 5.8 x

10 /L
12

Nữ: 3.9 – 5.4 x 10 /L12

Huyết sắc tố 132 Nam: 140 - 160 g/L

Nữ: 125 - 145 g/L

Hematocrit 0.37 Nam: 0.38 - 0.50 L/L

 Nữ: 0.35 - 0.47 L/L

MCV 87 83 - 92 FL

MCH 30 27 - 32 pg 

MCHC 352 320 - 356 g/L

Số lượng tiểu cầu 274 150 - 400 x 10 /L9

Số lượng BC 15.66 4 - 10 x 10 /L
9

Thành phần bạch cầu (%)

Đoạn trung tính 67 55 - 65%

Đoạn ưa axit 3.2 0.0 - 6.0%

Đoạn ưa bazo 0.1 0.0 - 2.0%

Mono 8.0 0.0 - 9.0%

Lympho 21.7 11.0 - 49.0%

Thời gian Prothrombin (PT,TQ) bằng máy tự động

(PT%, PTs, INR)

PT (s) 12 - 14 (giây)

PT %  77 70 -120 (%)

INR 0.86 0.8 – 1.2 (%)

2/ HOÁ SINH MÁU:

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG

Ure 6.5 2.5 - 7.5 mmol/L

Glucose 11.5 3.9 - 6.4 mmol/L

Creatinin 87 Nam: 62 - 120 µmol/L

Nữ: 53 - 100 µmol/L

Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)

Na+ 140 135 - 145 mmol/L

K+ 3.7 3.5 - 5 mmol/L

 Cl- 98 98 - 106 mmol/L

AST (SGOT) 13 =< 37 U/L

ALT (SGPT) 17 =< 40 U/L

- X-quang ngực thẳng:

+ Đám mờ không đồng nhất ở vùng đáy phổi (P) và (T)

+ Bóng tim không to, cung động mạch chủ không vồng

- Cấy đàm tìm vi khuẩn lao (AFB): ÂM TÍNH

VIII. Chẩn đoán xác định

VIÊM PHỔI

IX. Điều trị và tiên lượng

1.Điều trị

Hạ sốt , kháng sinh, giảm ho

2.Tiên lượng trung bình

X. Dự phòng

Ăn uống đủ chất , bổ sung đủ vitamin, tăng sức đề kháng , giữ ấm cơ thể.