Bệnh án sản khoa trước đẻ

I. Hành chính
1. Họ và tên: HÀ THỊ LAN
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 31
4. Địa chỉ:Cầu Dên, Hai Bà Trưng, Hà Nội
5. Nghề nghiệp: Công an
6. Ngày vào viện: 20/4/2021
7. Ngày làm bệnh án: 20/4/2021
8. Liên hệ: Chồng Nguyễn Thanh Tùng – SĐT:
0966608545
 II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Đau bụng cơn, ra máu âm đạo
2. Bệnh sử
Thai phụ thai lần 2, không nhớ rõ ngày đầu kỳ kinh cuối, siêu âm thai
trong 3 tháng đầu dự kiến sinh 21/4/2021. Hiện tại thai 39 tuần 6
ngày. Khám thai định kỳ 4 tuần/lần, 4 tuần gần đây khám 1 tuần/ lần
không phát hiện bất thường. Tăng 15 kg từ khi mang thai. Cách vào
viện 30 phút, thai phụ đau bụng cơn, không rõ tần số cơn đau, đau
nhiều hơn ở phần hạ vị kèm ra máu âm đạo, máu đỏ tươi, không ra
nước => vào BVBM
Lúc vào viện: Thai phụ đau bụng cơn, cơn co tử cung tần số thưa,
không ra nước
Hiện tại: Thai phụ đau bụng cơn, tần số 1
Ra máu âm đạo, không ra nước
 III. Chuyên môn
2. Tiền sử
• 2.1. Sản khoa: PARA 1001, thai lần 1 đẻ
thường, có kinh năm 14 tuổi, kỳ kinh đều 30 –
32 ngày, lấy chồng năm 23 tuổi.
• 2.2. Các bệnh lý nội ngoại khoa khác: Chưa
phát hiện bất thường
• 2.3. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
 III. Chuyên môn
3. Khám bệnh
• 3.1. Khám lúc vào viện
- Sản phụ tỉnh
- Tử cung hình trứng, chiều cao 34cm, vòng bụng 110cm
- Ngôi đầu, đầu cao
- Cổ tử cung lọt 2 ngón tay, ối phồng
- Tim thai : 150 l/p
- Bụng mềm, tim đều, phổi thông khí rõ
- DHST: M: 100 l/p, HA: 115/70, t0: 36,4
 III. Chuyên môn
• 3.2. Khám hiện tại
3.2.1. Toàn thân:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù
- Không XHDD
- DHST: M 90 l/p; HA 110/70 mmHg
 III. Chuyên môn
3.2.2.Bộ phận
* Sản phụ khoa:
- Khám ngoài:
+ Tử cung hình trứng, cân đối
+ Ngôi đầu
+ Độ lọt: Đầu cao
+ Nghe thấy tim thai
- Khám trong:
+ CTC lọt 2 ngón tay, ối phồng
 III. Chuyên môn
* Tim mạch
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Không có tiếng thổi bất thường
* Hô hấp
- Phổi thông khí đều, không rale
 III. Chuyên môn
4. Tóm tắt bệnh án
Thai phụ 31 tuổi, thai lần 2, thai 39 tuần 6 ngày. Tiền sử PARA 1001,
lần đầu đẻ thường. Vào viện vì đau bụng cơn, ra máu âm đạo. Diễn
biến tới hiện tại khoảng 6h. Hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các
HC, TC sau:
- Đau bụng cơn, đau hơn ở vùng hạ vị, tần số 1
- Tử cung hình trứng, cân đối, ngôi đầu, đầu cao, nghe thấy tim thai.
- CTC lọt vừa 2 ngón tay, ối phồng
- Ra máu âm đạo, không ra nước
- HCTM (-): Da, niêm mạc hồng
- Bụng mềm, không chướng
- Tăng 15 kg trong quá trình mang thai, khám định kỳ 4 tuần/ lần
không phát hiện bất thường.
 III. Chuyên môn
5. Chẩn đoán sơ bộ
Chuyển dạ thai lần 2 39 tuần 6 ngày, ngôi đầu, chưa vỡ ối giai đoạn I – Theo dõi ĐTĐ
thai kỳ
6. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cơ bản:
+ Tổng phân tích máu ngoại vi, xác định nhóm máu
+ Sinh hóa máu: Glucose, chức năng gan thận
+ Đông máu cơ bản
+ Vi sinh: Giang mai, VGB, HIV
+ Tổng phân tích nước tiểu
Các xét nghiệm tiên lượng cuộc đẻ:
+ Siêu âm
+ Monitoring
+ Nghiệm pháp dung nạp đường huyết
 III. Chuyên môn
Kết quả cận lâm sàng
* Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
• Hb: 116 ; HC: 4,13 ; BC: 11,71; TC: 272
* Nhóm máu: O+
* Xét nghiệm Vi sinh, sinh hóa máu, đông máu:
Chưa phát hiện bất thường
 III. Chuyên môn
* Siêu âm: Trong tử cung có hình ảnh một thai ~ 39 tuần
02 ngày +/- 10 ngày. Thai nhi phát triển bình thường.
Rau bám mặt sau đáy tử cung. Tim thai 138 ck/p
* Monitoring:
• Cơn co TC tần số 1, trương lực cơ bản 1,3 kPa, cường
độ cơn co 8 kPa.
• Mạch mẹ: 90 ck/p
• Tim thai: 135 ck/p
* Nghiệm pháp dung nạp đường: Bình thường
Siêu âm thai
Monitoring
 III. Chuyên môn
7. Chẩn đoán xác định
Chuyển dạ thai lần 2 39 tuần 6 ngày, ngôi đầu,
chưa vỡ ối giai đoạn I
8. Tiên lượng
Đẻ thường