Bệnh án chuyển dạ đẻ lần 1

Giao ban 18/3/2024

I. Hành chính
• Họ và tên: Nguyễn Thị Thu Quyên
• Tuổi: 27
• Địa chỉ: Vĩnh Phong - Vĩnh Bảo - Hải Phòng
• Nghề nghiệp: công nhân
• Ngày giờ nhập viện: 22:44 ngày 16/03/2024
• Khi cần báo tin cho chồng SĐT: 0772232882
II. Lý do vào viện
• Thai 38 tuần 4 ngày kèm đau bụng cơn
III. Tiền sử
• Gia đình: Khoẻ mạnh
• Bản thân:
- Sản khoa:
+ Lấy chồng năm 26 tuổi
+ PARA: 0000
- Phụ khoa: Không mắc các bệnh lý phụ khoa
- Nội khoa: Chưa phát hiện bệnh lý
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý
IV. Bệnh sử:
• Sản phụ 27 tuổi có thai tự nhiên, hiện 38 tuần 4 ngày (DKS theo siêu
âm trong 3 tháng đầu: 26/03/2024).
• Khám và quản lý thai nghén tại BV phụ sản Hải Phòng và phòng khám
tư: Kết quả các lần khám thai bình thường
• Đã tiêm phòng uốn ván 2 mũi (30/11/2023 và 15/01/2024)
• Diễn biến quá trình mang thai lần này:
- 3 tháng đầu: nghén ít
- 3 tháng giữa: thai máy tuần thứ 20
- 3 tháng cuối: cử động thai bình thường
• Tăng 11kg trong thai kỳ.
• 1 ngày trước khi vào viện, sản phụ thấy đau bụng từng cơn.
V. Khám bệnh
1. Toàn thân:
- Sản phụ tỉnh, da niêm mạc hồng
- Mạch: 80l/p, HA: 110/70mmHg, Nhiệt độ: 36,7 độ, Nhịp thở: 19l/p
- Chiều cao: 164cm, cân nặng: 67kg
- Không phù
2. Bộ phận:
2.1 Sản khoa:
- Khám vú: 2 vú cân đối, màu sắc bình thường, không có sẹo mổ cũ, núm vú không tụt, không nứt,
không có u cục
- Khám bụng:
+ Tư thế TC trung gian, hình trứng, có vết rạn da màu nâu 2 bên bụng, không có sẹo mổ cũ
+ Vòng bụng: 90cm, chiều cao TC: 32cm
+ Tim thai: 150l/p, đều, rõ
+ Cơn co TC: 30’’/3’30’’
- Khám âm hộ, tầng sinh môn, phần phụ: bình thường
- Thăm âm đạo:
+ CTC mở 1cm, ối phồng, ngôi đầu cao
+ ĐK nhô hậu vệ > 10,5cm

2.2 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý

VI. Cận lâm sàng:
- CTM: RBC: 3.54 T/L (giảm), Hb: 108 g/L (giảm), Hct: 32,9% (giảm)
- Siêu âm:
Một thai, ngôi đầu, con ước 3300-3400gr, cử động thai bình thường
Tim thai: 150l/p
- Tổng phân tích nước tiểu: bình thường
- Hoá sinh máu: bình thường
- Vi sinh: HbsAg (-), HIV Ag/Ab (-)
- Đông máu: bình thường
VII. Tóm tắt bệnh án
• Sản phụ 27 tuổi vào viện vì thai 38 tuần 4 ngày, đau bụng cơn. Qua hỏi và khám thấy:
• Tiền sử: + PARA: 0000
+ phụ khoa, nội khoa, ngoại khoa: bình thường.
+ Không có tiền sử dị ứng.
+ Gia đình: khoẻ mạnh.
• Thai lần 1, tự nhiên, 38 tuần 4 ngày (DKS theo siêu âm trong 3 tháng đầu: 26/03/2024). Quá trình khám và
quản lý thái nghén ở BV phụ sản Hải Phòng và phòng khám tư, kết quả bình thường. Thai kì tăng 11kg, đã
tiêm 2 mũi uốn ván. 1 ngày trước khi vào viện, sản phụ thấy đau bụng từng cơn => vào viện
• Khám:
- Toàn trạng: tỉnh, da niêm mạc hồng, M:80l/p, HA: 110/70mmHg, nhiệt độ: 37oC, nhịp thở: 18l/p
- 2 vú cân đối, bình thường, vòng bụng: 90cm, chiều cao TC: 32cm
- Cơn co TC: 30’’/3’30’’
- Tim thai: 150l/p, đều rõ
- CTC mở 1cm, ngôi đầu cao, ối phồng, ĐK nhô hậu vệ >10,5cm
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
• CLS: CTM: RBC: 3.54 T/L (giảm), Hb: 108 g/L (giảm), Hct: 32,9% (giảm)
Siêu âm: 1 thai, ngôi đầu, con ước 3300-3400gr, cử động thai bình thường, tim thai 150l/p
VIII. Chẩn đoán

• Chuyển dạ đẻ lần 1, thai 38 tuần 4 ngày, ngôi đầu, giai đoạn Ia