MỤC LỤC

2.................Câu 1: CHỬA TRỨNG – triệu chứng, chẩn đoán xác định, chẩn
đoán phân biệt, hướng xử trí:
3.................Câu2: RAU TIỀN ĐẠO khi chuyển dạ: triệu chứng, cđxđ, xử trí
tiến triển và bc,phòng:
4.................Câu3: RAU TIỀN ĐẠO khi CHƯA chuyển dạ:
5.................Câu 4:RAU TIỀN ĐẠO- ĐN, Phân loại, yt thuận lợi, cơ chế chảy
máu :
6.................Câu 5: CHỬA NGOÀI TỬ CUNG thể ngập máu trong ổ
bụng(VỠ):
6.................Câu 6: Chửa ngoài tử cung CHƯA VỠ:
7.................Câu 9: U XƠ TC: vị trí, tr/c, xét nghiệm, CĐPB:
8.................Câu10: U Xơ Tử Cung – Biến chứng và đtri
9.................Câu 11: THỜI KÌ THAI NGHÉN-Tr/c để chẩn đoán thai nghén
trong NỬA ĐẦU :
10...............Câu 12: THỜI KÌ THAI NGHÉN-Tr/c để chẩn đoán thai nghén
trong NỬA SAU :
11...............Câu 13: ĐẶc điểm của CƠN CO TC, cơn co tc trong CHUYỂN
DẠ và tác dụng của cơn co tc:
12...............Câu14:SINH LÝ CHUYỂN DẠ: NGUYÊN NHÂN phát sinh
(cơ chế) của chuyển dạ? GIAI ĐOẠN ? CHẨN ĐOÁN?
14...............Câu 15: Thai DƯỚI 20 tuần bị chết lưu trong buồng tử cung triệu
chứng chẩn đoán xác định, cđpb, hướng xử trí:
15...............Câu 16: Thai TRÊN 20 tuần tuổi bị chết lưu trong tử cung:
16...............Câu 17: Sự THỤ TINH. Sự làm tổ. Sự Phát triển của TRỨNG:
18...............Câu 18: Tính chất THAI NHI và Phần phụ ĐỦ THÁNG:
21...............Câu 19: SƠ SINH và phần phụ ĐỦ THÁNG:
22...............Câu 20: Định nghĩa THA? Cách tính HA? Phân loại? Biến chứng?
23...............Câu 21: TIỀN SẢN GIẬT: Tr/c lâm sàng, CLS,CĐXĐ, CĐPB,xtri:
25...............Câu 22: U NANG CƠ NĂNG: phân loại, triệu chứng, cđ, xử trí:
26...............Câu 23: U NANG THỰC THỂ: tr/c, chẩn đoán, xử trí, b/chứng:
27...............Câu 24: SẢY THAI và DOẠ SẢY THAI:
30...............Câu 25: Sinh lý KINH NGUYỆT:
31...............Câu 26: CHẢY MÁU TRONG CHUYỂN DẠ:
35...............Câu 27: CHẢY MÁU SAU ĐẺ:
37...............Câu 28: Thay đổi GIẢI PHẪU SINH LÍ PHỤ NỮ CÓ THAI:
40...............Câu 29: CHẢY MÁU 3 THÁNG ĐẦU thời kì thai nghén:

1
Câu 1: CHỬA TRỨNG – triệu chứng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân
biệt, hướng xử trí:
- Định nghĩa: Chửa trứng là bệnh của các tb nuôi, do các gai rau thoái hoá, sưng mọng lên,
tạo thành các túi dịch dính vào nhau như chùm nho, thường toàn bộ buồng TC chứa các túi
dịch trông như trứng ếch.
1 Triệu chứng:
+ Cơ năng:
. Ra máu: Tự nhiên, thuờng ra máu sớm trong 3 tháng đầu của thời kì thai nghén huyết
thường đen, hoặc đỏ, ra dai dẳng dẫn đến thiếu máu.
. Nghén nặng: Nôn nhiều, đôi khi xuất hiện phù, protein niệu
+ Thực thể:
. TC to, không tương xứng vs tuổi thai, mật độ mềm, tc thường to hơn so với tuổi thai, tim
thai âm tính
. Khám âm đạo: Có thể thấy nhân di căn âm đạo, to bằng ngon tay màu tím sẫm, đễ vỡ gây
chảy máu, khám phần phụ có thể thấy nang hoàng tuyến 2 bên mọng, di động dễ.
+CLS:
. Xét nghiệm: lượng bhCG tăng cao hơn 30.000 đv ếch hoặckhoảng 100.000 mIU/ml
. Siêu âm: có thể nhiều âm vang trong buồng TC, không có âm vang thai, có thể thấy hình lỗ
chỗ trong khố rau như hình ảnh tuyết rơi, hoặc thấy nang hoàng tuyến 2 bên. Còn có thể chẩn
đoán bằng cách phát hiện nồng độ amino peptid, HPL, estrogen.
2 CĐXĐ:
+ Chảy máu dai dẳng, trong 3 tháng đầu của thời kì thai nghén
+ TC to không tương xứng vs tuổi thai
+ Không nắn thấy phần thai, hoặc qua siêu âm không có âm vang thai trong tử cung.
+Có thể có nang hoàng tuyến ở một hay 2 bên buồng trúng
+ nông độ bhCG tăng cao
3 CĐPB: có thể nhầm với:
+Doạ xảy thai thường, TC ko to hơn tuổi thai, lượng bhCG ko cao
+ Thai chết lưu, TC nhỏ hơn so vs tuổu thai,có tiết sữa non, hCG(-), tuy vậy thai chết lưu có
thể nhầm với chửa trứng thoái triển
4. Hướng xử trí:
Khi đã phát hiện ra chửa trứng phải nạo hút trứng để phòng tránh sảy tự nhiên gây băng
huyết:
- Thường dùng máy hút dưới áp lực chân không để hút nhanh, đỡ chảy máu. Trong khi hút
trứng cần phải cắm dây truyền huyết thanh ngọt đẳng trương 5% pha 5 đv oxytocin để giúp tử
cung co hồi tốt, tránh thủng tử cung khi nạo và cầm máu, chỉ nhưng truyền khi hết chảyy máu
âm đạo
- sau 2-3 ngay phải nạo lại lần 2
- sau nạo phải có kháng sinh chống nhiễm khuẩn
- cắt tử cung: thườn g đối với phụ nữ ko muốn có con nữa hoặc trên 40t
- theo dõi nông độ HCG sau mổ lâu dài để loại trừ các biến chứng ác tính
5 Theo dõi sau nạo trứng:
- Ngay sau khi nào trứng, xn gpb xem chửa trứng ác tính hay lành tính
- Theo dõi về lâm sàg: sự co hồi tc, nang hoàng tuyến, nhân di căn. Thời gian theo dõi 6
tháng đầu 1l, 1năm: 2 tháng 1l, 3 tháng 1l cho đến 2 năm.
- theo dõi hcg: sau nạo trứng [hải định lượng hcg 1-2 tuần 1 lần cho đến khi âm tisnh 3 lần
liên tiếp, sau đó cứ 2 tháng thử 1 lần cho đến 1 năm.
6. Tiêu chuẩn đánh giá chửa trứng có nguy cơ cao:
-1. Kích thước tử cung trước nạo to hơn tuổi thai 20 tuần

2
-2. Có 2 nang hoàng tuyến to 2 bên
-3. Tuổi mẹ trên 40t
-4. Nồng độ hcg tăng rất cao
-5. Có bc của thai trứng như: Nhiễm độc thai nghén, cường tuyến giáp...
-6. Chửa trứng lặp lại

Câu2: Rau TIỀN ĐẠO khi chuyển dạ: triệu chứng, cđxđ, xử trí, tiến triển
và bc,phòng:
Định nghĩa: RTĐ là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn ở phía trước cản trở
đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ. Gây chảy máu trogn 3 tháng cuối thời kì thai nghén,
trong chuyển dạ và sau đẻ. Gây khó khăn cho việc bình chỉnh ngôi thai
1. Triệu chứng:
- Cơ năng:
+ Chảy máu: Đã có quá trình chảy masu trong 3 tháng cuối thời kì thai nghén, nay tự nhiên
thấy bất ngờ ra máu ồ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục. Máu ra ngày một nhiều khiến bn mệt mỏi,
lo sợ.
+ đạu bụng: ngày càng tăng, dấu hiệu đau bụng do cơn co tc khi chuyển dạ
+ dh ra nhày hồng ở đây lẫn vs dh ra máu nên ko thấy
- Thực thể:
+ Toàn trạng: da, niêm mạc, mạch và ha thay đổi tuỳ theo sự mất máu của rtđ
+ Nhìn: Vẻ mặt xanh sao, hốt hỏang, bất tỉnh do mất máu quá nhiều
Bụg thấy tc nổi rã hình trứng hay hình bè ngang tuỳ theo ngôi thai
+ Nắn: Có thể thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc các ngôi bất thg như: ngôi ngang hay ngôi mông...
+Nghe: Tim thai biểu hiện bt hoặc thai suy tuy mức độ mất máu
+ Thăm trong: .Bằng tay: khi ctc mở, có thể thấy màng ối. Khi ctc mở hết, có thể thấy màng
ối cạnh lỗ ctc thấy rau bám mép là rau tiền đạo bám mép. Nếu ctc mở, vừa sờ thấy basnh rau
vừa sờ thấy màng ối là rtđ trung tâm chưa hoàn toàn. Phg pháp này dễ gây chảy máu rất
nhiều trong khi thăm khám.Khuyên ko nên dùg vì dễ gây bong rau...
. Bằng mỏ vịt hay bằng van âm đạo:Phg pháp thăm trong tốt nhất hiện nay. Thấy được đâu là
màng ối đâu là rau
. Trong th chuyển dạ mà ctc đang xoá: ta có thể thăm qua túi cùng âm đạo như trước khi
chuyển dạ để tìm cảm giác đệm của bánh rau
- CLS: Siêu âm để xác định vị trí bánh rau
2. CĐXĐ:
- Tiền sử: tuổi, đẻ nhiều lần, nạo buồng tc, mổ lấy thai...
- ĐẶc điểm chảy máu
- Triệu chứng lâm sàng và cls: ...
3. Xử trí:
- Nguyên tắc: Cầm máu cứu mẹ là chính có chiếu cố đến con
- Loại rtđ bám thấp, bám bên: Khi bắt đầu chuyển dạ và chảy máu, ta cần bấm ối để cầm
máu. Nếu cầm đc máu thì chờ đẻ đường dưới như bt, nếu ko cầm đc máu thì phải mổ lấy thai
- loại rtđ bám mép: Cũng phải bấm ối để cầm đc máu, vì khi khám ta sờ thấy mép rau nên có
kĩ thuật bấm ối riêng. Nếu ko cầm đc máu thì mổ lấy thai để cầm máu
- Kỹ thuật bấm ối trong rtđ: Dùng kìm bấm ối như bt, sau khi bấm phải xé rộng màng ối song
song vs mép bánh rau, thì mới cầm đc máu.
- Loại rtđ trung tâm hoàn toàn: Mổ lấy thai càng sớm càng tốt, trước mổ phải tiêm giảm co tc
để hạn chế chảy máu.
- Kỹ thuật mổ lấy thai của rtđ: Khi rạch ngang đoạn dưới tc thấy múi rau, ta phải tránh vào
múi rau, vì rạch vào múi rau máu sẽ chảy ra rất dữ dội có thể chết mẹ và con ngay. Sau khi

3
rạchxong đoạn dưới tc, ta phải đưa tay lách qua mặt múi của bánh rau lên phía đáy tc tới
màng ối và phá ối để lấy thai.
- Kỹ thuật cầm máu ở rtđ: Cầm bằng những mũi chữ X và chỉ catgut. Nếu khâu mũi chữ X
vẫn ko cần đc máu thì phải cắt tc bán phần để cầm máu. Đối vs những ng chưa có con ta có
thể thắt động mạch hạ vị hoặc đm tc. Nếu ko có khả năng thắt đm buộc phải cắt tử cung bán
phần, khâu mũi chữ X vẫn chảy máu, ta có thể khâu ép mặt trước và mặt sau của thành đoạn
dứoi lại.
4. Tiến triển và bc:
- Mẹ: Chủ yếu chảy máu đe doạ tính mạng mẹ và con, phải mổ lấy thai để cầm máu, phải cắt
tc mới cầm máu. Tỉ lệ tử vong mẹ là 3,23%
- con: 52% con non tháng, cân lúc sinh 2500g. Ty lệ tử vog chu sản từ 8-12,2%
5. Phòng bệnh
- Nguy cơ rtđ tăng lên ở nhữn gthai phụ có tiền sử:
+ Con rạ để nhiều lần chiếm 79% các th rtđ
+ Con so đã có nạo thai hút điều hoà kinh nguyệt chiếm 2,9%
+ Có sẹo mổ tc chiếm 1,3-9,3%
- Khi đã phát hiện ra rtđ cần vào viện để theo dõi điều trị.

