BỆNH ÁN PHỤ KHOA

Ngày giờ làm bệnh án: 9h00 ngày 02/11/2023

I. HÀNH CHÁNH
Họ và tên BN: NGUYỄN THỊ THANH T. Tuổi: 34 PARA: 1011
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: 336 Lô AC/c Vườn Lài, phường Phú Thọ Hoà, Tân Phú, TPHCM
Ngày giờ nhập viện: 16h00 ngày 01/11/2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN

Ra máu âm đạo/ thai 13 tuần 5 ngày

III. BỆNH SỬ
1. Kinh cuối: 28/07/2023 Kinh áp cuối: 29/06/2023
2. Quá trình bệnh lý:
Khoảng cuối tháng 9/2023, BN trễ kinh 2 tháng => thử qs (+). Ngày
01/10/2023, BN siêu âm tại phòng khám tư, thấy 1 túi thai trong lòng tử
cung #9 tuần. Dự sanh 05/05/2024. Trong quá trình mang thai, BN đi
khám thai định kỳ và tầm soát tiền sản chưa ghi nhận bất thường.
3. Lý do nhập viện:
- Cách nhập viện 2 tiếng, trong lúc đang nằm nghỉ, BN thấy máu ra liên tục
ở âm đạo lượng nhiều, máu đỏ tươi, không lẫn máu cục, ướt đẫm 2 BVS
=> Nhập viện BV Hùng Vương.
- Trong quá trình ra máu, BN không đau bụng, không sốt, không chóng
mặt, không đau đầu, trước đó BN không té ngã hay vận động mạnh. Chưa
từng có triệu chứng ra máu âm đạo tương tự trước đây.
4. Tình trạng lúc nhập viện
- Sinh hiệu: Mạch: 99 lần/phút
Huyết áp: 110/70
mmHg Nhiệt độ: 37 độ
C
Nhịp thở: 20 lần/phút
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
- Tim đều, phổi trong, bụng mềm, không đề kháng.
- Tim thai (+).
- Âm đạo ít huyết sậm từ lỗ CTC.
 - CTC đóng, láng.
- SA: 01 túi thai trong lòng TC # 13 tuần 3 ngày + xuất huyết dưới màng
nuôi (40%).
Chẩn đoán ban đầu: Dọa sẩy/ thai 13 tuần 3 ngày/ vết mổ cũ.
5. Diễn tiến
16h15 01/11: CTC đóng, TC to tương đương tuổi thai tuần 13-
14 Xử trí: Bidiferon 1v
Cyclogest 400mg 1v x2
18h00 01/11: CTC đóng, ra máu âm đạo giảm.
6. Hiện tại: BN không còn ra huyết âm đạo, không đau bụng, không sốt,
không chóng mặt, đau đầu.

IV. TIỀN CĂN

1. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.
2. Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật hay chấn thương trước đó.
- Sản khoa: lập gia đình năm 28 tuổi, PARA 1011
+ Mổ lấy thai 01 bé năm 2018 do ngôi mông, thai đủ tháng (38
tuần), bé nặng 3,2 kg. Hậu sản ổn.
+ 01 lần sẩy thai tự nhiên năm 2021, tuổi thai #5-6 tuần, không rõ
nguyên nhân.
- Phụ khoa:
+ Kinh lần đầu: 14 tuổi
+ Kinh cuối: 28/7/2023
+ Tính chất kinh nguyệt: đều, chu kỳ 28-30 ngày, hành kinh: 3
ngày, lượng máu kinh khoảng 5 - 6 cốc nguyệt san/ngày, tính chất
máu kinh: máu đỏ sẫm, lẫn ít máu cục, không thống kinh.
- Chưa ghi nhận các tình trạng viêm nhiễm vùng chậu, các bệnh lây qua
đường tình dục.
- Không sử dụng biện pháp tránh thai.
- Thói quen: Không uống rượu bia, hút thuốc lá. Không quan hệ tình dục
trong quá trình mang thai.
V. KHÁM LÂM SÀNG: 9h00 ngày 02/11/2023
1. Tổng quát
- Tổng trạng:
+ Sinh hiệu: Mạch: 72 lần/phút
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 19 lần/phút
+ BMI: 23.3 kg/m2 (Cân nặng: 56kg - Chiều cao 1m55) => Thừa
cân (theo IDI & WPRO).
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.
+ Chi ấm, CRT <2s.
+ Dáng đi bình thường.
+ Tuyến giáp không to.
+ Hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Tim: T1, T2 đều, rõ, tần số 72 lần/phút, không âm thổi, không tiếng tim
bất thường.
- Phổi: Gõ trong, rung thanh đều 2 bên, không rale.
- Bụng:
+ Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, có ít vết rạn trắng
không đau, có 1 sẹo mổ cũ vùng hạ vị, không tuần hoàn bàng hệ,
không đề kháng.
+ Gan, lách không sờ chạm.
- Cơ xương khớp: Không teo cơ, xương khớp không biến dạng, sức cơ 5/5.
- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
2. Khám chuyên khoa
- Vú: cân đối, không đau, không sờ thấy khối bất thường.
+ Da vú: không co kéo, không lở loét, không sưng đỏ.
+ Núm vú: không tụt vào trong, không chảy dịch bất thường
- Bụng:
+ Tử cung hình trứng, trục dọc.
+ Có 1 sẹo mổ cũ # 15cm, ở vùng hạ vị, trên xương vệ, sẹo lành tốt.
+ BCTC: 11cm, vòng bụng: 82cm
+ Không có cơn gò.
+ Không điểm đau khu trú.
 - Âm hộ - Tầng sinh môn
+ Hệ lông xương mu phát triển bình thường.
+ Không sang thương, không u sùi, không rỉ dịch bất thường.
- Khám âm đạo (bằng tay)
+ Thành âm đạo mềm mại, trơn láng, không có khối bất thường.
+ Âm đạo không có máu.
+ CTC láng, đóng kín, mật độ chắc, ngã trước, không đau.
+ TC to tương đương tuổi thai tuần 13-14.
+ Hai phần phụ không sờ chạm.
+ Túi cùng không đau.

VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ

1. Công thức máu (01/11/2023)
Kết quả Khoảng tham chiếu

WBC 7.9 5 - 10 Kμ/L

Neu 5.8 2.0 - 6.9

Lym 1.4 0.6 - 3.4

Mono 0.6 0.0 - 1.1

Eso 0.066 0.0 - 0.7

Baso 0.013 0.0 - 0.2

RBC 3.82 3.5 - 4.5 M/μL

HGB 1 02 125 - 145 g/L

HCT 32.2 33.0 - 42.0 %

MCV 84.2 80.0 - 97.0 fL

MCH 26.8 28.0 - 31.2 pg

MCHC 319 318 - 354 g/L

RDW 17.4 11.6 - 14.8 %

 PLT 305 150 - 400 Kμ/L

MPV 9 0.0 - 99.9 fL

PCT 0.275 0.0 - 9.99

PDW 12.8 0.0 - 99.9

2. Đông máu
PT 13.6 11 - 15 s

PT% 99 >70 %

INR 1.01

APTT 26.6 <43 s

Fibrinogen 4.5 3.0 - 5.7 g/L

3. Sinh hóa máu
ĐL Glucose 88.87 <200 mg/dL
máu bất kỳ
4. Nhóm máu: B, Rh +
5. Siêu âm: (01/11/2023): Một thai sống trong tử cung #13 tuần 3 ngày +
Xuất huyết dưới màng nuôi 40%.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN 34 tuổi, PARA 1011, nhập viện lúc 16h00 ngày 01/11/2023 vì ra máu âm
đạo/ thai 13 tuần 5 ngày, bệnh ngày 2 ghi nhận:
- Triệu chứng cơ năng: ra máu âm đạo 01 ngày đã xử trí bằng Cyclogest,
hiện tại đã ngừng ra máu.
- Triệu chứng thực thể:
+ Âm đạo không có máu.
+ CTC đóng, láng, không đau.
+ TC to tương đương tuổi thai tuần 13-14.
+ Tim thai (+).
+ Sẹo mổ lấy thai cũ lành tốt
+ Hội chứng thiếu máu (-): da niêm hồng, chi ấm, CRT < 2s.
 - Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: Một thai sống trong tử cung #13 tuần 3 ngày + Xuất
huyết dưới màng nuôi 40%.
+ Công thức máu: HGB 102 g/L
HCT 32.2 %
- Tiền căn: từng 01 lần sẩy thai tự nhiên #5-6 tuần không rõ nguyên nhân.

