Tháng 1 năm 2012

BÌNH BỆNH ÁN SẢN KHOA

I- HÀNH CHÁNH
- Họ và Tên: Nguyễn Thị Oanh Em 23 tuổi
- Nghề nghiệp:nội trợ
- Địa chỉ:Long Hòa Bình thủy Cần Thơ.
- Ngày nhập viện:19h /05/06/2010
II- LÝ DO NHẬP VIỆN:
Thai 39 tuần đau chằng bụng + ra nhớt hồng âm đạo
III- TIỀN SỬ
- Gia đình:khỏe
- Bản thân:
+ Nội khoa,ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý.
+ Phụ khoa:
 Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi
 Chu kỳ 28 ngày; đều .
 Số ngày hành kinh:3-5 ngày.
 Số lượng vừa.
 Màu đỏ sậm.
 Không đau bụng khi hành kinh.
 Không mắc bệnh phụ khoa .
+ Sản khoa:
 Kinh chót quên.
 Lấy chồng năm 22 tuổi.
 Tiền thai con so
IV- BỆNH SỬ.
Sản phụ mang thai 39 tuần .trong quá trình mang thai có khám thai
định kỳ tại phòng khám tư được xác định ngôi mông,có tiêm ngừa uốn
ván 02 lần vào tháng 05-06 của thai kỳ.
Diễn tiến thai kỳ bình thường, sản phụ tăng được 9kg.
Cách nhập viện 02h sản phụ thấy đau chằng hạ vị kèm ra nhớt hồng
âm đạo chưa xử trí gì đến khám và nhập viện tại BVĐKkv ngã bảy
Sau nhập viện được làm các cận lâm sàng và được chỉ định mổ dự
phòng với chẩn đoán:chuyển dạ sanh ngôi mông thiếu kiểu mông.
Biên bản phẫu thuật:
Tê tủy sống
Mổ đường Pfannenstiel 10cm
 Mổ ngang đoạn dưới lấy chân được bé gái 2600gr apgar(5,9)
Lấy nhau –lau buồng tử cung,khâu cơ tử cung 01 lớp,phủ phúc
mạc ,lau sạch bụng kiễm tra 02 buồng trứng bình thường.
Đóng bụng 04 lớp.
Diễn tiến hậu phẫu ngày đầu bình thường,hôm nay hậu phẫu ngày thứ
hai.
V.khám Lâm Sàng.
1/Khám tổng trạng:
Sản phụ tỉnh tiếp xúc tốt.
Thể trạng khá
Dấu hiệu sinh tồn:bình thường
Da niêm hồng, tuyến giáp, hạch ngoại vi không to.
2/Khám tim:
Nhịp tim 80 Nhịp/phút T1.T2 đều rõ không âm thổi bệnh lý.
3/Khám phổi:
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở,rì rào phế nang êm dịu 02
phổi.
4/Khám bụng và chuyên khoa:
Sản dịch vừa màu đỏ nhạt không hôi.
Bụng di động đều theo nhịp thở,cầu bàng quang(-)
Bụng mềm ,đau nhẹ vết mổ.
Tử cung co hồi tốt mật độ chắc khoãng 11cm trên vệ.
Vết mổ #10cm khô không đỏ hai mép vết thương liền khít.
Hai vú căng nhẹ không đau đầu vú không thụt vào trong,sữa ít.
Khám Bé:tốt.
5/các cơ quan khác: chưa phát hiện gì lạ
VI TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Sản phụ 23 tuổi, tiền thai con so,vào viện vì thai 39 tuần đau chằng
bụng +ra huyết âm đạo.Được chẩn đoán con so ngôi mông thiếu kiểu
mông và mổ dự phòng bắt ra bé gái 2600gr hôm nay hậu phẩu ngày
thứ hai.
Khám lâm sàng ghi nhận :
Tổng trạng bình thường,sản dịch vừa màu đỏ không hôi,tử cung co hồi
tốt,vết mổ khô không nhiễm trùng.vú căng sữa ít.
Bé phát triển bình thường
V- CHẨN ĐOÁN.
Hậu phẩu con so ngôi mông thiếu kiểu mông ngày thứ hai diễn tiến
bình thường
VI- HƯỚNG XỬ TRÍ
1/theo dõi sản phụ và bé:
-Theo dõi sinh hiệu 02 lần/ngày.
-Theo dõi sản dịch,tình trạng bụng,vết mổ,co hồi tử cung.
-Theo dõi căng tiết sữa.
-Theo dõi rốn,vàng da sinh lý…
2/chăm sóc:
Giữ vệ sinh cá nhân,
Chăm sóc vết mổ
Chăm sóc rốn và tắm bé
3/Sử dụng thuốc:
Kháng sinh tiêm từ 05-07 ngày.
Thuốc giảm đau.
Vitamin K1 và tiêm ngừa theo qui định .
4/Tư vấn cho sản phụ:
IX Tiên Lượng:
1/Gần:tạm ổn
2/Xa:khá do tương lai sản khoa là thai kỳ nguy cơ cao.
X dự Phòng:
Dự phòng cho thai lần sau phải khám thai định kỳ
Ý KIẾN :
Thống nhất chẩn đoán và hướng điều trị
Chăm sóc mẹ và bé tốt
Hồ sơ bệnh án đầy đủ