Câu3: RAU TIỀN ĐẠO khi CHƯA chuyển dạ:

Định nghĩa: RTĐ là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn ở phía trước cản trở
đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ. Gây chảy máu trogn 3 tháng cuối thời kì thai nghén,
trong chuyển dạ và sau đẻ. Gây khó khăn cho việc bình chỉnh ngôi thai.
1. Triệu chứng:
- Cơ năng:
+ Chảy máu Ở 3 tháng cuối thai kì với tính chất:
.Máu chảy tự nhiên bất ngờ, thường xảy ra vào ban đêm, không đau bụng, thường không kèm
cơn co tử cung.
.Màu máu đỏ tươi có khi lẫn máu cục.
.Máu chảy ra nhiều, ồ ạt làm bệnh nhất hốt hoảng lo sợ, sau đó máu chảy ra ít dần và màu
thẫm lại.
.Sau đó Máu tự cầm, không chảy nữa, dù có hay không dùng thuốc gì.
.Chảy máu tái đi tái lại nhiều lần: Lượng máu chảy ra lần sau nhiều hơn lần trước, khoảng
cách ngắn hơn lần trước, thời gian chảy lần sau dài hơn.
+Triệu chứng thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt, gầy yếu, mệt mỏi thay đổi theo số lượng
và số lần mất máu nhiều hay ít
- Thực Thể:
+ Mạch, ha, nhịp thở có thể còn bình thường hay thay đổi tuỳ thuộc vào lượng máu mất.
+ Nhìn: TC hình trứng nếu ngôi dọc, bè ngang nếu ngôi ngang
+ Nắn: TC mềm ngoài cơn co tc, ngôi thai bất thường: ngôi đầu cao lỏng, ngôi vai, ngôi
mông
+ Nghe: Sự thay đổi tim thai tuỳ theo mức độ mất máu. Khi chảy máu nhiều có thể nghe thấy
thai suy
+thăm trong: để chẩn đoán rtđ khi chưa chuyển dạ không có dấu hiệu nào đặc thù
+ thăm bằng tay: có thể thấy cảm giác đệm của vùng rau tđ nhưng rất khó
+ thăm bằng mỏ vịt hay bằng âm đạo: Khi chưa chuẩn dạ có giá trị phân biệt với các bệnh
gây ra chảy máu từ tổn thương ctc
- CLS: Siêu âm: Thấy được vị trí chính xác của bánh rau, có thể đo được khoảng cách từ
mép bánh rau tới lỗ trong của ctc.Thấy rõ rau bám thấp xuống đoạn dưới tử cung ở các mức
độ khác nhau
2. Xử trí:

4
- Nằm viện theo dõi toàn trạng mẹ, ra máu âm đạo, tình trạng thai, “Nghỉ ngơi hoàn toàn trên
giường”
- Cho các thuốc giảm co: Papaverin, salbutamol, có thể cho progesterone khi thai ở tháng thứ
6
- Chống nhiễm trùng: Cho kháng sinh trong các đợt ra máu, giảm chảy máu: aspirin hay
transamin
- Truyền bù đủ lượng máu đã mất, truyền dịch, đạm nếu cần
- Nếu rtđ trung tâm hoặc khi điều trị nội khoa thất bại sẽ mổ lấy thai khi thai nhi đủ tháng.
- Các loại rtđ ko trung tâm ra máu ít thì theo dõi đẻ đường dưới, nếu thất bại sẽ mổ lấy thai.

Câu 4:RAU TIỀN ĐẠO- ĐN, Phân loại, yt thuận lợi, cơ chế chảy máu :
1.Định nghĩa: RTĐ là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn ở phía trước cản trở
đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ. Gây chảy máu trogn 3 tháng cuối thời kì thai nghén,
trong chuyển dạ và sau đẻ. Gây khó khăn cho việc bình chỉnh ngôi thai
2. Phân loại:
*Theo vị trí giải phẫu của bánh rau:
+ Rau bám thấp: Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, chỉ 1 phần nhỏ bám vào đoạn
dưới, không gây chảy máu, thường hay gây vỡ ối sớm. Đa số đc chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ
rau: đo màng dưới 10cm, từ bờ bánh rau tới vòng Banld
+ Rau bám bên: Phần lớn banh rau bám vào đoạn dưới nhưng bờ rau chưa tới ctc. Chảy máu
nhẹ.
+ Rau bám mép: Còn gọi là rau bám bờ. Bờ bánh rau đã tớ ctc nhưng chưa che lấp ctc, chảy
máu vừa.
+ RTĐ trung tâm không hoàn toàn: Bánh rau che mất 1 phần của diện lỗ ctc và phần còn lại
là màng ối, khi thăm khám âm đạo sẽ thấy cả múi rau và màng rau, chảy máu nhiều. Có khả
năng đẻ được đường dưới.
+ RTĐ trung tâm hoàn toàn: Bánh rau che kín cả lỗ ctc khi tử cung đã mở. Thăm ấm đạo chỉ
sờ thấy múi rau, không thấy màng rau, chảy máu rất nhiều. Không thể đẻ được đường dưới.
* Theo lâm sàng:
+ Loại rau tiền đạo chảy máu ít: Thường gặp trong rtđ bám thấp, bám bên, bám mép và có
khả năng đẻ được đường dưới nếu chảy máu ít.
+ Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều: thường gặp trong rtđ trung tâm ko hoàn toàn hoặc hoàn
toàn. Loại này không có khả năng đẻ đường dưới.
* Theo siêu âm hình ảnh:
- Từ mép bánh rau đến cách lỗ trong CTC>2cm: Khi chuyển dạ có kn đẻ đường dưới nếu
chảy máu ít
- Từ mép bánh rau đến cách lỗ trong CTC dứoi 2cm: Khó có kn đẻ đường dứoi , thường phải
mổ lấy thai vì chảy máu nhiều
- Từ mép bánh rau lan tới lỗ trong ctc: Khi chuyển dạ thường trở thành rtđ bán trung tâm rất
có kn đẻ đường dứoi. Nên chủ động mổ lấy thai tránh chảy máu
- Từ mép bánh rau lan qua lỗ trong ctc: là rtđ trung tâm không thể đẻ đường dưới. Chủ động
mổ lấy thai để tránh chảy máu

3. Yếu tố nguy cơ:

- Đẻ nhiều lần: chiếm 72-90% các th rtđ
- tuổi mẹ càng cao càng có nguy cơ
- Chủng tộc: da đen nguy cơ tăng 1,2-1,3 lần)
- Tiền sử sảy thai: nguy cơ tăng 1,5-2 lần
- Các can thiệp buồng tc đặc biệt nạo buồng tc bằng dc
- Sẹo tc, tổn thương niêm mạc tc

5
- Tiền sử bị rtđ nguy cơ tăng gấp 6 lần
- Song thai: nguy cơ tăng 2 lần
- các yto khác: + bất thường về tc, u xơ tc, được biệt dứoi niêm mạc, lạc nội mạc tc trong cơ
+ hút thuốc lá
4. Cơ chế chảy máu trong rtđ:
- Do hình thành dần đoạn dưới ở 3 tháng cuối: eo tc giãn dần từ 0,5-10cm nhưng bánh rau
không giãn gây co kéo, làm đứt mạch máu.
- Do xuất hiện cơn co tc làm bong rau khỏi lớp cơ tử cung
- Do sự thành lập đầu ối làm co kéo vào bánh rau dẫn đến bong rau chảy máu khi chuyển dạ
- Khi thai đi ngang qua bánh rau, cọ sát, làm rau bong gây chảy máu ồ ạt sau khi thai ra.

Câu 5: CHỬA NGOÀI TỬ CUNG thể ngập máu trong ổ bụng(VỠ):

- ĐN: Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài
buồng tử cung.
1. Triệu chứng:
- Thường xr đột ngột, rầm rộ.
- Toàn thân: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh nồng,
bn hốt hỏng hoặc lịm đi; mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, huyết áp hạ
- Cơ năng:
+ Có kinh chậm hay tắt kinh
+ ra huyết đen, dai dẳng, ít một
+ Có những cơ đau cùng hạ vị đột ngột, đau dữ dội, làm bn choáng váng hoặc ngất đi
- Thực thể:
+ Khám bụng: bụng hơi chướng, có PƯPM đặc biệt là vùng dứoi rốn. Đôi khi có CƯPM
+ Gõ: đục vùng thấp
+ Thăm âm đạo: Có huyết đen ra theo tay, Túi cùng sau căng phồng, động vào bn đau chói.
Di động tử cung rất đau, có acrm giác tử cung bồng bệnh trong nước, khó xác định thể tích tử
cung.
- CLS:
+ Siêu âm: Không thấy hình ảnh túi ối trong buồg tử cung, có thể thấy hình ảnh của 1 khối
âm vang không đồng nhất nằm ngoài tủng cung. Douglas và ổ bụng có dịch.
+ Chọc dò Douglas: có máu đen loãng, không đông. Hiện nay ít áp dụng
2. Xử trí:
- Mổ ngay không trì hoãn. Vừa mổ vừa hồi sức tích cực bằng truyền máu, dịch
- Khi mổ cho tay vào tìm ngay chôc vòi trứng vỡ để cặp cầm máu.
- Cắt đoạn vòi trứng vỡ, khâu cầm máu rồi khâu vùi
- Lau sạch ổ bụng, đóng kín, không càn dẫn lưu.

Câu 6: Chửa ngoài tử cung CHƯA VỠ:

1. Triệu chứng:
- Cơ năng:
+ Tắt kinh: có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt.
+ Vú căng, buồn nôn, lợm giọng
+ Ra huyết: Thường sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra huyết. Huyết ra ít màu đen, socola,
có khi lẫn màng, khối lượng màu sắc không giống hành kinh.
+ Đau bụng: Đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi đau thành cơn, mỗi cơn đau lại ra ít huyết
+ Ngất: Đau quá làm bệnh nhân choáng váng muốn ngất hoặc ngất đi
- Thực thể: Thăm âm đạo kết hợp vs sờ nắn bụng thấy:
+ Cổ tử cung, thân tử cung mềm thử cung hơi to nhưng không tương xứng với tuổi thai
+ Cạnh ctc có thể sờ thấy một khối mềm , ranh giới không rõ, ấn rất đau.

6
+ Thăm túi cùng sau: nếu có rỉ máu vào túi cùng Douglas thì đụng vào túi cùng sau bệnh
nhân rất đau.
2. Xét nghiệm thăm dò:
+ Phản ứng sinh vật: nếu thai còn sống thì pư sinh vật dương tính, nếu thai đã chết pư sinh
vật âm tính. Định lượn hCG thường thấp hơn trong chửa trứng
+ Siêu âm: Không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung có thể thấy một
vùng âm vang không đồng nhất, ranh giứoi rõ, kích thước thường nhỏ. Trong trường hợp rỉ
máu thì siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas. Một số ít trường hợp có thể thấy âm
vang thai, hoạt động của tim thai nằm ngoài buồng tử cung
+ Soi ổ bụng: Trong trường hợp nghi ngờ thì soi ổ bụng sẽ tìm thấy một bên vòi trứng căng
phồng, tím đen, đó là khối chửa
3. CĐPB:
- Sảy thai: + TC to mềm, tương xứng tuổi thai
+ Máu đỏ tươi, có thể ra nhiều
+ Cạnh tử cung không có khối bất thường. Nếu cần nạo buồng tử cung sẽ thấy rau thai trong
buồng tử cung. Xét nghiệm GPB có gai rau.
- Viêm phần phụ:
+Không có triệu chứng tắt kinh, nghén
+ Có tr/c viêm nhiễm rõ
+ Thường viêm cả2 bên phần phụ
+ Pư sinh vật âm tính
+ Cho kháng sinh ,các tr/c giảm rõ
- Viêm ruột thừa:
+ Có tr/c nhiễm khuẩn rõ: sốt, lưỡi bẩn ,mạch nhanh, bạch cầu đa nhân tăng.
+ Không có tr/c tắt kinh, nghén
+ Đau hố chậu P
+ Pư sinh vật âm tính
- Khối u buồng trứng:
+ Không đau bụng, không tắt kinh, nghén
+ Pư sinh vật âm tính
+ Siêu âm chẩn đoán xác định
- Cơn đau của sỏi niệu quản:
+ đái buốt , đái khó, đôi khi đái máu
+ siêu âm, UIV để cđpb
4. Xử trí:
+ Mổ nội soi: Bảo tồn vòi trứng hoặc cắt vòi trứng khi đủ con
+ Mở bụng: Cắt hoặc bảo tồn vồi trứng cho những bệnh nhân trẻ chưa có con.