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Con lần 2, thai 13 tuần 6 ngày (KC), dọa sẩy thai chưa rõ nguyên nhân đã điều
trị bằng Cyclogest ngày thứ 2 hiện ổn + thiếu máu mức độ nhẹ (theo WHO)/ vết
mổ cũ.

IX. BIỆN LUẬN

Bệnh nhân thử QS (+), siêu âm thấy 1 túi thai đang phát triển trong lòng tử cung
và chưa ghi nhận bất thường phần phụ của mẹ → Xuất huyết liên quan đến
thai kỳ
- Con lần 2: Sản phụ đã từng sinh con 01 lần vào năm 2018, sinh mổ, thai
đủ tháng và 1 lần sẩy thai tự nhiên nên lần mang thai này là con lần 2.
- Tuổi thai:
+ Kinh cuối của bệnh nhân: 28/07/2023, tính chất kinh nguyệt đều,
chu kỳ #28-30 ngày. Tuổi thai tính theo kinh cuối: 13 tuần 6 ngày.
+ Tuổi thai theo siêu âm 1 (01/10/2023): 13 tuần 4 ngày.
→ Tính tuổi thai theo kinh cuối: 13 tuần 6 ngày.
- Doạ sẩy thai: Sản phụ mang thai 13 tuần 6 ngày có triệu chứng ra huyết
âm đạo lượng nhiều #2 BVS, máu đỏ tươi, không đông đã xử trí ổn. Khám
thấy CTC đóng kín, không đau, kích thước thân tử cung to tương đương
tuổi thai # 13-14 tuần, âm đạo có máu ra từ lỗ cổ tử cung. Siêu âm thai
vẫn đang phát triển, ghi nhận có xuất huyết dưới màng nuôi, nên nghĩ
nhiều dọa sẩy thai ở bệnh nhân này.
- Theo dõi thiếu máu mức độ nhẹ: Hiện tại bệnh nhân không có hội chứng
thiếu máu biểu hiện trên lâm sàng, nhưng xét nghiệm máu HGB = 102
g/L, Hct = 32.2%, thuộc mức độ thiếu máu nhẹ (theo Phân độ thiếu máu
của WHO). Chưa rõ nguyên nhân đến từ thai kỳ hay do lần xuất huyết âm
đạo này.
- Biện luận nguyên nhân: chưa xác định do
 + Chưa ghi nhận bất thường NST ở BN và thai.
+ Chưa phát hiện bất thường giải phẫu ở BN.
+ Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương hay nhiễm trùng.
+ Chưa ghi nhận các bệnh lý nội tiết ở BN như bệnh lý tuyến giáp,
ĐTĐ hay bệnh lý buồng trứng.
- Đánh giá yếu tố nguy cơ: bệnh nhân có tiền căn từng sảy thai 1 lần trước
đó không rõ nguyên nhân làm tăng nguy cơ gây dọa sẩy thai, sẩy thai ở
bệnh nhân này (tăng 1.54 lần).

X. XỬ TRÍ
- Cho sản phụ nằm nghỉ, ăn nhẹ, uống nhiều nước, tránh táo bón, tránh lao
động nặng, kiêng giao hợp.
- Tư vấn cho người bệnh và gia đình những nguy cơ có thể xảy ra, cung cấp
đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi đầy đủ, theo dõi thai chặt chẽ.
- Progesterone tự nhiên: Cyclogest 400mg (01 viên x 2) - đặt âm đạo.
- Dùng thuốc Bidiferon x 1v/ngày và các thực phẩm bổ sung axit folic, sắt
cho bệnh nhân.
- Theo dõi tình trạng thiếu máu ở BN.
- Theo dõi sức khoẻ thai: siêu âm doppler tim thai.
- Siêu âm đầu dò âm đạo: theo dõi tình trạng xuất huyết dưới màng nuôi.

XI. TIÊN LƯỢNG

- Thiếu máu thai kỳ.
- Sẩy thai.