BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
- Họ tên: Triệu H.
- Giới: Nam
- Tuổi: 76
- Nghề nghiệp: Khác
- Địa chỉ: phường 14 quận 8 TP HCM
- Ngày giờ nhập viện: 18h 14/11/2020
- Số giường: C303 giường 5, khoa Nội tiêu hóa BV Nguyễn Tri Phương
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: tiêu phân đen
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 9 giờ, sau khi ăn sáng khoảng 2 giờ đồng hồ bệnh nhân đột
ngột đi cầu phân đen 4 lần, mỗi lần cách nhau 1 – 2 giờ, phân đen sệt, hôi, có
lẫn máu đỏ, không lẫn đàm nhớt, không lẫn thức ăn, lượng ít khoảng 1 ly
nhỏ - 30 ml một lần, không cảm giác mót rặn.
Sau đó đến chiều bệnh nhân đi khám và nhập viện bệnh viện Nguyễn Tri
Phương.
Trong quá trình bệnh bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không sốt, không
đau bụng, tiểu vàng trong không rõ lượng.
Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
Mạch: 95 lần/phút
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 18 lần/phút
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
a) Bệnh lý:
 Nội khoa:
Tăng huyết áp
Đái tháo đường tuýp 2
 Ngoại khoa: Không ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương
trước đó.
b) Thói quen sinh hoạt: không uống rượu.
c) Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
d) Dịch tễ: Chưa ghi nhận có tiếp xúc hay trở về từ vùng dịch Covia – 19.
2. Gia đình:
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
 - Diễn tiến sau nhập viện: BN không buồn nôn, không nôn, không đau bụng,
tiêu phân ?
- Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Hô hấp: không ho, không khó thở.
- Thần kinh: Không đau đầu, không chóng mặt.
- Cơ xương khớp: có đau nhức khớp
VI. KHÁM LÂM SÀNG
1. Tổng quát:
- Tri giác: BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu:
- Các dấu hiệu khác:
+ Thể trạng: Cân nặng: kg Chiều cao: cm
+ Hạch ngoại biên: không sờ chạm
+ Xuất huyết dưới da ( - )
+ Không vàng da
2. Đầu mặt cổ:
- Củng mạc, kết mạc mắt không vàng
- Môi hồng, lưỡi sạch
- Tai mũi họng không xuất huyết, tuyến mangg tai không to.
- Tuyến giáp không to.
- Khí quản không lệch.
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.
- Không tĩnh mạch cổ nổi.
3. Ngực:
a) Lồng ngực:
+ Cân đối, di động đều theo nhịp thở
+ Không có kéo cơ hô hấp phụ
+ Không ổ đập bất thường, không sẹo mổ cũ
+ Không có dấu sao mạch
b) Tim
+ Mỏm tim KLS 5, đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm2
+ Dấu nảy trước ngực ( - ), dấu Hardzer ( - )
+ Không rung miêu
+ Nhịp tim đều, T1, T2 rõ. Tần số tim 90 lần/ phút.
+ Không nghe âm thổi, không tiếng tim bệnh lý.
c) Phổi
+ Rung thanh đều hai bên phế trường
+ Gõ trong khắp pjooir
+ Rì rào phê nang êm dịu hai phế trường, không rale.
 4. Bụng:
- Bụng to, THBH ( - ), không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột: lần/ phút, âm sắc không cao, không âm thổi động mạch chủ
bụng
- Gõ
- Bụng mềm, không điểm đau, không sờ thấy u vùng bụng.
- Gan:
- Lách: không sờ chạm
5. Thần kinh:
- Không dấu thần kinh định vị
6. Tứ chi – Cơ xương khớp:
- Không có dấu xuất huyết,
- Không yếu liệt chi, không giới hạn vận động
- Không gù vẹo cột sống
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, tuổi, nhập viện vì đi cầu phân đen kèm máu đỏ. Qua hỏi bệnh
thăm khám ghi nhận:
- TCCN:
+ Tiêu ra phân đen lỏng hôi kèm máu đỏ tươi lượng ít
- TCTT:
- Tiền căn: THA, ĐTĐ tuýp 2
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Xuất huyết tiêu hóa dưới
IX. CHẨN ĐOÁN
X. BIỆN LUẬN
XI. ĐỀ NGHỊ CLS
XII. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu
20h 28/11 15h 17/11 Khoảng tham chiếu Đơn vị
WBC 12.86 9.34 4-10 G/L
Neutrophile % 78.3 67.5 45-75 %
Lymphocyte 14.6 20.0 20-35 %
%
Monocyte % 6.3 10.1 4-10 %
Eosinophile % 0.3 2.1 1-8 %
Basophile % 0.5 0.3 0-2 %
Neutrophile 10.07 6.3 1.8-7.5 G/L
Lymphocyte 1.88 1.87 0.8-3.5 G/L
Monocyte 0.81 0.94 0.16-1 G/L
Eosinophile 0.04 0.2 0.01-0.8 G/L
Basophile 0.06 0.03 0-0.2 G/L
RBC 3.91 3.53 3.8-5.5 T/L
Hemoglobin 86 81 120-150 G/L
Hematocrit 0.279 0.255 0.35-0.45 L/L
MCV 71.4 72.2 78-100 fL
MCH 22.0 22.9 26.7-30.7 pg
MCHC 308 318 320-350 g/L
Platelet 267 240 150-400 G/L
Phân tích: (15h ngày 17/11)

 Số lượng BC tăng trong ngày nhập viện sau đến ngày khám trở về giới
hạn bình thường
 Các dòng TB BC có tỉ lệ phần trăm và trị số tuyệt đối trong giới hạn
bình thường
 Số lượng HC, Hb, Hct giảm => Thiếu máu vừa, cân nhắc truyền máu
 MCV, MCH giảm => HC nhỏ, nhược sắc
 Số lượng tiểu bình thường.
 Kết luận:

+ Thiếu máu HC nhỏ nhược sắc mức độ vừa.

+ BN có Hb 7-10g/dL và Hct trong khoảng 20 - 30% nên nghĩ nhiều XHTH

mức độ trung bình.

2. Đông máu
 Khoảng tham chiếu
Nhóm máu ABO O
Rhesus D Dương
TQ (PT) 11.9 9.7-11.4
PT 74.8 89-129
T 11
INR 1.13 0.89-1.13
TCK (aPTT) 25.2 25.7-31.5
T 30.5
 Nhóm máu O+
 Phần trăm PT giảm
 INR bình thường
 TCK giảm

--> Kết luận: Rối loạn đông máu ngoại sinh có phần trăm PT giảm và INR kéo dài =>
phù hợp giảm chức năng tổng hợp ở BN Xơ gan

3. Sinh hóa
21h 27/9 6h 15/11 Khoảng tham chiếu
Creatinin máu 109.1 90.9 49 - 100
AST/SGOT 16.1 0-34
ALT/SGPT 12.2 0-34
Na 137 133 136-146
K 5.09 4.21 3.4-4.5
Cl 99.0 97.6 101-109

 Creatinin máu bình thường

 AST ALT trong giới hạn bình thường
  Na có xu hướng giảm, Cl giảm, K tăng trong ngày nhập viện sau đó trở lại giới
hạn bình thường

=> Kết luận:

4. X quang ngực thẳng:

5. Nội soi
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH