I.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Nguyễn Thị Tú Anh
Năm sinh: 2001 (23 tuổi)
Địa chỉ: Lê Hồng Phong– Đông Khê– Quyền
– Hải Phòng
SĐT: 0987XXXXXX
Vào viện: 9 giờ 30 phút 09/03/2024
Ldvv: Đau bụng vùng hạ vị kèm ra máu âm
đạo ngày thứ 1 của bệnh
II. Tiền Sử
- Sản khoa
PARA: 1001 ( sinh 1, sống 1 )
Lấy chồng năm 20 tuổi
- Phụ khoa:
+ Có kinh lần đầu năm 14 tuổi
+ Chu kì kinh nguyệt đều – 28 ngày. Hành kinh
5 ngày, máu đỏ thẫm, lượng vừa.
+ Không sử dụng biện pháp tránh thai
- Không mắc các bệnh lý khác
- Không dị ứng
- Gia đình khỏe mạnh
III. Bệnh sử
• Sản phụ 23 tuổi, ngày đầu kì kinh cuối 20/02/2024, chậm kinh
16 ngày. Khoảng 1 ngày trước khi vào viện, sản phụ xuất hiện
đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, đau không lan, nghỉ nghơi không
đỡ. Kèm theo đó sản phụ ra máu âm đạo, lượng ít, màu hồng.
Ngoài ra bệnh nhân không tiêu chảy, không táo bón, không ra
khí hư, không đau vú.. Ở nhà chưa xử trí gì vào viện phụ sản
Hải Phòng
IV. Khám bệnh
Vào viện khám thấy:
– Toàn trạng:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da, niêm mạc hồng
• HA: 110/70 , M: 80 l/p , Nhiệt độ: 37oC , Thở: 19 l/p
• Nặng 55kg, Cao 156cm
• HCTM (-), HCNT (-)
• Không phù, tuyến giáp không to
– Khám phụ khoa;
• Âm hộ, TSM : bình thường
• Âm đạo: Có ít máu hồng
• CTC: Không tổn thương, đóng kín
• TC: Khối lượng bình thường
• Phần phụ (P): bình thường
• Phần phụ (T): ấn tức
• Cùng đồ: không đau
– Khám bụng: Bụng mềm, không chướng. CƯPM (-), PƯTB (-)
– Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
HiỆN TẠI SAU 4 NGÀY TẠI KHOA
– Toàn trạng:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da, niêm mạc hồng
• HA: 110/70 , M: 83 l/p , Nhiệt độ: 37oC , Thở: 19 l/p
• Nặng 55kg, Cao 156cm
• HCTM (-), HCNT (-)
• Không phù, tuyến giáp không to
– Khám phụ khoa;
• Âm hộ, TSM : bình thường
• Âm đạo: Không có máu
• CTC: Không tổn thương, đóng kín
• TC: Ngả trước
• Phần phụ (P): bình thường
• Phần phụ (T): ấn tức
• Cùng đồ: không đầy, không đau
– Khám bụng: Bụng mềm, không chướng. CƯPM (-), PƯTB (-)
– Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
V. Cận lâm sàng
• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
– RBC : 5,05 T/L (giảm), HCT: 32,9% (giảm), MCH: 20,5 pg
– WBC: 7,4 G/L NEU: 65,1%
• Đông máu: Bình thường
• Beta – hCG: 2738 mUI/ml
• Nước tiểu 10 thông số:
• GLU (-), HC (-), Pro (-), Nitrit (-), BC (-), pH=6
• Siêu âm: + Cạnh BT (T) có khối âm vang không đồng nhất d = 8x8
mm. Túi cùng douglas có ít dịch
• + ĐKTS: 45 mm
• + Niêm mạc tử cung: 15mm
• Bệnh nhân được chẩn đoán: CNTC (T) thể
chưa vỡ

Hướng xử trí:
Theo dõi toàn trạng, M, HA
Tình trạng đau bụng
Máu âm đạo 6h/1lần
Đau bụng 3 lần/24h
 LẬP LUẬN CHẨN ĐOÁN

• BN có thai:
– Chậm kinh 16 ngày
– HCG (+) , Beta-hCG: 2738 mUI/ml
• CNTC thể chưa vỡ
– Cơ năng: đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, không lan, nghỉ ngơi không giảm
– Thực thể:
• Âm đạo: Có ít máu đỏ thẫm
• Phần phụ (P) bình thường
• Phần phụ (T) có khối ấn tức
• Cùng đồ ko đầy, không đau
– CLS:
• Beta – hCG: 2738 mUI/ml
• Siêu âm: Buồng TC không có thai, cạnh BT (T) có khối âm vang không đồng
nhất d=8x8 mm. Túi cùng Douglas không dịch.
 VI. Tóm tắt bệnh án
• Sản phụ 23 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng hạ vị kèm
ra máu âm đạo ngày thứ 1 của bệnh. Qua hỏi và khám
thấy:
• Tiền sử:
– Sản khoa : PARA: 1001
– Phụ khoa:Chu kì kinh nguyệt đều – 28 ngày. Hành kinh 5
ngày, máu đỏ thẫm, lượng vừa
– Ngoại khoa, nội khoa: khỏe mạnh
+) Vào viện khám thấy:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Toàn trạng ổn định
HCNT (-), HCTM (-)
+) 1 ngày trước khi vào viện, bệnh nhân xuất hiện đau bụng
âm ỉ vùng hạ vị kèm ra máu âm đạo.
• Âm hộ, TSM : bình thường
• Âm đạo: Có ít máu hồng
• CTC: Không tổn thương, đóng kín
• Phần phụ (P): bình thường
• Phần phụ (T): ấn tức
• Cùng đồ: không đau
CLS:
• Beta – hCG 786,4 mUI/ml
• Nước tiểu 10 thông số:
• GLU (-), HC (-), Pro (-), Nitrit (-), BC (-), pH=6
• Siêu âm: + Cạnh BT (T) có khối âm vang không đồng nhất
d = 8x8 mm. Túi cùng douglas có ít dịch
+ ĐKTS: 45mm
+ Niêm mạc tử cung: 15mm
HiỆN TẠI SAU 4 NGÀY TẠI KHOA
– Toàn trạng: sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
– Khám phụ khoa;
• Âm hộ, TSM : bình thường
• Âm đạo: Không có máu
• CTC: Không tổn thương, đóng kín
• TC: Ngả trước
• Phần phụ (P): bình thường
• Phần phụ (T): ấn tức
• Cùng đồ: không đầy, không đau
– Khám bụng: Bụng mềm không đau, không chướng. CƯPM
(-), PƯTB (-)
Bệnh nhân được chẩn đoán:
Chửa ngoài tử cung bên trái thể chưa vỡ,
không rỉ máu. Hiện tại bệnh nhân tạm ổn