Tóm tắt bệnh án

1. Bản thân
Sản phụ 31 tuổi vào viện vì song thai 37 tuần 5 ngày đau bụng cơn giờ thứ 2 .
Qua hỏi và khám thấy:
Tiền sử: - PARA 1001 ( đẻ thường 1 lần thai 38 tuần năm 2020, con 3200 gr, hiện
khỏe mạnh)
- Có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt đều, 30 ngày, số ngày thấy kinh 3 –
4 ngày, máu đỏ thẫm, lượng vừa
- Không có tiền sử bệnh lý phụ khoa
- Chưa phát hiện bệnh lý nội – ngoại khoa
- Không có tiền sử dị ứng
2. Gia đình: khỏe mạnh
Sản phụ mang thai tự nhiên lần 2, song thai 37 tuần 5 ngày ( DKS: 24/1/2024 theo
siêu âm 3 tháng đầu). Khám và quản lý thai nghén tại BVPS HP. Quá trình mang
thai không phát hiện bất thường, đã được tiêm 2 mũi uốn ván. Ngày nay sản phụ
xuất hiện đau bụng cơn, cảm giác thúc xuống dưới, mỗi cơn kéo dài khoảng 1 phút,
mỗi cơn cách nhau khoảng 10 – 15 phút. Ngoài ra sản phụ không ra sản phụ không
ra dịch âm đạo bất thường. Ở nhà chưa xử trí gì -> vào viện
Vào viện khám thấy:
- Toàn trạng: Tỉnh, da niêm mạc hồng
HA: 110/70 mmHg, M: 80l/p, To: 37oC, NT: 18l/p
HCTM (-), HCNT (-)
Phù nhẹ trắng 2 chi dưới, không XHDD
- Khám sản:
• Khám ngoài: Bụng to, thành bụng cao, có nhiều vết rạn da
BCTC: 34cm, vòng bụng: 92cm
Tim thai 2 ổ: 140l/p và 155l/p, CCTC thưa nhẹ
• Khám trong: Âm đạo có ít khí hư, không ra máu
Cổ tử cung ngắn hé lỗ ngoài, mềm, tím, không chảy máu
Ối còn, 1 ngôi đầu, 1 ngôi ngược
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Chẩn đoán sơ bộ: Thai lần 2, song thai 37 tuần 5 ngày, 1 ngôi đầu, 1 ngôi
ngược – Tiền chuyển dạ
Cận lâm sàng
• CTM: RBC 3,94T/L, HGB 116g/l, Hct 35,3%
PLT 249G/L, WBC 10,6G/L, %Neu70,4%
• Nhóm máu O RH+
• PT 10,6s, APTT 27,8, INR 0,96 , D-Dimer 2085 ng/ml, Fibrinogen 4,52g/l
• SHM: G máu bất kỳ 4,5mmol/l, AST/ALT 20,2/10,6 U/L, Ure/Cre 6,3/49
Acid uric 422,02 Umol/l, Protein tp 58,6g/l
• Siêu âm: Song thai, 2 buồng ối
Thai A ngôi ngược, con ước 2407gr, thai nhỏ hơn tuổi thai, rau quấn cổ 1 vòng
Thai B ngôi đầu, con ước 2302gr, thai nhỏ hơn tuổi thai, rau quấn cổ 2 vòng
• Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường
- Tiên lượng:
• Mẹ: đẻ khó, cơn co tử cung yếu, kéo dài thời gian chuyển dạ, nguy cơ nhiễm
trùng, băng huyết sau sinh
• Con: đẻ non, suy hô hấp, hạ thân nhiệt, sang chấn sản khoa
- Bệnh nhân được chỉ định mổ lấy thai
- Chẩn đoán trước mổ: Tiền chuyển dạ thai lần 2- song thai 37 tuần 6 ngày- 1
ngôi đầu, 1 ngôi ngược
- Phương pháp phẫu thuật: mổ lấy thai
- Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống
- Sau mổ lấy thai lấy chỏm ra 1 nhi gái A 2500gr, A 9-10d, lấy chân ra 1 nhi gái
B 2600gr, A 9-10d, khóc ngay sau đẻ
Các bước tiến hành
- Vào ổ bụng theo đường Pfannenstiel dài 17cm