Câu 9: U XƠ TC: vị trí, tr/c, xét nghiệm, CĐPB:

UXTC : Là khối lành tính phát sinh từ tổ chức cơ trơn tử cung(20-30%). Nguyên nhân do
cường estrogen, mất cân bằng estrogen và progesteron.
1. Vị trí:
- Ở thân tử cung: chiếm 96%
+ U dứoi phúc mạc: U nằm dưới phúc mạc, có thể có cuống, hay không. Phát hiện được do
biến chứng chèn ép các tạng xung quanh. Khối u có thể có kích thước lớn.
+ U kẽ (u trong lớp cơ tử cung): gặp nhiều nhất, số lượng có thể có nhiều khối u, khích thước
lớn, phát triển từ phần giữa của cơ tc, hình tròn, đối xứng. Khi phát triển, khố u có thể lồi vào
buồng tc

7
+ U dưới niêm mạc: Thường có 1 khối u, loại này gây nhiều biến chứng nhất. U phát triển
làm kín niêm mạc tử cung, niêm mạc bị hoại tử, chảy máu. Khi khối u có cuống, gọi là polyp
buồng tử cung.
- Ở eo tử cung: 1%
- Ở Cổ tử cung: 3%
Loại này phát triển ở phần âm đạo của ctc. U xơ phát triển ở thành sau gây chèn ép trực tràg.
ở thành trước đè vào bàng quang, niệu đạo. Khối u có thể có cuống, gọi là polyp ống cổ tử
cung
2. Triệu chứng: Phụ thuộc vào vị trí khối u
- Cơ năng:
+ Ra huyết từ tử cung: Dưới dạng cường kinh dần dần trở nên rl kinh nguyệt, ra nhiều máu
cục lẫn máu loãng, kéo dài 7-10 ngày hoặc hơn
+ Khí hư: Loãng như nước do biến chứng nhiễm khuẩn phối hợp
+ Đau hạ vị hoặc hố chậu: Kiểu tức nặng bụng, đau tăng lên trước khi hành kinh hoặc khi
hành kinh
+ Rối loạn tiêu tiện: Đái dắt trước khi có kinh
+ Có thể bệnh nhân đi khám vì vô kinh
- Thực thể:
+ Nắn bụng: BÀng quang rỗng. Nắn thấy vùng hạ vị phồng lên, xác định đáy tử cung khối u
ở giữa, gõ đục, chắc, di động, không nắn được cực dưới của u.
+ ĐẶt mỏ vịt: Có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ở ngoài ctc
+ Thăm âm đạo kết hợp vs nắn bụng: Toàn bộ Tử cung to, chắc, bờ nhẵn, đều, có khi thấy
những khối u nổi trên mặt tủ cung chắc, không đau, di động cùng tử cung
+ Đo buồng tử cung: Dài hơn bình thường
3. Xét nghiệm bổ sung:
- Siêu âm: Kích thước đường kính trước-sau, đk ngang ở đáy, đk dọc tăng. Âm vang thuòng
không rõ ranh giới với hình ảnh tử cung. Cho thấy kích thước, vị trí, số lượng, mật độ của ux
- Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: Hình ảnh khuyết đều, đồng nhất, bờ rõ, có
thể choán buồng tử cung hoặc ở 1 bờ, ở góc buồng tc
- sinh thiết niêm mạc tử cung: phát hiện các tổn thương quá sản, loạn dưỡng niêm mạc tử
cung, polyp niêm mạc tc
-Xét nghiệm tê bào học ở ctc để phát hiện sớm ung thư ctc
- Soi buồng tử cung: có ích với u xơ nhở dứoi niêm mạc
4. CĐPB:
- Có thai: phải tiến hành xét nghiệm phản ứng hCG và siêu âm để phân biệt với có thai bt,
doạ sảy thai, thai chết lưu
- Khối u buồng trứng: Cổ điển, khối u buồng trứng biệt lập với tử cung, di động khối u không
làm di chuyển cổ tử cung.
- Ung thư thân tử cung: tất cả các trường hợp ra huyết bất thường ở thời kì tiền mãn kinh, cần
được loại trừ ung thư thân tử cung.

Câu10: U Xơ Tử Cung – Biến chứng và đtri

1. Biến chứng:
- Biến chứng chảy máu: Hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc; phối hợp vs táv tổn thương ở
niêm mạc. Ra huyết nhiều lần dẫ đến thiếu máu mạn nhược sắc.
Bệnh nhân cần được điều trị nội trú có hồi sức
- Biến chứng cơ giới:
+ Chèn ép vào niệu quản đối với khối u dây chằng rộng, hậu quả ứ đọng bể thận, chèn vào
bàng quang gây đái dắt đái khó
+ Chèn vào trực tràn gây táo bón trường diễn

8
+ Chèn ép tinh mạch gây phù chi dưới
+ Xoán khối u dứoi phúc mạc có cuống gây đau hố chậu dữ dội , kích thích phúc mạc: nôn, bí
trung đại tiện, bụng chướng, mạch nhanh, choáng.
+ Khối u bị chẹt ở cùng đồ Douglas gây chèn ép bàng quang, trực tràng
+ Khối u dưới phúc mạc bị dính vào phúc mạc
- Biến chứng nhiễm khuẩn:
+ Ở ngay khối u, tương đối hiếm xảy ra, ở u dưới niêm mạc, hay polyp. Bệnh nhân có những
cơn đau bụng, sốt bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp. Khám mỏ vịt thấy một khối nâu sẫm,
mềm hoại tử. Chụp buồng tử cung không được tiến hành khi khối u bị hoại tử nhiễm khuẩn.
+ Viêm niêm mạc tử cung: Khí hư nhiều, đục, hôi, có thể có mủ khi khối u dưới niêm mạc
làm tắc đoạn eo hay ống tử cung
+ Viêm ống dẫ trứng cấp hoặc mạn: Có ra huyết, đau hố chậu, sốt bạch cầu tăng
- Biến đổi thoái hoá của u xơ tc:
+ Phù, thoái hoá mỡ, kính, vôi hoá hoại tử...
+Ung thư hoá (Sarcom): lâm sàng khối u trở nên mềm, ra huyết bất thường, kéo dài, tình
trạng toàn thân suy sụp.
- Biến chứng sản khoa:
+ Chậm có thai, vô sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ non, thai kém phái triển, ngôi bấ thường, rau
tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu sau đẻ, sót rau, đờ tử cung, viêm niêm mạc tc sau đẻ.
2. Điều trị:
- Nội khoa:
+ Đối với u xơ nhỏ, không có biến chứng nào khác ngoài ra máu, chờ mổ hoặc với bệnh nhân
sắp mãn kinh dùng Progestatif: từ ngày thứ 16 đến 25 của chu kì kinh.
+ dùng thuốc co bóp tử cung: Oxytocin
+ Dùng thuốc cầm máu như Hemocaprol
- Ngoại khoa:
+ Điều trị bảo tồn: Phẫu thuật bóc tách nhân xơ bảo tồn chức năng của tử cung trong vô sinh.
+ Điều trị triệt để: Cơ bản là cắt tử cung hoàn toàn chủ yếu qua đừung bụng. Cắt cả CTC trắc
biến chứng ung thư hoặc ung thư ở ctc còn lại. Cắt cả 2 phần phụ hay bảo tồn tuỳ vào trường
hộp và tuổi bn.
. CẮt tc bán phần, chỉ định trong u xơ to ở eo, hoặc khối u gần bàng quang, niệu quản, trực
tràng. Trước mổ cần xác định ctc ko có tổn thương và sau mổ cần theo dõi tb học.

Câu 11: THỜI KÌ THAI NGHÉN-Tr/c để chẩn đoán thai nghén trong
NỬA ĐẦU :
*Chẩn đoán thai nghén:
Định nghĩa: Là khi có sự thụ thai và làm tổ của trứng, cơ thể của người phụ nữ có những
thay đổi sinh lí. Đó là những thay đổi về hình thức bên ngoài cũng như các cơ quan, thể dịch
trong cơ thể. Tất cả những thay đổi đó có thể gây nên các dấu hiệu mà người ta gọi là triệu
chứng thai nghén.
- Thời kì thai nghén là 280 ngày (40 tuần) kể từ ngày đầu tiên của kì kinh cuối
- Về lâm sàng ta chia thời kì thai nghén làm 2 giai đoạn:
+ 4 tháng rưỡi đầu: Chẩn đoán khó vì các dấu hiệu thai nghén là kết quả của những biến đổi
cơ thể do hiện tượng có thai gây nên, đó là những thay đổi sinh lý của ngừoi mẹ không phải
là những dấu hiệu trực tiếp của thai nghén gây nên.
+ 4 tháng rưỡi sau: Chẩn đoán thường dễ vì các tr/c rõ ràng. Lúc này các dấu hiệu trực tiếp
của thai nhi đã thể hiện rõ ràng trên lâm sàng như: cử động của thai nhi, nghe được tiếng tim
thai, đặc biệt sờ nắn được các phần thai nhi.
1. Triệt chứng:
- Cơ năng:

9
+ Tắt kinh: Có giá trị ở người khoẻ mạnh, kinh nguyệt đều
+ Nghén: Là sạu thay đổi của người phụ nữ do tình trạng thai nghén gây nên. Biểu hiện:
. Buồn nôn hoặc nôn vào buổi sáng, nhạt mồm hoặc lợm giọng
. Tăng tiết nước bột nên hay nhổ vặt
. Sợ 1 số mùi mà trước đó ko sợ: có thể là mùi thơm, mùi thuốc lá..
. Chán ăn hoặc thích ăn những thức ăn khác (Chua, cay ngọt...) gọi là ăn dở
. Đái nhiều lần, đái dắt
. Thay đổi tâm lý: tuỳ cá thể, dễ bị kích động, cáu gắt hay lo sợ, buồn ngủ và hay ngủ
. Tự cảm thấy bụng to lên
Các tr/c này thường sau 12-14 tuần sẽ tự mất
- Toàn thân: Thân nhiệt cao hơn bt 0,5 độ
- Thực thể:
+ Vú: To lên nhanh, quầng vú và đầu vú thâm lại, hạt montgomery nổi rõ, nổi tĩnh mạch, có
thể có sữa non.
+ Da: Xuất hiện sắc tố ở da, mặt, bụg, rạn da, có đường nâu ở bụng, người ta thường nói là
gương mặt thai nghén.
+ Bụg dưới tai lên, sau 4 tuần thì rõ
+ Âm hộ, âm đạo: màu tím, thành âm đạo dày, dễ giãn, sờ thấy mềm, lỏng lẻo
+ CTC: Tím, mật độ mềm, kích thước ko thay đổi, chế tiết ít dần, đặc tạo thành nút nhày ctc.
+ Eo tc: Sờ thấy mềm, dấu hiệu Hegar: sờ thấy thân tử cung với ctc như 2 phần riêng biệt
+ Tử cung:
. Thể tích to dần theo sự phát triển của thai, mật độ mềm
. Dấu hiệu Noble: Chứng tỏ tc to
. Từ tháng thứ 2, mỗi tháng tc cao trên khớp vệ 4 cm
. Dấu hiệu Piszkacsek: Ở chỗ làm tổ của trứng có thể thấy tử cung hơi phình lên một chút làm
cho tc mất đối xứng theo trục của nó.
2. CLS
- Xét nghiệm: hCG, bhCG ngày thứ 10
- Siêu âm từ tuần thứ 5: Cho biết vị trí, số lượng, tuổi thai, tình trạng thai.
3. Chẩn đoán phân biệt
- Kinh không đều
- Nôn nghén, bụng béo mỡ
- U não, thai bệnh lý
- U xơ tc, u nang buồng trứng

Câu 12: THỜI KÌ THAI NGHÉN-Tr/c để chẩn đoán thai nghén trong
NỬA SAU :
*Chẩn đoán thai nghén:
Định nghĩa: Là khi có sự thụ thai và làm tổ của trứng, cơ thể của người phụ nữ có những
thay đổi sinh lí. Đó là những thay đổi về hình thức bên ngoài cũng như các cơ quan, thể dịch
trong cơ thể. Tất cả những thay đổi đó có thể gây nên các dấu hiệu mà người ta gọi là triệu
chứng thai nghén.
- Thời kì thai nghén là 280 ngày (40 tuần) kể từ ngày đầu tiên của kì kinh cuối
- Về lâm sàng ta chia thời kì thai nghén làm 2 giai đoạn:
+ 4 tháng rưỡi đầu: Chẩn đoán khó vì các dấu hiệu thai nghén là kết quả của những biến đổi
cơ thể do hiện tượng có thai gây nên, đó là những thay đổi sinh lý của ngừoi mẹ không phải
là những dấu hiệu trực tiếp của thai nghén gây nên.
+ 4 tháng rưỡi sau: Chẩn đoán thường dễ vì các tr/c rõ ràng. Lúc này các dấu hiệu trực tiếp
của thai nhi đã thể hiện rõ ràng trên lâm sàng như: cử động của thai nhi, nghe được tiếng tim
thai, đặc biệt sờ nắn được các phần thai nhi.

