Lý thuyết thai ngoài tử cung 

I. Đại cương
- Thai ngoài tử cung là thai không làm tổ trong nội mạc lòng tử cung
- Vị trí làm tổ thường gặp nhất là ở vòi tử cung, có thể gặp nhiều vị trí khác như
buồng trứng, cổ tử cung hoặc trong ổ bụng, ngoài phúc mạc.
- Là nguyên nhân gây chảy máu và tử vong mẹ ở 3 tháng đầu thai kỳ.
- Yếu tố nguy cơ:
+ Nguy cơ cao: Tiền căn TNTC, tiền căn PT trên vòi trứng, tiền căn thắt vòi trứng,
bệnh lý tại vòi trứng, phơi nhiễm DES trong tử cung, đang sử dụng DCTC
+ Nguy cơ trung bình: Vô sinh, tiền căn viêm CTC (lậu, chlamydia), viêm nhiễm
vùng chậu, nhiều bạn tình, hút thuốc lá
+ Nguy cơ thấp: tiền căn PT bụng/chậu, thụt rửa âm đạo, QHTD sớm (<18 tuổi) 
- Nếu không can thiệp, diễn tiến tự nhiên của thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng sẽ
theo 3 hướng sau: vỡ vòi trứng gây xuất huyết nội, thai ngoài tử cung tự thoái triển,
sẩy khối thai qua loa vòi vào trong ổ bụng
II. Chẩn đoán:
* Tam chứng cổ điển: trễ kinh + đau bụng vùng hạ vị + ra huyết âm đạo
1. Lâm sàng:
- Cơ năng:
+ Trễ kinh
+ Ra máu âm đạo: lượng ít, sẫm màu, kéo dài
+ Đau bụng vùng hạ vị: xuất hiện do vòi TC căng giãn và vỡ hoặc máu nhiều trong ổ
bụng gây kích thích phúc mạc, thường đau ở vị trí của khối thai.
- Toàn thân: choáng do đau hoặc mất máu nhiều do vỡ khối thai ngoài. Dấu hiệu thiếu
máu mạn trong “huyết tụ thành nang”.
- Thực thể:
+ Khám bụng: điểm đau vị trí khối thai, phản ứng thành bụng (+)
+ Khám mỏ vịt: CTC tím, máu từ lỗ CTC ra, lượng ít, sẫm màu
+ Khám ÂĐ bằng tay: TC to hơn bình thường, không tương xứng tuổi thai. Sờ thấy
khối cạnh tử cung, mềm, đau khi di động tử cung. Túi cùng sau căng đau, đặc trưng
tiếng kêu “Douglas”.
2. CLS
- Test thai (+) chỉ chẩn đoán có thai hay không
- Định lượng β-hCG 2 lần cách nhau 48h
 + Nồng độ β-hCG tăng gấp đôi: thai trong buồng tử cung.
+ Nồng độ β-hCG tăng <66%: khả năng thai ngoài tử cung cao
+ Nồng độ β-hCG tăng <15%: thai tiên lượng xấu.
- Trong TNTC mức độ tăng β-hCG chậm nên cần kết hợp với siêu âm:
+ Siêu âm nên kết hợp siêu âm vùng bụng và siêu âm đầu dò âm đạo. Siêu âm
Doppler giúp phát hiện thai sớm trong từ cung, phân biệt túi thai thật với túi thai giả
+ Siêu âm ngả âm đạo là một phương tiện quan trọng trong khái niệm cốt lõi chẩn
đoán thai ngoài tử cung.
+ β-hCG trong thai kỳ, 7 ngày sau thụ thai có thể phát hiện đầu tiên trong máu, Nghi
ngờ TNTC nếu >7 ngày mới tăng gấp đôi. Thời gian bán hủy β-hCG 24 – 36 giờ.
+  β-hCG >1500 mUI/mL SÂ đầu dò ÂĐ thấy túi thai, β hCG >6500 mUI/mL SÂ
bụng thấy túi thai.
- Soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thai ngoài tử cung
- Nạo sinh thiết buồng tử cung khi thai không thể sống và siêu âm không xác định vị
trí thai hoặc gửi giải phẫu bệnh tìm gai nhau.
III. Các hình thái lâm sàng
1. Thai ngoài TC thoái triển: khó xác định. Siêu âm không thấy thai trong hay
ngoài, β-hCG giảm dần.
2. Thai ngoài TC ở chưa vỡ:
+ Cơ năng: tam chứng lâm sàng cổ điển chưa vỡ: trễ kinh, ra máu âm đạo( máu
lượng ít, bầm đen), đau hạ vị ( đau âm ỉ, đau nhói, đau dữ dội liên tục hay từng cơn)
+ Thực thể:
Tổng trạng và dấu hiệu sinh tồn ổn định
Bụng không căng hay căng nhẹ, có thể có phản ứng dội hoặc không
Âm đạo ra huyết đen
Tử cung hơi to mềm giống như có thai bình thường
Cổ tử cung tím, mềm, đóng
Khối cạnh tử cung giới hạn rõ, mật độ mềm đau ( 50% bệnh nhân có triệu chứng
này)