- Thấy đoạn dưới thành lập tốt, bóc tách phúc mạc đoạn dưới tử cung
- Rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy chỏm ra 1 nhi gái A 2500gr, A 9-10d, dr 50cm,
lấy chân ra 1 nhi gái B 2600gr, A 9-10d, dr 50cm, nước ối trong
- Lấy rau, lau sạch buồng tử cung
- Khâu cơ tử cung 1 lớp bằng chỉ Vicryl Plus 1/10
- Phủ phúc mạc tử cung, kiểm tra tử cung co kém, đã sử dụng các thuốc co hồi tử
cung, tử cung vẫn co kém, tiến hành khâu Blynch
- Kiểm tra 2 phần phụ bình thường, lau sạch ổ bụng, đếm gạc đủ
- Đóng bụng 4 lớp giải phẫu
- Lấy sạch máu âm đạo
Điều trị hậu phẫu: truyền dịch NaCl 0,9%, sữa dinh dưỡng sau mổ, tăng co bóp tử
cung, giảm đau, kháng sinh, thay băng vết mổ
Điều trị cụ thể
1. Chế độ dinh dưỡng: mẹ không ăn uống trong 6h đầu sau mổ, sau khi trung tiện có thể
ăn đồ ăn lỏng đến đặc, ăn uống đầy đủ chất, uống đủ nước
2. Chế độ sinh hoạt: nghỉ ngơi tại giường, vận động sớm, co duỗi chân, nghiêng người
phải trái tránh dính vết mổ, bắt đầu tập đi lại sau 24h sau mổ, đi lại nhẹ nhàng, ngủ
đủ giấc, tinh thần vui vẻ
3. Theo dõi: Toàn trạng, M, HA, nhiệt độ, sự co hồi tử cung, sản dịch, vết mổ, sự lên
sữa và tiết sữa, đại tiểu tiện
4. Thuốc
- Heraprostol (Misoprostol 200mcg) x 4 viên đặt HM
- Oxytocin 10IU x 1 ống pha với NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch
- Lyris 2g ( Cefoxitin ( dưới dạng Cefoxitin natri) 2000mg) x 3 lọ tiêm tmc ngay và sau
6h-12h
- Elaria 100mg ( Diclofenac 100mg) x 1 viên đặt hậu môn
- Morphin 10mg/ml x 1 ống tiêm dưới da
- NaCl 0,9% 500ml x 2 chai truyền tĩnh mạch L giọt/phút
• Sau đẻ 2h: Sản phụ tỉnh, da niêm mạc hồng, M: 70l/p, HA: 140/70mmHg, To:
37oC. Bụng mềm, vết mổ khô. Tử cung khâu Blynch, sản dịch bình thường.
Nước tiểu vàng trong
• Sau đẻ 6h: SP tỉnh, toàn trạng ổn định, M: 75l/p, HA: 110/80mmHg, Bụng
mềm, vết mổ khô. Tử cung khâu Blynch, máu âm đạo ra ít, đỏ thẫm, nước tiểu
vàng trong, vận động cảm giác 2 chi dưới bình thường
• Hiện tại ngày thư 3 sau mổ: Toàn trạng ổn định, M 70l/p, HA 120/70mmHg
HCNT (-), HCTM (-)
2 vú cân đối, đau tức nhẹ, mật độ mềm, núm vú không nứt, không tụt, tiết sữa non
lượng vừa. Tử cung co hồi tốt, đau nhẹ vết mổ vùng hạ vị, vết mổ kích thước ~
17cm, vết mổ khô, không nề, không chảy dịch, chân chỉ chắc, đại tiểu tiện bình
thường
Khám nhi: 2 nhi gái tỉnh, không sốt, tự thở môi chi hồng, rốn và chân rốn khô,
không mùi hôi, tiểu tiện bình thường, đại tiện phân vàng
Chẩn đoán hiện tại: Hậu phẫu ngày thứ 3 – thai lần 2 song thai 37 tuần 6
ngày, 1 ngôi đầu, 1 ngôi ngược, hiện mẹ con ổn định
Câu hỏi
1. Ở sản phụ này làm sao để nhận biết thai cùng trứng hay khác trứng?
2. Tại sao ở song thai, sản phụ thường dư ối?
3. Sản phụ này còn cơ hội đẻ đường âm đạo được không?