10
 1. Triệt chứng:
- Cơ năng:
+ Tắt kinh: vẫn mất kinh kéo dài
+ Nghén: Thường đã hết nghén
+ Bụng: ngày càng to dần tương ứng với tuổi thai. Nhận biết được cử động của thai.
- Thực thể:
+ Các thay đổi ở da, vú rõ hơn giai đoạn đầu
+ Âm đạo, ctc: Tím rõ, mềm dần
+ Thân của tử cung to lên tường tuần theo sự phát triển của thai
+ Nắn thấy các phần của thai nhi: Đầu, lưng, tay chân và mông của thai nhi. Thấy được các
cử độg của thai nhi kể cả người có thai cũng cảm nhận được.
+ Nghe: Bằng ống nghe sản khoa thông thường nghe được tim thai và phân biệt được với
mạch của mẹ
2. CLS:
- HCG: trong nước tiểu thường có kết quả thấp, chỉ làm khi nghi ngờ thai chết lưu
- Siêu âm: Thấy được các phần của thai nhi, đo được kích thước của thai nhi (ứng dụng tính
tuổi thai, cân nặng của thai nhi). Chẩn đoán hình thể, sự phát triển của thai nhi trong tc.
3. CĐPB:
- Các khối u buồng trứng to:
+ Không có cử động của thai nhi, không nghe đc tim thai, không nắn thấy các phần của thai
nhi.
+ Thăm khám kĩ và cẩn thận có thể thấy đc tử cung nhỏ nằm ở dứoi, khối u to nằm ở trên.
+ Dựa vào Xquang, siêu âm, hCG để kết hợp chẩn đoán.
- U xơ tử cung to:
+ Mật độ tc cứng, chắc, có thể thấy lổn nhổn nhiều nhân xơ.
+ U xơ tử cung thời gian phát hiện thường muộn.
+ Cần thiết có thể dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng: Siêu âm, hCG trong nước tiểu
- Cổ trướng:
+ Cần khai thác bệnh lí nội khoa, ngoại khoa, kèm theo khám ls: tử cung nhỏ, gõ đục 2 bên
mạn sườn, có dấu hiệu sóng vỗ.
+ Dựa vào các xét nghiệm cls để chẩn đoán.

Câu 13: ĐẶc điểm của CƠN CO TC, cơn co tc trong CHUYỂN DẠ và tác
dụng của cơn co tc:
1. Đặc điểm cơn co tc:
- Tần số được tính bằng số cơn co trong 10 phút
- Áp lực cơn co tử cung được tính bằng milimét thuỷ ngân (mmHg). hoặc bằng kilo Pascal
(1mmHg = 0,133 kPa). Đơn vị Montevideo (UM) bằng tích của biên độ cơn co trung bình
nhân với tần số cơn co.
- Trong 30 tuần đầu, tử cung hầu như không co bóp, hoạt động tử cung dưới 20 UM. Từ tuần
thứ 30 đến tuần thứ 37, các cơn co tử cung có thể nhiều hơn, đạt tới 50 UM, không quá một
cơn co trong một giờ.
- Một hai tuần lễ trước khi chuyển dạ đẻ, tử cung có các cơn co nhẹ, mau hơn trước, áp lực từ
3 – 15 mmHg gọi là các cơn co Hisks. Đặc điểm của cơn co Hisks là không gây đau.
- Trương lực cơ bản của cơn co tử cung: bình thường ngoài cơn co, cơ tử cung vẫn trong tình
trạng hơi co được gọi là trương lực cơ bản. Trung bình áp lực này là 10 mmHg (5 - 15
mmHg).
- Cường độ cơn co là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi cơn co.
- Hiệu lực cơn co tử cung là hiệu số của cường độ cơn co tử cung trừ đi trương lực cơ bản.
Hiệu lực cơn co giảm khi cường độ cơn co giảm hoặc trương lực cơ bản tăng.

11
- Độ dài của cơn co được tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co. Đơn vị
tính là giây.
- Tần số cơn co tử cung tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ. Khi mới chuyển dạ đẻ
khoảng 10 – 15 phút mới có một cơn co tử cung, sau đó khoảng cách giữa các cơn co ngắn
dần lại và khi cổ tử cung mở hết thì cứ 2 phút có một cơn co.
2. ĐẶc điểm cơn co tử cung TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ:
- Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ.
- Cơn co tử cung có tính chu kỳ và đều đặn, sau một thời gian co bóp là một khoảng thời gian
nghỉ rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ co cơ khác. Cơn co tử cung cũng mau dần lên, khoảng
cách giữa hai cơn co khi mới chuyển dạ dài 15 – 20 phút sau đó ngày càng ngắn dần lại, ở
cuối giai đoạn I khoảng cách là 2 – 3 phút.
- Cơn co tử cung dài dần ra, khi bắt đầu chuyển dạ chỉ dài 15 đến 20giây, sau đạt tới 30 – 40
giây ở cuối giai đoạn xoá mở cổ tử cung. Cường độ cơn co tử cung cũng tăng dần lên. Áp lực
cơn co khi mới bắt đầu chuyển dạ từ 30 – 35 mmHg (120 UM) tăng dần lên đến 50 – 55
mmHg ở giai đoạn cổ tử cung mở và ở cuối giai đoạn I và trong giai đoạn sổ thai có thể lên
tới 60 – 70 mmHg, tương đương với 250 UM.
- Cơn co tử cung gây đau. Ngưỡng đau phụ thuộc theo từng sản phụ.
- Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuống dưới;
thời gian co bóp của cơ tử cung cũng giảm dần từ trên xuống dưới,
- Sự lan truyền cơn co tử cung cũng theo hướng từ trên xuống dưới. Tốc độ lan truyền cơn co
1 – 2cm/giây.
- Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ đẻ thay đổi từ 70 đến 180, phụ thuộc
vào số lần đẻ, đẻ dễ hay khó và chất lượng cơ tử cung.
2. Tác dụng:
- Xoá mở CTC và bong nút nhày ở ctc
- Thành lập đoạn dưới tử cung
- Đường kính cụt-hạ vệ dài ra, âm đạo giãn rộng.
- Tầng sinh môn trước và sau giãn rộng, dài ra, hậu môn xoá hết nếp nhăn, âm hộ đổi hướng
- Thai nhi bị đẩy trong buồng tc ra ngoài.
- Tạo thành bước huyết thanh ở ngôi thai, các xương sọ ở thai nhai chồng lên nahu
- Thành lập đầu ối
- Rau bau xuống và sổ rau
- tạo thành khối an toàn của tử cung sau đẻ.

Câu14:SINH LÝ CHUYỂN DẠ: NGUYÊN NHÂN phát sinh(cơ chế) của

chuyển dạ? GIAI ĐOẠN ? CHẨN ĐOÁN?
- Chuyển dạ đẻ: là quá trình sinh lí làm cho thai và phần phụ của thai được đưa đưa ra khỏi
đườn gsinh dục của người mẹ. Thường xảy ra từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần
lễ thứ 49 (293 ngày), trung bình 40 tuần (280 ngày) gọi là đẻ đủ tháng.
- Đẻ non tháng: xảy ra từ 28 tuần (196 ngày) đến 37 tuần
- Đẻ già tháng: Xảy ra khi sau dự đẻ 2 tuần (quá 42 tuần-300ngày)
- Sảy thai: chấm dứt thai nghén trước khi thai có thể sống được (<6 tháng)
1. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ:
- Gđ1: Giai đoạn xoá mở ctc
Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi ctc mở hết, đây là gđ kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ
Thời gian tb khoảng 15 giờ gồm:
+ Gđ 1a: Từ khi ctc bắt đầu xoá đến khi ctc mở 3cm, gọi là pha tiềm tàng, cơn co với tần số
3, thời gian 8 giờ.
+ Gđ 1b: Từ lúc ctc mở 3cm đến 10cm (mở hết), gọi là pha tích cực, cơn co với tần số 3-4,
thời gian 7 giờ.

12
- Gđ 2: Giai đoạn sổ thai, tính từ khi ctc mở hết đến khi thai sổ ra ngoài, thời gian tb là 30
phút, tối đa 1h, cơn co với tần số 4-5. Ngôi thai xuống thấp, vị trí thứ 3, đầu có thể thập thò ở
âm hộ, tầng sinh môn căng phồng.
Giai đoạn này thực hiện được nhờ: sức mạnh của cơn co tử cung và sự co bóp các cơ thành
bụng.
- Gđ 3: Là thời kì sổ rau, bắt đầu từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong, xuống và sổ rau ra
ngoài cùng với màng rau, thời gian từ 15-30’.
+ Sản phụ đau bụng trở lại, mót rặn.
+ Dây rốn tụt thấp so với ban đầu
+ Nghiệm pháp bong rau dương tính.
- Động lực của cuộc chuyển dạ: Cơn co tử cung.

2. Nguyên nhân:
- Prostaglandin:
+ Là những chất có thể thay đổi hoạt tính co bóp của ác cơ tc. Sự sản xuất PGF2 vàPGE2
tăng dần trong qtrinh thai nghén và đạt tới gía trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử
cung vào lúc bắt đầu chuyển dạ.
+ Có thể gây chuyển dạ bằng Prostaglandin ở bất kì tuổi thai nào.
+ Sử dụng các thuốc đối kháng vs prostaglandin có thể ngừng cuộc chuyển dạ
+ Các chất Prostaglandin tham gia vào chín mùi ctc do tác dụng lên Collagen của ctc.
- Estrogen và progesteron:
+ Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên rất nhiều làm tăng tính kích thích các
sợi cơ tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện.
+ Cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn vs Oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của cưo tử
cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp Prostaglandin.
+ Có tác dụng ức chế với co bóp của cơ tử cung. Progesteron giảm ở cuối thời kì thai nghén
làm thay đổi tỉ lệ Estrogen/Progesteron là tác nhân gây chuyển dạ.
- Oxytocin:
+ Người ta đã xác định rằng có sựu gia tăng giải phóng oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của
người mẹ trong chuyển dạ. Các đỉnh liên tiếp của Oxytocin có tần số tăng trog quá trình
chuyển dạ đẻ, đạt tối đa khi rặn đẻ.
+ Tuy vậy Oxytocin không đóng vai trò qtrong trong qtrinh để gây chuyển dạ mà chủ yếu
làm thúc đẩy qtrinh chuyển dạ đẻ đang diễn ra.
- Các yto khác:
+ Sự căng giãn từ từ và quá mức các cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kthich phát sinh
trong chuyển dạ đẻ. Đa ối, phá thai to bằng phương pháp đặt túi nước là ví dụ chứng minh
+ Yto thai nhi: Thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường kéo dài.
Nếu có cường tuyến thượng thận thì sẽ đẻ non.
3. Chẩn đoán:
- Cơ năng:
+ Đau bụng: Đau theo cơn, tăng dần, Khoảng các giữa các cơn đau ngắn lại
+ Ra dịch nhày âm đạo: Hồng
Ra nước âm đạo: rỉ ối, vỡ ối
+ Có thể đau tức vùng hông, mốt rặn trong những trường hợp muộn.
- Thực thể:
+ Cơn co tử cung ( Tự nhiên, nhịp nhàng, liên tục, gây đau)
. Cơn co xuất hiện nhịp nhàng, đều đặn và tăng dần về cả cường độ và thời gian.
. Trong cơn co bệnh nhân đau
. Xuất hiện ít nhất 2-3 cơn co trong 10 phút, mỗi cơn đau kéo dài ít nhất 20 giây
+ Xoá mở CTC (khám bằng tay)

13
. Ống tử cung ngắn lại
. Lỗ ctc mở, đút được 1 đến nhiều ngón tay
. Đối với con so, ctc mở xong mới xoá. Đối với con rạ, ctc xoá mở đồng thời
+ Thành lập đầu ối:
. Đầu ối dẹt: Hầu hết ở các trường hợp bình thường. Giữa đầu ối thai và màng ối là 1 lớp dịch
mỏng, chỉ phát hiện rõ trong cơn co tử cung
. Đầu ối phồng: Trong các trường hợp ngôi thai bình chỉnh chưa tốt, bất thường, nước ối
nhiều. Giữa ngôi thai và màng ối là 1 lớp dịch ối dày. Phát hiện dễ ngay ngoài cơn co tử cung
. Ối hình lê: Trong trường hợp thai chết lưu. Màng ối mất độ đàn hồi
+ Tiến triển phôi thai: Phụ thuộc vào:
. Tác động của cơn co tử cung
. Kích thước, trọng lượng của thai nhi
. Kích thước khung chậu mẹ.

