BỆNH ÁN GIAO BAN

19/3/2024
I. Hành Chính
Họ và tên: Hoàng Thị Thùy Trang Tuổi:24​
Địa chỉ: An Tiến- An Lão- Hải Phòng​
Nghề nghiệp: Lao động tự do
Khi cần báo tin: Chồng SĐT: 0978414772
II. Lý do vào viện
Thai 39 tuần 6 ngày, đau bụng cơn giờ thứ 1
III. Tiền sử
-Gia đình: Khỏe mạnh​
-Bản thân:​
+ Sản khoa: PARA: 0202 . Lập gia đình năm ​19 tuổi
+ con thứ 1:năm 2019, cân nặng 1,9kg, đẻ thường, 35 tuần, khỏe mạnh.
+ con thứ 2: năm 2022, cân nặng 2,8kg, đẻ thường,36 tuần,khỏe mạnh.
+ Phụ khoa: chưa phát hiện bất thường.
+ Nội khoa: chưa phát hiện bất thường.
+ Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường.
- Sản phụ 24 tuổi mang thai lần 3, 39 tuần 6 ngày vào viện vì đau bụng cơn giờ thứ
nhất. Được chẩn đoán chuyển dạ đẻ lần 3, ngôi đầu. Theo dõi tại phòng chờ đẻ 6
tiếng. Đẻ thường 1 nhi gái 2,8kg.
- Apgar 9:10:10. trong và sau đẻ không có biến chứng gì.
IV. Bệnh sử
1.Mẹ​
- 2h đầu sau đẻ theo dõi tại phòng đẻ:
+Sản phụ tỉnh, da niêm mạc hồng, hơi mệt
+ Mạch 80l/p, HA:110/70mmHg,nhịp thở:18l/p, nhiệt độ: 37C
+Tử cung co chắc, cổ tử cung mở
+Sản dịch ra ít, màu đỏ thẫm
+Tầng sinh môn không nề
+2 vú mềm tiết sữa non
- Sau 6h, sản phụ tỉnh,da niêm mạc hồng,
- Mạch 75l/p, HA:110/70mmHg, nhịp thở:19l/p, nhiệt độ: 37C
- Tử cung co chắc, cổ tử cung mở
- Sản dịch ra ít, đỏ thẫm, không hôi
- Tầng sinh môn không nề
- 2 vú mềm, tiết sữa non
- Đã đi tiểu được, nước tiểu bình thường
Sau 24h sản phụ tỉnh, da niêm mạc hồng, không hoa mắt chóng mặt
- Mạch 76l/p, HA:110/70mmHg, nhịp thở:19l/p, nhiệt độ: 37C
- Tử cung co chắc, tử cung co hồi dưới rốn 2cm
- Tầng sinh môn hơi nề nhẹ, đau tầng sinh môn
- Sản dịch ra ít, màu đỏ thẫm, không hôi
- Đã đi tiểu được, nước tiểu bình thường

Hiện tại sản phụ tỉnh, da niêm mạc hồng, không hoa mắt chóng mặt
- Tử cung co chắc, tử cung co hồi dưới rốn 2cm
- Tầng sinh môn hơi nề nhẹ, đau tầng sinh môn
- Sản dịch ra ít, màu đỏ thẫm, không hôi
- Đã đi tiểu được, nước tiểu bình thường
- Trung tiện nhiều, chưa đại tiện
- Sau đẻ ngày 2, tạm ổn định
2. Con​
- Tỉnh, da môi chi hồng
- Thở đều, bú được, khóc to
- Đại tiện phân su, tiểu tiện bình thường
- Rốn khô, không ra dịch bất thường
V. Khám hiện tại
1. Toàn trạng​
+ Mạch: 75l/p, HA: 110/70mmHg, nhiệt độ: 37 độ​
+ Da niêm mạc hồng​
+ Không phù, không xuất huyết dưới da​
2. Khám bộ phận​
+ Tim mạch:
Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn T.
T1, T2 đều rõ, không có tiếng tim bệnh lí​
+ Phổi: Rì rào phế nang rõ, không có ral​
+Các bộ phận khác chưa phát hiện bệnh lí khác​
3. Khám sản​
3.1. Khám ngoài​
- 2 vú mềm, núm vú không tụt, không nứt kẽ, đã tiết sữa , không có khối bất
thường
- Bụng mềm, ​không chướng
- Tử cung co tốt, mật độ chắc, co hồi dưới rốn 2cm, sờ không đau, không u cục bất
thường​
- Ấn hai bên hố chậu sờ không đau​
- Không có cầu bàng quang​
3.2. Khám trong​
- Tầng sinh môn hơi nề, còn đau nhẹ
-Sản dịch ra ít, đỏ thẫm, không hôi
- Cổ tử cung lọt ngón tay , tử cung co chắc
Con:
- Tỉnh, da môi chi hồng
- Thở đều, bú được, khóc to
- Rốn khô, không chảy dịch bất thường
- Đái ỉa bình thường
 VI. Cận lâm sàng

1. Thời kì chuyển dạ​

- CTM: Hgb: 113g/L giảm ; hct: 35,2g/L giảm; thể tích trung bình hồng cầu: 83,9g/L
giảm
- Xét nghiệm hóa sinh chưa phát hiện bất thường.​
- Siêu âm: Một thai, thai 2,9kg, ngôi đầu, tim thai (+)
2. Thời kì hậu sản ​
- CTM: BC: 12,9 G/l NEUT: 9,3 10^3/uL
Hb: 112 g/L; Hct: 34,9% MCH: 26,9%
- Siêu âm: Buồng tử cung còn ít dịch
 Con:
+ Tỉnh, da môi chi hồng
+ Thở đều,bú được,khóc to
+ Rốn khô, không rỉ máu
+ Đái ỉa bình thường
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm : bụng còn ít dịch
+ CTM: BC 12,9 g/l tăng
Hiện tại: Sau đẻ ngày 2, sản phụ và con tạm ổn định

VIII. CHẨN ĐOÁN

Con rạ, thai 39 tuần 6 ngày, đẻ thường - cắt khâu tầng sinh môn. Hậu sản ngày
thứ 2 hiện tại tạm ổn định.
 VII. Tóm tắt
- Sản phụ thai lần 3, 39 tuần 6 ngày, theo dõi 3 tiếng tại phòng đẻ,đẻ thường ra một nhi
gái 2,8kg, aspgar 9-10-10đ, trong và sau đẻ không xảy ra tai biến gì.
- Tiền sử:
+ Sản khoa: PARA:0202
+ Không có tiền sử dị ứng
- Khám:
Mẹ:+ Toàn trạng ổn định, M: 75l/p, HA: 110/70 mmHg, nhiệt độ 37 độ C
+ HCTM (-), theo dõi HCNT
+Tầng sinh môn hơi nề, còn đau nhẹ
+Sản dịch; ra ít, màu đỏ thẫm, không hôi
+Tử cung co chắc, tử cung co hồi dưới rốn 2cm, sờ không đau, không u cục bất
thường
+2 vú mềm, núm vú không tụt, không nứt kẽ, đã tiết sữa
 IX. Điều trị mẹ và con
- Chăm sóc:
+ Ăn uống đầy đủ, cân đối chất dinh dưỡng
+ Ngủ đủ
+ Cho con bú, chăm sóc vú sạch sẽ
-Theo dõi:
+ Mạch, HA, nhiệt độ
-Thuốc:
+ Giảm viêm, giảm đau, giảm nề
Con: - Cho bú mẹ
- Tiêm chủng
X.Tiên lượng

- Gần: Tốt
- Xa: +Tắc tia sữa, nứt kẽ đầu vú, đầu vú bị tụt
+ Trĩ
XI. Phòng bệnh phòng các yếu tố nguy cơ

- Vệ sinh sạch sẽ
- Ăn uống đầy đủ, cân đối, không nên ăn thức ăn quá khô và mặn, nên ăn đủ nước
canh, nước súp, uống sữa khoảng 1-2 l/ngày
- Tránh táo bón bằng ăn nhiều rau, trái cây, uống nước