BỆNH ÁN TIỀN SẢN GIẬT

I. HÀNH CHÁNH:
- Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH Tuổi: 37
- Nghề nghiệp: Nông dân
- Địa chỉ: Xã Tân Thành, Huyện Bình Tân, Tỉnh Vĩnh Long
- Ngày nhập viện: 14h 26/06/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN: thai 39 tuần 5 ngày + đau trằn bụng
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
a. Nội khoa:
- ĐTĐ type 2 phát hiện từ năm 2018. Điều trị bằng tiêm insulin tác dụng kéo dài Glaritus 20 IU
mỗi sáng.
- Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp mạn, cường giáp
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc
- Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa khác
b. Ngoại khoa
- Chưa từng phẫu thuật vùng bụng, vùng tiểu khung, chưa từng gãy xương chậu, xương đùi
c. Phụ khoa
- Kinh nguyệt:
+ Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi
+ Chu kỳ đều, trung bình 28 ngày
+ Hành kinh 3 ngày, không đau bụng
+ Máu kinh đỏ sẫm, không có máu cục, lượng vừa
- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý phụ khoa trước đó
- Kế hoạch hóa gia đình: có sử dụng bao cao su
d. Sản khoa:
- Lấy chồng năm 31 tuổi
- PARA: 0020 (sảy thai 2 lần)
 - Kinh cuối: không nhớ, ngày dự sanh: 28/6/2023
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
IV. BỆNH SỬ
Thai phụ mang thai con lần đầu, thai 39 tuần 5 ngày, trong quá trình mang thai có khám
thai định kỳ tại phòng khám tư. Dự sanh: 28/6/2023 (theo siêu âm tuần 4), siêu âm hình thái
chưa ghi nhận bất thường. Tuần 29 thai phụ được làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết
và được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, được tư vấn thay đổi chế độ ăn tiết chế đường
nhưng thường xuyên không tuân thủ. Tiêm ngừa uốn ván 02 mũi vào tháng 5, tháng 6.
Trong quý 2 thai phụ thường hoa mắt, chóng mặt đến khám ở phòng khám tư được chẩn
đoán tăng huyết áp thai kỳ (HA:140/80 mmHg), điều trị thuốc liên tục (không rõ loại).
Trong thai kỳ không nghén, tăng 12 kg thai phụ có bổ sung sắt, canxi, acid folic theo hướng
dẫn của bác sĩ chuyên khoa.
Cách nhập viện 3 giờ, sản phụ cảm thấy đau trằn bụng và mệt, bệnh nhân không xử trí
gì và đến khám tại BV Phụ Sản Thành phố Cần Thơ.
*Tình trạng lúc nhập viện:
- Thai phụ tỉnh, da niêm hồng
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Huyết áp: 180/110 mmHg
+ Nhiệt độ: 37
+ Nhịp thở: 20 l/p
+ Mạch: 94l/p
- Bề cao tử cung: 34cm, vòng bụng: 106cm
- Phù (+)
- Con co (+)
- Cổ tử cung hở ngoài
- Ngôi đầu
- Ối còn
- Tim thai 140l/p
*Cận lâm sàng
- Siêu âm Doppler: một thai sống trong tử cung 39 tuần 5 ngày, ngôi đầu, ước lượng cân nặng
3kg8; khuynh hướng giảm trở kháng động mạch não giữa; dây rốn quấn cổ 1 vòng.
- Protein niệu trong 24h: 300mg/dl
- Các cận lâm sàng khác trong giới hạn bình thường
*Diễn tiến chuyển dạ (19h 26/6/2023)
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Ối vỡ, màu xanh, lẫn phân su
 - CTC mở 2cm
- Gò: 1-2 cơn/10 phút
- Tim thai 160-180 lần/phút
*Sản phụ được chỉ định mổ lấy thai lúc 19h15 26/6/2023
-> Chẩn đoán trước mổ: Con lần đầu, thai 39 4/7 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời, suy
thai, TD thai to/ Tiền sản giật, ĐTĐ type 2
-> Chẩn đoán sau mổ: Hậu phẫu mổ lấy thai con lần đầu, thai 39 4/7 tuần, ngôi đầu, …
kg/Tiền sản giật, ĐTĐ type 2, hiện tại chưa ghi nhận bất thường.
-Phương pháp phẫu thuật: Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai
-Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống
-Trình tự phẫu thuật:
+ Rạch da trên vệ 10cm
+ Vào bụng, ổ bụng không dính, không dịch
+ Chèn gạc, tách phúc mạc tử cung
+ Mổ ngang đoạn dưới tử cung, bắt ra 1 bé
+ Apgar 7/9. CNLS: 3kg9
+ Nước ối xanh, không dây rốn quấn cổ. Cắt rốn muộn, nhau bong, lấy thai
+ May cơ tử cung, phủ phúc mạc tử cung
+ Kiểm tra 2 phần phụ không u
+ Lau bụng, kiểm tra không chảy máu
+ Đếm gạc, dụng cụ đủ
+ Đóng bụng
+ Lượng máu mất khoảng 300ml
+ Nước tiểu chảy qua sonde vàng trong
*Hậu phẫu giờ thứ 12: Thai phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, tiểu và trung tiện được, chưa đại tiện, đau
vết mổ. Bé còn ở sơ sinh
V. KHÁM LÂM SÀNG: khám lúc 7g30 giờ ngày 27/06/2023 (hậu phẫu giờ 12)
1. Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, niêm hồng, tiếp xúc tốt
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Không xuất huyết da niêm
- Chiều cao: 155 cm Cân nặng: 56 kg → BMI = 23,3 kg/m2
- DHST:
Mạch: 80 lần / phút Thở: 20 lần / phút
Huyết áp: 130/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C
- Phù hai chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm
 2. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V
đường trung đòn trái
- Rung miu (-), Harzer (-)
- Tiếng T1, T2 đều, rõ, tần số 80 lần/phút
3. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối đều 2 bên, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale ẩm
4.. Khám vú:
-2 vú cân đối, không đau, không sưng tấy, không nứt mẻ, màu nâu sậm
-Không kéo lệch núm vú, không tụt vào trong, không chảy dịch, máu mủ.
-Không u cục, không đau, không điểm thay đổi nhiệt độ bất thường
-Chưa lên sữa
5. Khám bụng và chuyên khoa
-Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở, vị trí ngang trên vệ vết mổ dài # 10cm , không thấy chảy
máu, không dịch thấm băng
-Có nhiều vết rạn da màu nâu sậm vùng quanh rốn, không cầu bàng quang, không tuần hoàn bàng hệ.
-Bụng mềm, ấn đau vùng da xung quanh vết mổ
- Tử cung co hồi tốt, đáy trên vệ 12cm mật độ chắc, không đau
-Sản dịch lượng ít, màu đỏ sậm, không máu cục, không hôi
6. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
7. Khám bé: Không khám được vì bé nằm khoa sơ sinh
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Thai phụ 37 tuổi, PARA: 0020, vào viện vì thai 39 tuần 5 ngày + đau trằn bụng với chẩn đoán là con
lần đầu, thai 39 4/7 tuần, ngôi đầu, suy thai, TD thai to/ Tiền sản giật, ĐTĐ type 2; được chỉ định
phẫu thuật mổ lấy thai/tê tủy sống. Hậu phẫu giờ thứ 12 ghi nhận
- Sản phụ tỉnh
- Huyết áp: 130/80 mmHg
- Phù hai chi dưới, trắng, mềm, ấn lõm
- Vú chưa lên sữa
- Tử cung co hồi tốt
 - Vết mổ khô không dịch thấm băng. Đau vết mổ
- Sản dịch lượng ít, màu đỏ sẫm, không máu cục, không hôi
- Tiểu được, trung tiện được, chưa đại tiện
- Tiền sử: ĐTĐ type 2 và tăng huyết áp thai kỳ