Câu 15: Thai DƯỚI 20 tuần bị chết lưu trong buồng tử cung triệu chứng
chẩn đoán xác định, cđpb, hướng xử trí:
1. Định nghĩa:
Thai chết lưu trong nửa đầu thời kì thai nghén là thai chết và còn lưu lại trong buồng tử cung
trên 48h khi tuổi thai dưới 20 tuần.
2. Triệu chứng:
- Có các dấu hiệu có thai như chậm kinh, nghén, bụng to dần, hCG trong nước tiểu dương
tính, siêu âm đã thấy thai và hoạt động tim thai.
- RA máu âm đạo tự nhiên, ít một, không đau bụng, máu đổ xẫm hay nâu đen.
- Tử cung bé hơn tuổi thai
- Bệnh nhân thấy bụng bé đi hay ko thấy bụng tho lên mặc dù mất kinh đã lâu.
- Xét nghiệm hCG trong nước tiểu chỉ âm tính khi thai đã chết 1 thời gian.
- Siêu âm: Chẩn đoán sớm và chính xác. Có thể thấy âm vang thai rõ ràng, không thấy hoakt
động tim thai. Hoặc chỉ thấy túi ối mà không thấy âm vang thai – còn gọi là túi ống rỗng.
Hình ảnh túi ống rỗng chắc chắn là thai lưu túi ối méo mó, không đều
3. Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào lâm sàng và cls, chủ yếu là siêu âm.
4 CĐPB:
- Chửa ngoài dạ con: Có ra máu đen ở âm đạo, tử cung bé hơn của tuổi thai. Thai chết lưu
khi sắp bị xảy cũng đau bụng.
- Chửa trứng (thoái triển): Chỉ khi nạo và xét nghiệm giải phẫu bệnh mới cho cđxđ được.
Bệnh cảnh nhiều khi giống hệt nhau.
- Tử cung có u xơ: Khám thấy tử cung to hơn bt kèm theo ra máu âm dạo bất thường.
- Thai còn sống: Nhiều khi phải thăm khám, thăm dò nhiều lần bằng nhiều người để có chẩn
đoán chuẩn xác.
5. Hướng xử trí:
- Điều chỉnh tại tình trạng rl đông máu nếu có:
Nếu fibrinogen bị giảm thấp, cần điều chỉnh lại truóc khi lấy thai ra. Các thuốc có thể sdụng:
+ Fibrinogen truyền tĩnh mạch
+ Máu tươi toàn phần.
+ Các thuốc chống tiêu sinh sợi huyết như EAC, Transamine...
- Nong ctc, nạo: Được áp dụng cho các th thai lưu mà thể tích tử cung bé hơn tử cung có thai
3 tháng, hay chiều cao tc dưới 8cm. Phải giảm đau cho bệnh nhân trước khi nạo, dùng thuốc
co tử cung và kháng sinh sau thủ thuật.

14
Câu 16: Thai TRÊN 20 tuần tuổi bị chết lưu trong tử cung:
1. Định nghĩa: Thai chết lưu trong nửa sau thời kì thai nghén là thai chết và còn lưu lại trong
buồng tử cung trên 48h khi tuổi thai trên 20 tuần.
2. Triệu chứng:
a. Cơ năng:
- Có các dấu hiệu có thai, đặc biệt là đã thây thai cử động. Bác sĩ đã sờ nắn thấy phần thai,
nghe được tim thai bằnh ống nghe sản khoa, đã xác định được chiều cao tử cung.
- Sau đó Bệnh nhân không thấy thai cử động nữa. Đây là dấu hiệu chính buộc bệnh nhân phải
đi khám. Xác định thai chết (thời gian tiềm tàng).
- Hai vú tiết sữa non tự nhiên
- Ra máu âm đạo, hiếm gặp đối với thai trên 20 tuần bị chết.
- Cảm thấy bụng không to lên, thậm chí bé đi nếu thai đã chết lâu ngày.
- Nếu bệnh nhân có một số bệnh đi kèm như nhiễm độc thai nghén, bệnh tim.. thì bệnh sẽ tự
thuyên giảm, cảm thấy dễ chịu hơn.
b. Thực thể:
- Thăm khám ngoài thấy:
+ Tử cung bé hơn so với tuổi thai, đặc biệt có giá trị nếu thấy chiều cao tử cung giảm đi qua 2
lần đo khác nhau, do cùng 1 ng đo.
+ Khó sờ nắn thấy phần thai
+ Không nghe thấy tiếng tim thai
- Thăm âm đạo:
+ CTC đóng, dài
+ Nếu đang chuyển dạ: ối hình quả lê, ngôi cao. Nếu thai to thấy dấu hiệu lạo xạo
c. CLS:
- Siêu âm cho kết quả chính xác: Không quan sát thấy cử động của tim thai. Đầu méo mó, có
thể thấy dấu hiệu 2 vòng ở xương sọ thai do da đầu bị bong ra. Nước ối có thể thấy ít, thậm
chí ko còn.
- X-quang: Chụp bụng không chuẩn bị, chụp buồng ối.. Chỉ áp dụng khi đã chẩn đoán thai
lưu, hay thai đã gần đủ tháng.
+ Chụp phim không chuẩn bị:
. Xương sọ bị chồng lên nhau, dấu hiệu Spalding I, xuất hiện khi thai chết lưu khoảng 10day.
. Cột sống thai bị gấp khúc, dấu hiệu Spalding II.
. Vòng sáng quanh đầu thai, dấu hiệu Devel.
. Có thể thấy bóng hơi trong buồng tim hay mạch máu lớn, dấu hiệu Roberts.
- Định lượng Fibrinogen trong máu: Đánh giá ảnh hưởng của thai chết lưu lên quá trình đông
máu. Nếu thai chết lưu vẫn nằm trong buồng tử cung thì phải định lượng fibrinogen máu
hàng tuần. Đây là xét nghiệm không thể thiếu trước khi can thiệp cho thai ra.
Bình thuờng từ 4-4,5g/l, nếu <2g/l là có nguy cơ chảy máu cao.
- Soi ối: Nước ối màu hồng.
3. CĐPB: Ít đặt ra, chủ yếu phân biệt với thai còn sống.
4. Hướng xử trí:
- Nguyên tắc: Không vội vàng, cần chẩn đoán thật chính xác. Chuẩn bị bệnh nhân thật tốt,
làm các xét nghiệm cần thiết. Khi đủ điều kiện lấy thai cần lấy thai ra càng sớm càng tốt.
- Điều chỉnh tại tình trạng rl đông máu nếu có:
Nếu fibrinogen bị giảm thấp, cần điều chỉnh lại truóc khi lấy thai ra. Các thuốc có thể sdụng:
+ Fibrinogen truyền tĩnh mạch
+ Máu tươi toàn phần.
+ Các thuốc chống tiêu sinh sợi huyết như EAC, Transamine...
- Gây sẩy thai, gây chuyển dạ:
+ Phương pháp đặt tuí nước không nên áp dụng vì có nguy cơ gây nhiễm trùng và làm vỡ ối.

15
+ Phương phám Stein: Dùng estrogen trong 3 ngày liền. Ngày thứ 4 truyền oxytocin tinh
mạch gây cơn co tử cung, truyền từg đợt trong 3 ngày liên tiếp, mỗi đợt cách nhau 7 ngày.
+ Truyền Oxytocin tĩnh mạch đơn thuần: Truyền oxytocin ngay, không có chuẩn bị trước.
+ Dùng Prostaglandin là phuơng pháp được ưa chuộng nhất hiện nay: CÁc thuốc hay dùng:
thuốc nhóm Prostaglandin E2 như Prostin, Nalador, Cervageme, Cytotec. Đường dùng có thể
là uống, đặt âm đạo, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch. Phải giữ màng ối đến khi ctc mở hết.

Câu 17: Sự thụ tinh. Sự làm tổ. Sự Phát triển của trứng:
1. Sự thụ tinh:
Ở người, từ năm 1787 Spallanzani đã chứng minh sự cần thiết phải có sự kết hợp tinh
trùng với noãn và gọi là hiện tượng thụ tinh thì mới trở thành trứng và phát triển thành thai
trong tử cung.
2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng :
2.1 Sự di chuyển :
- Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng , trứng tiếp tục di chuyển trong vòi trứng đến để
làm tổ ở tử cung . ở người sự thụ tinh được diễn ra một vài h sau phóng noãn thì trứng mất độ
3-4 ngày để đi hết phần còn lại của vòi trứng và sống tự do trong tử cung từ 2-3 ngày rồi mới
làm tổ .
- Trứng di chuyển nhờ 3 cơ chế :
+ Nhu động của vòi trứng
+ Hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi trứng
+ Luồng chất dịch hút từ ổ bụng chảy từ phía loa vòi trứng về buồng tử cung
- Nội tiết tố của buồng trứng có tác dụng điều chỉnh sự co bóp của vòi trứng estrogen và
progesterone có ảnh hưởng đến nhu động của vòi trứng
- Trên đường di chuyển trứng phân bào rất nhanh . Từ 1 tb mầm phân chia thành 2 th mầm ,
rồi thành 4 tb bằng nhau . Sau đó lại phân chia thành 8 tb mầm : 4 tb mầm to , 4 tb mầm nhỏ .
Từ đó các tb mầm nhỏ phát triển nhanh hơn các tb mầm to , và khi các tb mầm nhỏ bao
quanh các tb mầm to thì trứng trong giai đoạn phối dâu . Gồm từ 16-32 tb . Trong phôi dâu
dần dần xuất hiện 1 buồng nhỏ chứa chất dịch đẩy các tb sang 1 bên và trở thành phôi nang
( vào ngày thứ 6,7 kể từ khi phóng noãn )
- Các tế bào mầm nhỏ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai
- Các tế bào mầm to nằm ở giữa sẽ trở thành các lá thai , sau này sẽ phát triển thành thai nhi
- Trứng tự do trong buồng tử cung khoảng 2-3 ngày , có lẽ là để đạt đến mức phát triển cần
thiết và cũng là để cho niêm mạc tử cung chuẩn bị được thích hợp.
2.2 Sự làm tổ của trứng :
- Trứng bắt đầu làm tổ từ ngày 6-8 sau khi thụ tinh (tức là ngày thứ 20-22 của vòng kinh) khi
niêm mạc tử cung đã phát triển đầy đủ để chuẩn bị nhận trứng làm tổ . Nơi làm tổ thường là
vùng đáy của tử cung , mặt sau nhiều hơn mặt trước , các bước làm tổ bao gồm : dính , bám
rễ , qua lớp biểu mô nằm sâu trong lớp đệm , quá trình diễn biến như sau:
+ Ngày thứ 6-8 : phôi nang dính vào niêm mạc tử cung . Các chân giả xuất phát từ các tế bào
nuôi bám vào biểu mô , gọi là hiện tượng bám rễ . một số liên bào bị tiêu hủy và phôi nang
chui sâu qua lớp biểu mô.
+ Ngày thứ 9-10 : phôi thai qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm , bề mặt
chưa được biểu mô phủ kín.
+ Ngày thứ 11-12 : phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm những chỗ nó chui qua biểu mô vẫn
chưa được che kín.
+ Ngày thứ 13-14 : phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường được biểu mô phủ kín . Trung
sản mạc được biệt hóa thành hai lớp tế bào và hình thành những gai rau đầu tiên .
Hiện tượng làm tổ chịu tác động của nhiều yếu tố sinh hóa học , miễn dịch học , đặc biệt là về
nội tiết với sự progesterone