3. Thai ngoài tử cung vỡ gây xuất huyết nội, là một cấp cứu phụ khoa.
4. Thể huyết tụ thành nang

IV. Chẩn đoán phân biệt

+ Dọa sẩy thai hoặc sẩy thai không trọn, nang hoàng thể vỡ, viêm nhiễm cấp vùng
chậu, u buồng trứng xoắn, u xơ tử cung thoái hóa (đặc biệt lúc mang thai)
 + viêm ruột thừa, viêm đài bể thận, viêm tuỵ. 
V. Điều trị:
- Điều trị TNTC nhằm những mục tiêu sau:
+ Giải quyết thai nằm ngoài tử cung 
+ Giảm tối đa tỉ lệ tử vong
+ Ngừa tái phát thai ngoài tử cung
+ Duy trì khả năng sinh sản cho người phụ nữ
* PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TNTC BẰNG METHOTREXATE (MTX) 
1. Chỉ định điều trị MTX đơn liều
• Huyết động học ổn định (không shock).
• Nồng độ β-hCG ≤ 5000 mIU/ml.
• Không có phôi thai, tim thai trong khối TNTC (qua siêu âm).
• Kích thước khối thai < 3 - 4 cm (qua siêu âm).
2. Chỉ định điều trị MTX đa liều
• Huyết động học ổn định (không shock).
• Nồng độ βhCG > 5.000 mIU / ml và < = 10.000 mIU / ml.
• Kích thước khối thai < 5 cm (qua siêu âm).
• TNTC đoạn kẽ < 3cm.
3. Chống chỉ định điều trị nội khoa
• Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, HA 
tụt, da niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm.
• Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc SÂ có lượng 
dịch ước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng.
• Có phối hợp thêm thai trong tử cung.
• Đang cho con bú.
• Dị ứng với MTX.
• Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy 
giảm miễn dịch.
• Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX.
• Bất thường các XN nghiệm tiền hóa trị 
4. Bilan xét nghiệm trước điều trị bằng MTX
• Huyết đồ, nhóm máu, Rhesus.
• Đường huyết.
• Đông máu toàn bộ.
• Chức năng gan, thận. 
• ECG.
• X quang tim phổi thẳng.
- Tiên lượng đáp ứng điều trị nội 

+ THEO DÕI TRONG ĐIỀU TRỊ 

Có thể gặp các triệu chứng sau đây 1. Đau
- 75% BN sẽ đau bụng tăng lên ở mức độ vừa phải, từ 1-2 ngày, xảy ra 
sau bắt đầu điều trị 2-3 ngày
2. βhCG 
• Tăng β hCG N4 so với N0 / điều trị MTX thường gặp, không được xem 
là thất bại điều trị.
• Thời gian trung bình để β hCG < 15mUI/ml là 35 ngày, dài nhất 109 ngày.
3. Khối máu tụ
• 56 % khối TNTC có tăng kích thước sau điều trị MTX.
• SÂ có thể có khối cạnh TC ngay khi β HCG < 5mUI/ml, và mất đi sau 
3-6 tháng.
• Sự tăng kích thước khối thai không được xem là thất bại của điều trị 
nội khoa.
4. Chỉ định can thiệp ngoại khoa ngay khi
• Đau bụng nhiều, huyết động học không ổn định.
• Siêu âm thấy khối thai to ra, có dịch ổ bụng.
Cắt TV nếu
• Huyết động học không ổn định.
• Tiền căn đoạn sản, PT trên TV.
• Không cầm máu được.
• Ứ dịch TV nặng.
• Tiền căn TNTC trên TV đó.
5. Sót nhau sau PT bảo tồn tai vòi
• 5-20% sót nhau sau điều trị bảo tồn.
• Nghi ngờ sót nhau/khối thai, nếu β-hCG sau mổ. 
- ↓<15% 48g sau hCG khởi điểm trước mổ No.
- ↓ theo đường bình nguyên.
- ↑ trở lại từ N7.
→ Điều trị theo phác đồ MTX