VII. CHẨN ĐOÁN:

Hậu phẫu mổ lấy thai ngày 1, con lần đầu, thai 39 4/7 tuần, ngôi đầu, 3kg9/Tiền sản giật, ĐTĐ
type 2. Hiện tại còn đau vết mổ
VIII. XỬ TRÍ
a/Hướng xử trí:
- Kháng sinh, giảm đau
- Kiểm soát huyết áp
- Dự phòng co giật
- Kiểm soát đường huyết
b/Điều trị cụ thể
- Thuốc:
+ Metronidazol 0,5g/100ml
01 chai (TTM) x3 5h-13h-21h
+ Cefotaxim 1g
01 lọ (TMC) x3 5h-13h-21h
+ Gentamycin 80mg
02 ống (TB) 5h
+ Magnesium sulfate 15% pha Glucose 5% 500ml (TTM) XXX giọt/phút
+ Glaritus
20 IU (TDD) 5h
- Theo dõi:
+ Huyết áp
+ Lượng nước tiểu
+ Đường huyết
+ Các xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, protein niệu 24h, AST, ALT, creatinin,
đông-cầm máu, tiểu cầu
IX. TIÊN LƯỢNG:
- Gần: Trung bình, trong thời gian nằm viện tuy hiện tại đã kiểm soát được huyết áp, các dấu
hiệu nặng của tiền sản giật đã thoái lui, chưa ghi nhận biến chứng, nhưng huyết áp có thể mất
kiểm soát đột ngột và vẫn còn nguy cơ cơn sản giật sau sanh. Hiện tại diễn tiến hậu phẫu tạm
ổn, có vết mổ còn đau, chưa tiêu phân. Vú chưa lên sữa tốt; Bên cạnh đó là phải theo dõi và
xử trí các vấn đề ở trẻ sau khi mổ lấy thai.
- Xa: Trung bình
+ Nguy cơ tiền sản giật ở lần mang thai sau, có khả năng để lại di chứng tăng huyết áp mãn
+ Trẻ sinh ra ở mẹ có ĐTĐ và TSG có thể gặp nhiều biến chứng và di chứng
X. DỰ PHÒNG:
- Phát hiện các dấu hiệu bất thường (sốt, ra huyết, đau vết mổ nhiều)
- Theo dõi sự lên sữa. Hướng dẫn mẹ cách cho bú đúng, mát-xa vú, bú mẹ hoàn toàn trong 6
tháng đầu
- Tiếp tục theo dõi sát mẹ và bé
- Tái khám theo dõi huyết áp sau thời kỳ hậu sản 12 tuần để xác định có hay không chẩn đoán
tăng huyết áp mạn tính và điều trị chuyên khoa.
- Tư vấn triệt sản nếu sản phụ không còn mong muốn có con. Nếu sản phụ mong muốn có
con, tư vấn tầm soát nguy cơ tiền sản giật ở thai kỳ sau và dự phòng nếu có chỉ định.