BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I) Hành chính
Họ và tên: TRẦN MAI PHƯƠNG
Năm sinh: 1991
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Kế toán
Địa chỉ: Tổ 2 Đoàn Kết – Nhân Chính- Thanh Xuân- Hà Nội
Người thân liên hệ: Chồng Nguyễn Văn Chính
Số ĐT liên hệ: 098734523
Ngày giờ nhập viện: 03/04/2022
Ngày làm bệnh án: 05/04/2022
II) Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Đau bụng vùng hạ vị cách vào viện 4 giờ
2. Quá trình bệnh lý:
Sản phụ mang thai lần đầu (PARA: 0000). Ngày đầu của kì kinh cuối là
29/06/2021, sản phụ thấy trễ kinh được khoảng 2 tuần, đi siêu âm phát hiện mang
thai ở tuần thứ 6 trong buồng tử cung. Ngày sinh dự kiến là 4/4/2022 (theo kì kinh
cuối), tính đến nay thai được thai được 40 tuần 1 ngày.
Quá trình mang thai bình thường. Khám và quản lí thai nghén tại phòng khám tư
đầy đủ và đều đặn, khám thai trong các quý kết quả bình thường.
-Ba tháng đầu sản phụ khám thai 4 tuần/ lần và nghén nhiều không can thiệp từ
tuần thứ 6 đến tuần thứ 8, sản phụ làm test NIPT kết quả âm tính.
-Ba tháng giữa sản phụ khám thai 2 tuần/ lần, sản phụ tiêm vacin phòng uốn ván 2
mũi vào tuần thứ 23 và tuần thứ 28 của thai kì, test dung nạp đường huyết âm tính,
đo độ mở da gáy âm tính
-Ba tháng sau sản phụ khám thai 1 tuần/ lần, siêu âm lần gần nhất trước sinh (39
tuần), trọng lượng thai khoảng 3,2kg, tim thai 131l/ph, dây rốn không quấn cổ,
bánh rau bám ở mặt trước của đáy tử cung, ngôi thai đầu
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

Trong quá trình mang thai sản phụ bổ sung đầy đủ acid folic, sắt, canxi, sữa, dinh
dưỡng đầy đủ. Sản phụ trong quá trình mang thai không sử dụng rượu, bia, chất
kích thích
Trong suốt quá trình mang thai, sản phụ tăng 12 kg (từ 44 kg đến 56 kg).
Cách nhập viện 4 giờ, sản phụ bắt đầu đau bụng vùng hạ vị, đau quặn từng cơn,
đau tăng dần, mỗi cơn kéo dài 15-20s và cách nhau 10-15 phút, kèm theo ra dịch
nhầy hồng, không có nước ối chảy ra. Sản phụ không sốt, không nôn, không phù,
không khó thở, chưa xử trí gì nên được người nhà đưa vào bệnh viện phụ sản Hà
Nội vào ngày 03/04/2022 để theo dõi và điều trị.
Ghi nhận lúc vào viện ngày 03/04/2022
Toàn thân: sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết
Mạch: 80l/ph
Huyết áp: 110/70mmHg
Nhiệt độ: 36,50C
Nhịp thở: 20l/phút
-Cơ quan:
-Tim đều rõ, phổi thông khí tốt
-Khám chuyên khoa:
Đau bụng vùng hạ vị, đau nhiều
Bụng không sẹo mổ cũ
CTC/VB: 32/96 cm
Cơn co tử cung: mỗi cơn 15-20 giây, tần số 2
Tim thai 145l/ph
Đường kính ngoài khung chậu bình thường
-Khám trong:
Khung chậu bình thường
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

Cổ tử cung xóa 80% mở 2cm, ối còn, đầu cao

Âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn bình thường
Tình trạng ối: ối phồng
Ngôi đầu
-Chuẩn đoán vào viện:
-Bệnh chính: Thai con so (PARA: 0000) 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, thế phải,
chuyển dạ
-Bệnh kèm: không
-Biến chứng: Không
3. Tiền sử:
1.Bản thân:
-Nội khoa: không có tiền sử dị ứng, chưa ghi nhận bệnh lý tuyến giáp, tăng huyết
áp, đái tháo đường, tim mạch
-Ngoại khoa: chưa ghi nhận điều trị ngoại khoa trước đây.
-Phụ khoa:
+Kinh nguyệt:
-Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi,
-Chu kỳ kinh: đều, 1 tháng có 1 lần
- Số ngày hành kinh: kéo dài 4-5 ngày,
-Lượng vừa
-Tính chất máu kinh: đỏ sẫm, đau bụng, đau lưng nhẹ khi hành kinh
+Bệnh lý phụ khoa: viêm âm đạo điều trị khỏi cách đây 2 năm
+Biện pháp tránh thai: không sử dụng thuốc tránh thai
-Sản khoa
+Lấy chồng năm: 28 tuổi
+Ngày cuối kỳ kinh cuối: 29/6/2020
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