16
3. Sự phát triển của trứng: Phân chia các giai đoạn trong sự phát triển của trứng
- Sau khi được thụ tinh , trứng phân chia rất nhanh để cấu tạo thành thai và phần phụ của thai.
- Về phương diện tổ chức , quá trình phát triển của trứng chia làm 2 phần :
+ Phần trứng sau này trở thành thai
+ Phần trứng sau này trở thành phần phụ của thai giúp cho thai phát triển
- Về phương diện thời gian , quá trình phát triển của trứng chia làm 2 thời kỳ:
+ Thời kì sắp xếp tổ chức bắt đầu từ lúc thụ tinh đến hết tháng từ 2
+ Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng 9
* Nội dung sự phát triển của thai và phần phụ của thai trong các giai đoạn
3.1 Thời kỳ sắp xếp tổ chức:
3.1.1Sự hình thành bào thai
- Trong quá trình di chuyển từ nơi thụ tinh , trứng tiếp tục trưởng thành phôi dâu và khi đến
làm tổ ở tử cung trứng đang ở dạng phôi nang . Các tế bào mầm to tiếp tục phân chia và phát
triển bào thai với 2 lớp tế bào : lá thai ngoài và lá thai trong
- Vào ngày thứ 6-7 (kể từ khi thụ tinh) lớp tế bào mầm to đã biệt hoá thành thai trong.
- Đến ngày thứ 8 tiếp tục biệt hoá thành lá thai ngoài.
- Vào tuần lễ thứ 3 ,ổ giữa 2 lá thai trong và lá thai ngoài sẽ phát triển thêm lá thai giữa
- Các lá thai này tạo ra bào thai ( phôi thai và sau tuần lễ thứ 8 phôi thai chuyển sang giai
đoạn thai nhi
Nguồn gốc Hình thành các bộ phận
Lá thai ngoài Hệ thống thần kinh
Da
Lá thai giữa Hệ thống xương
Hệ thống cơ
Tổ chức liên kết
Hệ tuần hoàn
Hệ tiết niệu
Lá thai trong Hệ tiêu hóa
Hệ hô hấp
- Ở 1 phôi thai mới thành lập , người ta phân biệt 3 vùng :
+ vùng trước là đầu
+ vùng giữa nhỏ về phía bụng, lưng có rãnh thần kinh
+ vùng sau là phần đuôi
- Vùng trước và sau dần dần phình ra cho những phác hình của chi trên và chi dưới
- Cuối thời kỳ phôi thai , phần đầu phôi to một cách ko cân đối đã có những phác hình của
mắt , mũi , miệng , tai ngoài . Tứ chi có những chồi ngón . Những bộ phận chính của cơ thể
( tuần hoàn , tiêu hóa ) đa số thành lập ở thời kỳ phôi thai .
- Bào thai cong hình lưng tôm , về phía bụng của bào thai phát sinh ra nang rốn , trong có
chứa các chất bổ dưỡng
- Từ các cung động mạch của thai , các mạch máu được phát ra đi vào nang rốn lấy các chất
bổ dưỡng về nuôi thai . Đó là hệ tuần hoàn thứ nhất hay hệ tuần hoàn nang rốn .
- Về sau ở phía đuôi và bụng bào thai lại mọc ra 1 túi khác gọi là nang niệu. Trong nang này
có phần cuối của động mạch chủ. Trong thời kỳ sắp xếp tổ chức, hệ tuần hoàn nang niệu mới
bắt đầu hoạt động .
3.1.2. Phát triển của phần phụ
- Nội sản mạc: về phía lưng bào thai một số tế bào của lá thai ngoài tan đi làm thành 1 buồng
gọi là buồng đi trong chứa nước ối . thành của màng ối là 1 màng mỏng gọi là nội sản mạc .

17
- Trung sản mạc : các tn mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc , có 2 lớp . thành các chân
giả bao vây quanh trứng , thời kỳ này gọi là thời kỳ trung lớp ngoài là hội bào , lớp trong là
các tb Langhans . Trung sản mạc làm sản mạc rậm hay thời kỳ rau toàn diện
- Ngoại sản mạc : trong khi trứng làm tổ , niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc,
người ta phân biệt 3 phần:
+ Ngoại sản mạc tử cung là phần chỉ liên quan với tử cung
+ Ngoại sản mạc trứng là phần chỉ liên quan với trứng
+ Ngoại sản mạc tử cung –rau là phần ngoại sản mạc xen kẽ giữa lớp cơ tử cung và trứng
3.2 : Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức :
3.2.1 Sự phát triển của thai
- Trong thời kỳ này bào thai gọi là thai nhi . Nó đã có đầy đủ các bộ phận chỉ còn việc lớn lên
và hoàn chỉnh tổ chức mà thôi .
- Bộ phận sinh dục ngoài giúp nhận rõ giới tính, chỉ nhận ra rõ rệt ở tháng thứ 4 (tuần lễ thứ
16). Chức năng vận động bắt đầu từ sau tuần lễ thứ 16 , người mẹ cảm thấy thai máy .
- Cuối tháng thứ 6 , da còn nhăn nheo được bao bọc bằng chất gây . Vào tháng thứ 7 lớp mỡ
dưới da bớt nhăn , ngón tay và ngón chân có móng . Tuần lễ thứ 36 có điểm cốt hóa ở đầu
dưois xương đùi . Đầu có tóc , vành tại ngoài thường bị gấp vào vì thiếu sụn . tuần lễ thứ 38
có điểm cốt hóa ở đầu trên xương chày . Thai nhi đủ tháng có da mịn trơn , được bao phủ
bằng chất gây , có lông măng , có móng tay dài hơn móng chân , vành tai cứng hơn vì có sụn
đầy đủ.
- Trong thời kỳ này thai sống bằng hệ tuần hoàn thứ 2 hay hệ tuần hoàn nang niệu. Nang niệu
lôi kéo dần các mạch máu của nang rốn sang trong khi đó nang rốn dần dần teo đi . Cuối cùng
hệ tuần hoàn nang niệu thay thế hoàn toàn cho hệ tuần hoàn nang rốn , rồi dần dần nang niệu
cũng teo đi chỉ để lại các mạch máu , đó là động mạch rốn và tĩnh mạch rốn .
3.2.2 Sự phát triển của phần phụ
- Nội sản mạc ngày càng phát triển ; buồng ối ngày càng rộng ra và bao quanh khắp thai nhi .
Thai nhi lúc đó như con cá nằm trong nước ối .
- Trung sản mạc :
+ Các chân giả teo đi , trung sản mạc nhẵn , chỉ còn khu trú phát triển ở vùng bám vào tử
cung . ở đây trung sản mạc phát triển thành gai rau với 2 lớp tb và 2 lớp hội bào và lớp tn
Langhans . Trong lòng gai rau có tổ chức liên kết và các mao mạch của các mạch máu rắn ,
lớp hội bào đục thủng niêm mạc tử cung thành các hồ huyết , trong hồ huyết có 2 loại gai rau.
. Loại lơ lửng trong hồ huyết gọi là gai rau dinh dưỡng , có nhiệm vụ đem các chất dinh
dưỡng và oxy trong máu mẹ về nuôi thai và trả lại hồ huyết các chất cặn bã và co2 để người
mẹ đào thải
. Loại gai rau bám : bám vào nóc hay vách hồ huyết , giữ cho bánh rau bám vào niêm mạc tử
cung.
- Ngoại sản mạc
Ngoại sản mạc trứng teo mỏng dần . Ngoại sản mạc tử cung cũng teo mỏng dần và gần đến
đủ tháng thì hai màng này hợp làm 1 và chỉ còn lơ thơ từng đám . Ngoại sản mạc tử cung -
rau diếp tiếp tục phát triển và bị đục thành các hồ huyết . Trong hồ huyết có máu người mẹ từ
các nhánh động mạch tử cung chảy tới. Sau khi trao đổi dinh dưỡng, máu theo tĩnh mạch tử
cung về tuần hoàn mẹ.

Câu 18: TÍNH CHẤT THAI NHI VÀ PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG:

A. Tính chất thai nhi:
I, GIẢI PHẪU:
- Thai nhi nằm trong buồng ối
- Đủ tháng: Cân nặng 3200 +- 200g. Thai trai nặng hơn trẻ gái ~ 50g, dài 50cm.
- Các đường kính của đầu thai nhi:

18
+ Đường kính trước sau:Có 5 đường kính liên quan đến các ngôi gồm:
. Hạ chẩm-thóp trước: 9,5cm (trong ngôi chỏm, đầu cúi tốt)
. Hạ chẩm-trán: 11cm (ngôi chỏm, đầu cúi vừa)
. Chẩm-trán: 11,5cm (ngôi chỏm đầu không cúi, không ngửa, ngôi đầu lưng chừng)
. Chẩm cằm: 13cm (ngôi thóp trước)
. Thượng chẩm-cằm: 13.5cm (ngôi trán)
+ Đường kính trên dưới: Hạ cằm-thóp trước: 9,5cm (trong ngôi mặt)
+ Đường kính ngang:
. Lưỡng đỉnh: 9.5cm
. Lưỡng thái dương: 8cm
- Có 2 vòng đầu (chu vi):
+ Vòng to qua thượng chẩm và cằm: 34cm
+ Vòng nhỏ qua hạ chẩm và thóp trước: 33cm
II. Sinh lý:
Thai nhi sống trong buồng tử cung nhờ mẹ qua tuần hoàn tử cung-rau-thai.
1. Tuần hoàn:
- Tim 4 buồng, 2 tâm nhĩ thông với nhau bở lỗ Botal
- ĐMP thông giữa tâm thất phải và phổi nhưng vì phổi xẹp, chưa hoạt động nên máu cũng
chưa lưu thông được bao nhiêu.
- ĐMP và ĐMC thông với nhau bởi ống đm nên đã dẫn máu từ thất phải sang ĐMC 1 phần.
- Từ 2 đm chậu trong có 2 đm rốn đi theo dây rau vào bánh rau để đưa ra những nhánh đm
nhỏ tới các gai rau (mang máu đen). Máu đỏ từ các mao mạch của tua rau trở về TM rốn.
- Chu kỳ tuần hoàn như sau : Máu đỏ từ các gai rau mang các chất dinh dưỡng và oxy đi vào
thai nhi bằng tĩnh mạch rốn. Khi tới tĩnh mạch chủ dưới máu đó sẽ pha trộn với máu đen từ
nửa dưới cơ thể , để cùng đổ vào tĩnh mạch chủ. Đến tâm nhĩ phải , máu một phần xuống tâm
thất phải để vào động mạch phổi , một phần qua lỗ Botal vào tâm nhĩ trái. Vì phổi chưa làm
việc nên phần máu từ động mạch đến động mạch chủ. Động mạch chủ cũng nhận máu từ tâm
thất trái chảy ra , rồi đem đi nuôi khắp cơ thể , chỉ một phần máu trở về rau thai qua hai động
mạch rốn. Như vậy , hầu hết máu trong thai nhi là một thứ máu pha trộn , vừa đen , vừa đỏ .
Sau khi thai nhi sổ ra ngoài được gọi là trẻ sơ sinh , khi cuống rốn được cắt thì rau đình chỉ
chức phận của nó . Trẻ sơ sinh bắt đầu thở , phổi bắt đầu hoạt động , tiểu tuần hoàn bắt đầu
làm việc , lỗ Botal đóng lại , ống động mạch tắc , các mạch máu rốn và ống Arantius đều thôi
làm việc. Trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn vĩnh viễn giống như người lớn .
2. Hô hấp:
- Thai nhi nằm trong tử cung sử dụng oxy trong máu người mẹ nhờ rau mang tới .
- Phổi chưa hoạt động nên xẹp, đặc, thả xuống nước thì chìm .
- CO2 thải từ các tế bào của thai nhi được chuyển vào các gai rau rồi thải vào các hồ huyết đề
về máu người mẹ . Máu từ tĩnh mạch rốn đến thai nhi có O2, cho nên màu đỏ, trái lại, máu ở
động mạch rốn thì đen vì chứa CO2. Sự trao đổi O2 và CO2 , qua gai rau là do sự chênh lệch
nồng độ giữa máu mẹ và máu con quyết định, khi người mẹ bị ngạt thai nhi có thể nhường
O2 , cho người mẹ và thai nhi có thể chết trước . Nhưng thai nhi sử dụng ít O2 , nên khả năng
chịu đựng ngạt của thai nhi khá cao . Máu động mạch của thai thường chỉ bão hoà khoảng
75% O2. Vì vậy trong trường hợp mẹ bị chết một cách đột ngột ( do tai nạn ... ) thì thai nhi có
thể sống thêm một thời gian và người ta có thể đặt vấn đề phẫu thuật nhanh để cứu thai nhi
sau khi mę chết trong vòng 15 phút .
- Nếu thai nhi bị thiếu O2, thì sẽ có những hậu quả :
+ Đầu tiên là toan khí do ứ đọng CO , sau đó bị toan chuyển hoá do thừa acid lactic
+ Hiện tượng tập trung tuần hoàn, co mạch ngoại biên và nội tạng để tập trung máu vào
những bộ phận quan trọng như não , tim . Tình trạng thiếu oxy làm tăng nhu động ruột và

19
tống phân xu vào nước ối . Nước ối có lẫn phân xu là triệu chứng quan trọng của suy thai
( trừ trường hợp ngôi mông ) .
3. Tiêu hoá
- Khi còn trong bụng mẹ , thai nhi nhận những chất dinh dưỡng của mẹ từ bánh rau , thẩm
thấu qua thành của các gai rau .
- Bộ máy tiêu hoá cũng có hoạt động chút ít trong ống tiêu hoá có phân xu là chất dịch sánh
đặc, trong có chứa chất nhầy của niêm mạc dạ dày ruột , mật của gan, nước ối do thai uống
vào, một ít tế bào bong từ đường tiêu hoá .
4. Bài tiết
- Da có bài tiết chất nhờn và chất bã , bắt đầu từ tháng thứ 5 .
- Thận đã hoạt động , có nước tiểu trong bàng quang. Thai đái vào buồng ối
- Ngay sau đẻ , thai có thể đái ngay , nếu vì lý do nào đó bàng quang co bóp .
- Một vài trường hợp bệnh lý về thận như thận ứ nước cũng chứng tỏ là thận là hoạt động
trong khi thai nhi còn nằm trong tử cung của người mẹ .

B. PHẦN PHỤ CỦA THAI ĐỦ THÁNG

Phần phụ của thai đủ tháng gồm màng rau, bánh rau, cuối rốn và nươc ối.
1. Bánh rau: Cấu tạo và chức năng:
a, Cấu tạo:
- Bánh rau giống như đĩa úp vào mặt trong tử cung .
- Bánh rau có đường kính 16-20cm, dày 2-3cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ , chỗ mỏng nhất
chừng 0,5cm . Đủ ngày đủ tháng bánh rau nặng 500g ( 1/6 trọng lượng thai ) thường bám ở
mặt trước , mặt sau đáy tử cung , nếu rau bám xuống đoạn dưới tử cung thì gọi là rau bám
thấp
- Bánh rau có 2 mặt:
+ Mặt phía buồng ối nhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, ở mặt này có cuống rốn bám vào qua nội
sản mạc thấy nhánh của động mạch rốn và tĩnh mạch rốn
+ Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong ( mặt ngoại sản mạc ) khi
bánh rau đã sổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi , chia thành nhiều múi nhỏ có khoảng 15-20
múi , các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ
- Bánh rau là do sự kết hợp của ngoại sản mạc và trung sản mạc:
+ Phần ngoại sản mạc có các lớp đáy , xốp và đặc. Trong lớp đặc có các sản bào , các hồ
huyết do các gai rau ăn thủng tạo thành
+ Phần trung sản mạc có các gai rau phát triển trong các hồ huyết phân nhánh nhiều cấp để
làm tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ
- Có 2 loại gai rau :
+ Loại gai rau lơ lửng làm nhiệm vụ dinh dưỡng
+ Loại gai rau làm vào thành hay nóc hồ huyết cũng có chức năng dinh dưỡng và chức năng
cho bánh rau bám vào tử cung
- Mỗi gai rau cấu tạo bởi 1 trục sợi mạch cấu tạo bằng mô sợi reticulin thưa và tế bào nuôi
các nhánh của mạch máu cuống rốn, bao quanh bằng lớp tb mới . Mỗi gai rau trước 4 tháng
rưỡi và nhất là từ tháng thứ 6 và thứ 7 trở đi chỉ còn 1 lớp hội bào, nhưng ngày càng mỏng đi.
Chính vì vậy mà sự trao đổi tuần hoàn giữa mẹ và thai nhi dễ dàng hơn trước. Sự trao đổi đó
nhiều hơn trước nhờ diện của các gai rau tăng lên. Nếu dải bề mặt các gai rau trên 1 diện
phăng có thể từ 12-14m2. Một vài tuần trước khi đẻ , các gai rau xơ hóa , hệ mao mạch bị tắc
và như vậy diện trao đổi sẽ giảm đi.
- Máu mẹ từ động mạch đổ vào hồ huyết trở về bằng tĩnh mạch
- Máu con từ máu của động mạch rốn vào gai rau trở về = tĩnh mạch rốn .
- Hai hệ tuần hoàn không pha lẫn nhau
b, Chức phận của bánh rau:

20
- Khả năng trao đổi chất giữa mẹ và thai nhi tốt hay xấu tùy thuộc bào cấu tạo và tình trạng
của các gai rau . Gai rau tắm trong máu mẹ nhưng máu của mẹ không lưu thông trực tiếp với
máu của con , vì có màng ngăn cách của thai thường gọi là màng chắn của rau . ở tuần thứ
12 , độ dầy của màng chắn của rau là 0,052cm khi gần để độ dầy còn 0,002mm dó đó sự ngăn
cách về mặt sinh lý giữa mẹ và con cũng kém đi . Máu mẹ không thông trực tiếp với máu con
mà thường trao đổi các chất qua lớp hội bào của gai rau .
- Cơ chế trao đổi gốm nhiều cách :
+ Khuyếch tán đơn giản, dựa vào sự khác biệt về nồng độ các chất trai đổi có trọng lượnggi
phân tử < 600
+ Khuyến tán gia tăng , nhờ các yếu tố chuyên chở như ion Ca ++, CL- cơ chế này tiêu thụ
nhiều năng lượng tế bào
+ Vận chuyển chủ động
+ Hiện tượng thực bào
- Nhiều cơ chế khác nhau , sự trao đổi qua rau của nhiều chất xảy ra liên tục giữa 2 hệ tuần
hoàn kín . Lưu lượng tuần hoàn của máu mẹ là 600ml / phút trong khi lưu lượng tuần hoàn
thai nhi là 70-200ml/phút
- Hai chức phận cơ bản của bánh rau :
+ Bảo đảm cho thai sống và phát triển
+ Giữ vai trò nội tiết để cơ thể mẹ phù hợp với tình trạng thai

CÂU 19: SƠ SINH VÀ PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG:

1. Định nghĩa: Trẻ sơ sinh đủ tháng là trẻ có tuổi thai đã phát triển trong tử tháng 10 ngày
hoặc 37-42 tuần hoặc 278+ 15 ngày , tínhtừ ngày đầu tiên của kì kinh cuối cùng .
2. Đặc điểm hình thái trẻ sơ sinh đủ tháng .
- Cân nặng > 2500 g
- Chiều dài > 45 cm
- Vòng đầu : 32- 35, lớn hơn vòng ngực từ 1-2 cm
- Da hồng mềm mại , ít lông tơ, lớp mỡ dưới da đã phát triển trên toàn thân .
- Tóc mềm dài > 2cm , móng chi dài trùm các ngón
- Trẻ nằm các chi ở tư thế gấp.
- Trẻ khóc to vận động các chi tốt, các phản xạ nguyên thủynhư phản xạ bú ( nuốt ), Moro
Robinson, bước đi tự động dương tính .
- Cơ quan sinh dục ngoài đầy đủ:
+ Trẻ trai : tinh hoàn nằm trong hạ nang .
+ Trẻ gái : môi lớn đã phát triển che kín môi bé và âm vật .
3 . Đặc điểm sinh lý một số cơ quan .
3.1 Hô hấp
- Động tác hô hấp đầu tiên là hít vào
- Trong 1-2 giờ đầu : thở không đều ( do phản xạ Hering và Head ) có cơn ngừng thở ngắn 3-
5 giây, thở rên và co kéo nhẹ cơ hô hấp .
- Sau đó : thở đều , chủ yếu thở bụng , tần số 40-45 lần / phút , áp lực 20-25 cm H2O.
3.2 Tuần hoàn
- Nhịp tim dao động theo nhịp thở nên những giờ đầu sau đẻ thường nhanh và dao động
khoảng 140-160 lần / phút, sau đó ổn định dần: 140 lần/phút vào ngày thứ 10, hết thời kì sơ
sinh đến 12 tháng tuổi khoảng 100-120 lần / phút .
- Diện tim thường to,tỷ lệ tim ngực 0,55 , trục chếch phải sau đó tim nhỏ dần và trục chuyển
dần sang trái .

21
- Huyết áp động mạch lúc mới sinh trung bình 85/45 mmHg , nếu tăng trên 20 mmHg ngoài
cơn khóc là bất bình thường
- Cung lượng tim khoảng 150-160 ml/kg/phút .
3.3 Máu
- Khối lượng máu trung bình khoảng 1/11-1/10 trọng lượng cơ thể
- Số lượng hồng cầu 5 triệu -5,5 T/l .
- Hct lúc mới sinh cao 50-60 % sau giảm xuống còn 45-50 %
- Hb cao 170-190 g/1
- Các chỉ số trên thay đổi và giảm dần từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 10 sau sinh do hồng cầu bị
phá hủy và đời sống hồng cầu cũng ngắn , do đó trẻ có thể bị thiếu máu sớm ở thời kí sơ sinh.
- Số lượng bạch cầu tăng và thay đổi hằng ngày từ 10-15 G/1 không do nhiễm trùng
3.4 Tiêu hóa
- Trẻ bắt đầu tiêu hóa ngay sau khi sinh : phản xạ bú mút đã có đầy đủ , trẻ bú giúp kích thích
tiết sữa , hỗ trợ hoạt động tiêu hóa ở ruột. Bú sớm đỡ bị sút cân sinh lý
- Đào thải phân su trong khoảng 8-10 giờ đầu, phân màu xanh đen, thành phần bao gồm:
mucopolysacarit, mỡ, chất cặn bã nước ối, tế bào thượng bì của da bong trong nước ối .
- Nếu phân su thải chậm quá 24h cần phát hiện các di tật bất thường đường ruột.
3.5 Điều hòa thân nhiệt
- Lúc mới sinh thân nhiệt trẻ bằng hoặc cao hơn 0,3 độ C so vớ mẹ nhưng rất dễ mất nhiệt ,
rất dễ nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt độ môi trường bên ngoài theo 4 cơ chế : dẫn truyền ,
đối lưu , bức xạ , bốc hơi .
3.6 Thần kinh
- Mới sinh trẻ có tình trạng hưng phấn dễ kích thích , đáp ứng lan tỏa , các trung tâm dưới vỏ
và tủy hoạt động mạnh chưa có sự kiểm soát của vỏ não . Khi trẻ thức thường có hoạt động
tay chân thể múa vờn.
- Độ thấm mao mạch cao nhất là vùng tiểu não ở trẻ đẻ non , do đó dễ xuất huyết não , màng
não .
3.7 Các giác quan
- 5 giác quan đã phát triển đầy đủ xúc giác là hoàn thiện nhất , khi đỡ đẻ mà ta trong đó sờ
vào bụng thì trẻ sẽ hít thở ngay .
- Thị giác là cơ quan phát triển kém nhất. Sơ sinh có nhãn cầu to nhưng thần kinh thị giác
chưa phát triển, rung giật nhãn cầu ( + ) , phản xạ đồng tử ( + )
- Tuyến nước mắt chưa phát triển nên khi khác chưa có nước mắt.

Câu 20: Định nghĩa THA? Cách tính HA? Phân loại? Biến chứng?
1. Định nghĩa:
- Là tăng huyết áp xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kì và mất đi chậm nhất là 6 tuần sau đẻ,
có thể kèm theo protein niệu hoặc phù hoặc cả 2. Bệnh được gọi là sản giật hoặc tiền sản giật
(nếu sản phụ lên cơn co giật và kết thúc bằng hôn mê).
2. Cách xác định THA trong thời kì có thai:
- (1) Đánh giá theo hằng số sinh lý : dùng cho những ai chưa có số đo huyết áp .
Nếu số đo huyết áp bằng hay trên 140/90 mmHg, được coi là cao huyết áp .
- (2) Đánh giá so sánh với số đo huyết áp trước và sau khi có thai , nếu:
Huyết áp tâm thu tăng trên 30mmHg so với huyết áp tâm thu trước khi có thai.
Huyết áp tâm trương tăng trên 15mmHg so với huyết áp tâm trương trước khi có thai.
Nếu đánh giá so sánh với số đo huyết áp sau khi có thai tăng , tuỳ thời điểm lúc so với tuổi
thai , ta có khả năng phân biệt cao huyết áp mạn hay nhiễm độc thai nghén .
- (3) Huyết áp trung bình : đánh giá cả hai số đo huyết áp tâm thu và tâm trương , cùng lúc
theo công thức sau : Huyết áp trung bình =(Huyết áp tối đa + 2 ( huyết áp tối thiểu ) )/3
Nếu huyết áp trung bình tăng 20mmHg so với trước khi có thai là tăng huyết áp.

22
- Chú ý: Ghi nhận số đo HA ở cả 2 tay, rồi lấy số đo ở tay có huyết áp cao hơn để đánh giá và
theo dõi. Nói tăng huyết áp khi số đo lần sau cao hơn trước.
Điều kiện lúc chẩn đoán: 2 lần đo HA cách nhau 6 giờ đều tăng gọi là tăng HA thực sự. Khi
chuyển dạ đẻ, chỉ cần cách nhau 2 giờ đủ để đánh giá là đã tăng huyết áp.
3. Phân loại:
- Các rl THA chiếm tỉ lệ 10-22% thai kì và được phân thành 4 nhóm:
+ THA mạn tính
+ THA thai kì
+ Tiền sản giật – sản giật
+ Tiền sản giật ghép trên tăng tuyết áp mạn tính
4. Biến chứng:
- Biến chứng gây cho mẹ:
+ Sản giật. + Suy thận
+ Rau bong non. + Phù phổi
+ Suy gan. + Chảy máu
+ Viêm thận mạn tính
- Biến chứng gây cho con:
+ Chết lưu trong tử cung
+ Thai kém phát triển
+ Đẻ non
+ Chết ngay sau đẻ
Câu 21: TIỀN SẢN GIẬT: Tr/c lâm sàng, CLS,CĐXĐ, CĐPB,hướng xtri:
1. Triệu chứng lâm sàng:
- THA:
+ THA đm là dấu hiệu quan trọng nhất và đến sớm nhất, có vai trò chủ yếu trong tiên lượng
tiền sản giật.
+ Có thể tăng cả HA tâm thu và HA tâm trương
+ HA trở lại bình thường chậm nhất là 6 tuần sau khi sản phụ sinh con
- Phù: Phù mềm, ấn lõm, trắng. Cần phải cân trong lượng thai phụ khi thấy tăng lên
500g/1tuần hoặc 2250g/tháng.
- Protein niệu: Khi protein niệu được xem là (+) khi lượng protein trong nc tiểu >0,3g/l/24h ở
mẫu thử nước tiểu ngẫu nhiên. Protein niệu càng cao thì phù càng nhiều và bệnh càng nặng.
- Dấu hiệu thần kinh: Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt
- Đau vùng thượng vị: Trong trường hợp nặng là do bao gan bị căng
- Thiếu máu
- Da xanh do thiếu máu.
2. Cận Lâm Sàng:
- Protein niệu ( đã trình bày phần trên ) .
- Axit uric tăng cao trong thể nặng .
- Urê và creatinin huyết thanh, các enzyme của gan, số lượng tiểu cầu có thể bình thường
hoặc tăng cao trong thể nặng .
- Bilirubin huyết thanh bình thường , nhưng tăng cao trong thể nặng .
- Doppler động mạch rốn thai nhi biến đổi, trong trường hợp nặng , tốc độ dòng tâm trương
trong máu động mạch rốn bằng 0 .
- Siêu âm: Lượng nước ối thường ít , thai kém phát triển.
- Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitoring sản khoa : nhịp tim thai có thể bình thường hoặc “
nhịp phẳng ” trong trường hợp bệnh nặng . Để đánh giá tình trạng thai nhi trong tử cung có
thể kết hợp với “ Test đả kích ” như vê núm vú hoặc truyền oxytocin ... sẽ thấy nhịp tim thai
biến đổi , biểu hiện của suy thai mạn tính và đáp ứng của thai nhi rất kém đối với các kích
thích được tạo ra từ các phương tiện thăm dò .

23
3. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cls.
- Nếu như kèm theo các dấu hiệu của tăng huyết áp từ 160/110 mmHg trở lên ; Protein niệu
từ 3g/1 trở lên kết hợp với phù và các xét nghiệm hoá sinh tăng cao biểu hiện của suy gan ,
suy thận , suy tim ... Đặc biệt là khi bộ 3 các triệu chứng cận lâm sàng xuất hiện đó là :
Bilirubin huyết thanh tăng cao trên 1,2 mg / DL ; các enzyme của gan ( SGOT , SGPT ) tăng
cao trên 70 U / 1 và số lượng tiểu cầu dưới 100.000 / mm3 máu tạo nên bệnh cảnh lâm sàng
của hội chứng HELL - một thể tiền sản giật rất nặng mà đa số tác giả cho rằng phải đình chỉ
thai nghén để cứu mẹ.
4. CĐPB:
- Cao huyết áp mạn tính và thai nghén
- Viêm thận mạn tính và thai nghén
- Phù do các bệnh về tim mạch
5. Hướng xử trí Tiền sản giật:
A, Điều trị nội khoa
- Ngăn ngừa cơn sản giật:
+ Ta cần thực hiện ngay khi có chẩn đoán xác định .
+ Hỗn hợp gây liệt hạch ( đồng miên nhân tạo ) : dùng cho bệnh nhân mới vào viện , bằng
hỗn hợp sau :
. Dolosal 100 mg l ống
. Aminazin 25 mg l ống.
. Pipolphene 50 mg lống .
. Glucose 5 % 20 ml .
Trộn đều , tiêm 1/3 dung dịch trên vào tĩnh mạch chậm , sau đó cứ cách 1 - 2 giờ tiêm 2ml
dung dịch còn lại vào bắp . Tuỳ theo tiến triển của bệnh mà ta có thể ngừng hay tiếp tục thêm
liều khác , cần nhớ rằng dung dịch đông miên có thể có hại cho gan và thận bệnh nhân , nên
liệu pháp này hiện nay không dùng .
+ Dùng dung dịch Magnesium sullat 15 % với liều 4 - 7g / 24giờ cũng có tác dụng phòng
ngừa cơn sản giật . Khi dùng liều cao này ở bệnh nhân thiểu niệu ta phải đề phòng ngộ độc
Magnesium sulfat . Ngộ độc biểu hiện bằng giảm hay mất phản xạ đầu gối . Thuốc chống ngộ
độc là tiêm ngay một ống 5ml Gluconat Calcum 0,5g vào tĩnh mạch để trung hoà Magnesium
sulfal . Có thể kết hợp thêm : Diazepam ( valium 10mg ) tiêm tĩnh mạch .
- Khống chế tăng huyết áp :
+ Thuốc không chế huyết áp để an toàn cho mẹ và con hiện nay được chọn là : Magnesium
sulfat 15 % , Alpha methydopa và Hydralazin .
+ Dung dịch Magnesium sulfat 15 % với liều dùng 4 - 7g / ngày , truyền tĩnh mạch hay tiêm
bắp .
+ Viên Aldomet 250mg , liều dùng không qua 3g / ngày , chia đều liều trong ngày .
+ Viên Hydralazin 10mg , liều dùng không quá 200mg / ngày . Hydralazin có lác dụng giãn
mạch và giảm sức cản ngoại vi nhưng lại làm tăng nhịp lim của bệnh nhân : do đó nên dùng
từ liều thấp đến liều cao để hạn chế tác dụng phụ của nó .
+ Những thuốc chống cao huyết áp trên , có thể dùng bằng đường tiêm đế có tác dụng nhanh ,
nhưng phải theo dõi sát để chống những tác dụng phụ của nó . Các loại thuốc trên có thể phối
hợp cùng nhau, để tăng tác dụng của thuốc.
- Thuốc lợi tiểu:
+ Thuốc được chọn là Furosemid ( lasix ) , Hydroclorothiazid . Ta chỉ nên dùng thuốc lợi tiểu
khi lượng nước tiểu dưới 800/24 giờ . Khi dùng thuốc lợi tiểu bao giờ cũng phải nhớ dùng
thêm kalicorua để chống mất kali do tác dụng phụ của lasix , đặc biệt liều kali uống trước khi
đi ngủ .
- Bổ sung các yếu tố vi lượng :

24
+ Trong quá trình điều trị , ta cần đánh giá kết quả điều trị hàng ngày . Nếu điều trị từ 3 - 5
ngày , bệnh nhân không đáp ứng với điều trị , ta nên đình chỉ thai nghén ngay để cứu mẹ là
chính
B, Sản khoa:
- Khi thai nghén chưa đủ tháng : ta có thể điều trị nội khoa tích cực hơn và đánh giá kết quả
điều trị hàng ngày ( như nhiễm độc thai nghén nặng ) nhưng rất thận trọng vì thời gian xuất
hiện cơn sản giật lúc nào không biết trước .
- Khi thai đủ tháng ( 38 - 40 tuần tuổi ) : cần đánh giá chỉ số Bishop . Nếu chỉ số Bishop
thuận lợi , áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp dưới 12 cm nước và test oxytocin ( - ) , ta có thể
tiêm truyền oxytocin tĩnh mạch bằng pha loãng với dung dịch glucose 5 % ; nếu áp lực tĩnh
mạch trung tâm bình thường có thể bơm truyền oxytocin để gây chuyển dạ đẻ . Nên chỉ số
Bishop dưới 7 điểm là không thuận lợi , nên chủ động mổ lấy thai để đình chỉ thai nghén .
Khi đang chuyển dạ , thai ở ngôi chỏm : chờ khi cổ tử cung mở > 4cm , nên bấm ối để rút
ngắn thời gian chuyển dạ , đặt Foocxep để lấy thai khi đủ điều kiện . Nếu không , nên mổ lấy
thai sớm .
Nói chung , mẹ bị tiền sản giật , thai thường suy cần chuẩn bị trước phương tiện hồi sức sơ
sinh .
6. Hướng xử trí SẢN GIẬT
A, Điều trị nội khoa và điều dưỡng:
- Ngoài những điểm như TSG , cần chú ý và làm thêm :
+ Ngáng miệng đề phòng cắn phải lưỡi .
+ Hút đờm dãi
+ Thở oxy
+ Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch .
- Thuốc:
+ Magie Sunphat 4-6 g tiêm tĩnh mạch chậm trong 10-15 phút . Sau đó cứ 1 giời tiêm 1g vào
bắp thịt cho đến khi kiểm soát được sản giật . Chú ý tác dụng phụ của Magie sunphat .
+ Seduxen 10 mg . Cứ 1-2 giờ tiêm 1 ống 10mg vào tĩnh mạch cho đến khi khống chế được
cơn giật .
+ Thuốc hạ áp : Hydralafin ( Neprenol ) 5 mg tiêm tĩnh mạch chậm . Aldomet . Adalat 10 mg
ngậm dưới lưỡi trong trường hợp cần thiết .
+ Lợi tiểu : Lasix 20 mg : 1-2 ống tiêm tĩnh mạch . Nếu chưa có nước tiểu thì tăng liều cho
đến khi có nước tiểu . Cần cho thêm Kaliorite Kháng sinh : Nhóm Bêta lactamin : Ampixilin ,
Augmentin .
B, Điều trị sản khoa
Chung cho cả tiền sản giật và sản giật , nếu đáp ứng với điều trị thì tiếp tục cho thai nghén
phát triển , nếu không đáp ứng với điều trị thì đình chỉ thai nghén . Sau khi cắt cơn sản giật ,
nếu thai sống thì tốt nhất là mổ lấy thai .

Câu 22: U NANG CƠ NĂNG: phân loại, triệu chứng, cđ, xử trí:
U nang buồng trứng là chứa u có vỏ bọc ngoài ( vỏ nang ) trong có 1 chất dịch hoặc vài loại
mô nào đó . Gặp ở mọi lứa tuổi . Sinh ra do rối loạn chức phận buồng trứng , không có tổn
thương giải phẫu.là những nang nhỏ , vỏ mỏng căng nước , chỉ gặp ở những phụ nữ có hành
kinh và tiến triển nhanh mất đi sau vài vòng kinh
1. Phân loại :
- Nang bọc noãn : do nang De Graff không vỡ , tiếp tục phát triển , chế tiết
- Nang hoàng tuyến : Thường gặp 2 bên , to hơn nang bọc noãn , vỏ mỏng có thể có nhiều
thùy , bên trong chứa dịch lutein . Do nồng độ bê ta HCG tăng cao kích thích nang phát triển
( chửa trứng , chorio , kích thích phóng noãn ... )
2. Triệu chứng

25
- Nang bọc noãn: Thường không có triệu chứng . Có thể thấy nặng bụng, chậm kinh , nếi
nang vỡ sