BỆNH ÁN GIAO BAN

Nguyễn Thị Bích Ngọc

1. Thông tin hành chính:
Họ và tên: Nguyễn Thị L

Tuổi: 28

Địa chỉ: An Lão -Hải Phòng

Ngày làm bệnh án:

Nghề nghiệp: Tự do

2. Lý do vào viện: Trễ kinh, đau bụng và ra máu âm đạo ngày thứ 1 của bệnh
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Sản phụ 28 tuổi, vào viện vì chậm kinh, đau bụng ra máu âm đạo ngày thứ 1 của bệnh
TS: Sản khoa: PARA 0000
Phụ khoa: Có kinh lần đầu năm 13 tuổi. Chưa phát hiện bệnh lý.
Ngày đầu kì kinh cuối: 19/1/2022, chu kỳ kinh đều 28-30 ngày, không bất thường.
Chưa phát hiện TS bệnh lý Nội, Ngoại khoa. Không tiền sử dị ứng.
TCCN: BN trễ kinh 10 ngày, test nhanh hCG (+).
1 ngày trước vào viện ra máu âm đạo, máu đỏ sẫm, số lượng ít, không kèm máu cục.
Đau bụng hạ vị lệch trái, đau âm ỉ liên tục thi thoảng có trội lên thành cơn đau chói.
TCTT: Toàn trạng ổn định M:80l/ph HA: 120/70mmHg Nhiệt độ: 36,8’C
Da niêm mạc hồng, dấu hiệu thiếu máu(-) Dấu hiệu nhiễm trùng (-)
Bụng: Mềm không chướng, PUTB(-) CUPM(-)
Cổ tử cung mềm, đóng kín, không có tổn thương
Ấn đau tức phần phụ trái, phần phụ phải bình thường
Tử cung bình thường, không đầy
Âm đạo có ít máu màu đen, loãng, chưa phát hiện tổn thương
CDSB: Theo dõi chửa ngoài tử cung

Chẩn đoán phân biệt: dọa xảy, sảy thai sót rau, viêm phần phụ chảy máu

TC CLS: Quick test (+)

CTM: RBC: 4,2 T/L HGB: 144g/L Hct: 0,44L/L

WBC: 6,5G/L NEU%: 62% NEU#: 4,03G/L

SAĐD: Tử cung kích thước bình thường, không thấy hình ảnh túi thai

Phần phụ P bình thường, phần phụ T cạnh buồng trứng có khối âm vang hỗn
hợp không đồng nhất. Kích thước 16x12mm. Túi cùng sau không có dịch.

B-hCG: 882,1 mIU/ml -> 1033mIU/ml(sau 48h)

Chẩn đoán xác định: Theo dõi chửa ngoài tử cung chưa vỡ
Điều trị: Hút buồng tử cung, làm lại b-hCG

Điều trị nội khoa Methotrexat đơn liều do:

o B-hCG = 1033 mIU/L < 5000

o Huyết động ổn định(HA:120/80mmHg, M:80l/ph)

o Kích thước khối thai < 3x4 cm(16x12mm)

o Chưa phát hiện phôi thai qua siêu âm

Tiêm bắp 50mg Methotrexat, hẹn bệnh nhân làm lại b-hCG sau tiêm 4 và 7 ngày

Tiên lượng:

Gần: tốt

ra máu âm đạo, băng huyết sau phá thai nội khoa

Xa: Chửa ngoài tử cung tái diễn