+Tiền thai (PARA): 0000

+Ngày sinh dự đoán: 04/04/2022 (theo kỳ kinh cuối)
-Thói quen:
-Không có thói quen ăn mặn, ăn béo, ăn ngọt
-Uống khoảng 2 lít nước/ ngày
2.Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
III) Thăm khám hiện tại: (9h ngày 04/04/2022)
1. Toàn thân:
-Mạch:
-Sản phụ tỉnh, tiếp xuc tốt 80l/ph

-Da, niêm mạc hồng -Nhiệt độ:

36,50C
-Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ
-Huyết áp:
-Tuyến giáp không to 110/70mmH
g

-Nhịp thở:

KHÁM CHUYÊN KHOA

a) Khám vú
-Vú 2 bên cân đối, không nứt, không tụt đầu vú
-Vú mềm, không u cục, không rỉ dịch
b) Khám bụng:
Bụng mềm, di động theo nhịp thở
CTC: 32cm
Vòng bụng: 96cm
->Ước lượng trọng lượng thai: 3198 +-200gram
-Khám leopold:
+Đầu ở hạ vị, mông ở đáy tử cung
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

+Thế phải
+Mặt cùng bên với chi
Go tử cung 1 cơn 20s, 2 cơn/10ph
Tim thai : 131l/ph
c)Khám cơ quan sinh dục
Khám khung chậu ngoài:
-Dáng đi cân đối, không khập khiễng
-Đường kính ngoài khung chậu bình thường
Khám âm đạo:
-Âm hộ: Không sang thương, không phù
-Môi lớn, môi bé: không viêm nhiễm, không lở loét, không phù
-Tầng sinh môn: dày chắc
Thăm âm đạo:
-Âm đạo không u cục
-Cổ tử cung mở 7 cm, xóa hết
-Mật độ mềm, hướng trung gian
-Ối phồng
-Có dịch theo găng, có ít máu

3.Cơ quan
A) Khám tuần hoàn:
-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
-Mỏm tim nằm ở gian sườn IV đường trung đòn (T)
-T1,T2 đều rõ, tần số 80l/ph
-Không nghe tiếng tim bệnh lý
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

B) Khám hô hấp:
-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
-Rung thanh đều 2 bên
-Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
C) Khám tiêu hóa
-Bụng không có sẹo mổ cũ
-Phản ứng thành bụng (-)
-Cảm ứng phúc mạc (-)
D) Khám thận -tiết niệu:
-Hố thận 2 bên không đầy
-Chạm thân (-)
-Bập bềnh thận (-)
-Nước tiểu vàng
E) Khám thần kinh
-DHTKKT (-)
-HCMN(-)
F) Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

V) Tóm tắt
Sản phụ 28 tuổi, mang thai lần đầu (PARA: 0000), ngày kinh cuối 29/06/2021,
ngày dự sinh 04/04/2022, tiền sử viêm âm đạo điều trị khỏi cách đây 2 năm. Vào
viện vì đau bụng vùng hạ vị, cách vào viện 4 giờ. Qua hỏi bệnh và thăm khám, em
rút ra được các triệu chứng và hội chứng sau:
-Thai 40 tuần 1 ngày, dự kiến sinh 4/4/2022 (theo kỳ kinh cuối)
-Sản phụ không phù, HA: 110/70mmHg
-Tử cung hình trứng, trục dọc
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

-Bánh rau bám vào mặt trước của đáy tử cung, ngôi đầu, thế phải
-Khám sờ nắn thai: CTC/VB: 32/96 cm
-Gò tử cung 3 cơn/ 10phut, mỗi cơn kéo dài 30s gây đau bụng quặn
-Cổ tử cung xóa hết, mở 7cm, ối phồng, đầu cao chưa lọt
-Khám leopold: ngôi đầu (đầu ở hạ vị) thế phải, chưa lọt
-Tim thai bình thường: 145 lần/ph
-Trọng lượng thai : 3198+-200gram (theo siêu âm gần nhất)

Chuẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Thai lần 1 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, thế phải
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Chưa

IV) Cận lâm sàng

Đề nghị CLS:
-Công thức máu, đông cầm máu, định nhóm máu ABO, Rh
-Sinh hóa máu: glucose, ure, creatinine
-Xét nghiệm HBsAg
-Sinh hóa nước tiểu
-Siêu âm thai
18/03/2022 Bình thường
WBC 4.01 4-10 G/L
HGB 118 120-160 G/L
HCT 0.361 35-55%
MCV 90 85-95 fL
MCH 29.3 28-32 Pg
MCHC 326 320-360 g/L
PLT 245 150-450 G/L
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

-Đông máu: Fibrinogen: 3.59 g/l (2-4.96)

APTT thời gian: 25.5 s (25.4-36.9)
-Nhóm máu: AB, Rh dương
-Miễn dịch huyết học:
HbsAg miễn dịch (-)
HIV miễn dịch (-)
TPHA (-)
-Glucose: 4.79 mmol/L (3.9-6.4 mmol/L)
-10 thông số nước tiểu : các thông số trong giới hạn bình thường
+urobilinogen bình thường
-Tim thai: 145l/ph
-Cơn CTC: tần số 2
-Siêu âm thai:
+Số lượng thai: 1
+Ngôi thai: Thuận
+ĐK lưỡng đỉnh (BDP): 94mm
+Chiều dài xương đùi (FL): 69mm
+Tim thai: 131l/ph
+Trọng lượng thai: 3198+-200gram
+Vị trí nhau bám: mặt trước
Kết luận: 01 thai sống trong tử cung, ngôi đầu
Biện luận:
-Sản phụ 28 tuổi (PARA:0000) mang thai lần đầu nên đây là con so
-Theo kỳ kinh cuối thì ngày dự sinh là 04/04/2022, tính đến nay tuổi thai được 40
tuần 1 ngày
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

-Khám thủ thuật Leopold và khám trong cho thấy đầu nằm ở hạ vị, mặt cùng
hướng với chi ,ngoài ra trên siêu âm thấy được đơn thai, thuận sống nên được
chuẩn đoán là ngôi đầu, thế phải
-Về phía mẹ:
-Mẹ khỏe mạnh: mạch 80/ph, HA: 110/70 mmHg
Không có bệnh (cấp, mạn tính)
Không có dị tật và di chứng bệnh
Không có tiền sử đẻ khó, băng huyết
-Về phần phụ của thai:
+Bánh rau: bám ở mặt trước của đáy tử cung
+Về dây rốn: không thấy có hiện tượng như: sa dây rau trong bọc ối, dây rau thắt
nút, dây rau quấn cổ, quấn thân (lần siêu âm gần nhất (thai 39 tuần))
-Cổ tử cung xóa hết, mở 7cm, ối VHT, đầu cao

-Về phía thai:

Thai 1 (theo siêu âm gần nhất (39 tuần))
Ngôi thai : ngôi đầu
Nhịp tim thai:131l/ph
Trọng lượng thai: 3198 +-200gram
->Vì vậy chẩn đoán chuyển dạ trên sản phụ này đã rõ và đang ở giai đoạn Ib
của cuộc chuyển dạ, pha tích cực.
-Tiên lượng cuộc đẻ:
Thai phụ trẻ, mang thai lần đầu, khỏe mạnh, đường kính ngoài và trong khung
chậu bình thường, tsu: viêm phụ khoa cách đây 2 năm, không sẹo mổ cũ, âm đạo,
âm hộ, tầng sinh môn , không sờ thấy mỏm nhô
Thai đủ tháng (40 tuần 1 ngày), 1 thai, trên siêu âm chưa ghi nhận bất thường (đa
ối, thiểu ối, dây rốn quấn cổ, rau tiền đạo…..), đơn thai, ngôi thế thuận lợi (ngôi
đầu,thế phải), thai không to, trọng lượng thai 3198+-200gram
BỆNH ÁN SẢN KHOA – BÙI VÂN ANH

Đánh giá theo thang điển Bishop: 7 điểm (CTC mở 7cm, độ xóa CTC >=80%)
->cuộc chuyển dạ diễn biến tốt
->nên theo dõi sản phụ có thể sinh thường qua đường âm đạo

CĐXĐ
Thai lần 1, 40 tuần 1 ngày, ngôi đầu, thế phải
VI) Xử trí:
-theo dõi ngôi thai, độ lọt, kiểu thế, đặc biệt trong giai đoạn tích cực:
-Khi CTC mở hết, hướng dẫn sản phụ rặn đẻ, thực hiện đỡ đẻ, xử trí tích cực giai
đoạn III và thực hiện chăm sóc sơ sinh thiết yếu
-Đảm bảo đủ nước và dinh dưỡng
VII) Điều trị:
Hướng điều trị:
Nghỉ ngơi tuyệt đối, hạn chế lao động nặng
Ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng, nhiều trái cây, rau xanh, ngũ cốc tránh táo bón
Thei dõi các dấu hiệu sinh tồn thai phụ, đường huyết mao mạch, tim thai, độ xóa
mở cổ tử cung, cơn co tử cung, dấu hiệu chuyển dạ
VIII) Tiên lượng
-Gần: tốt- sinh thường qua ngã âm đạo
-Xa: dè dặt- tùy thuộc vào diễn tiến của giai đoạn tích cực và cuộc đẻ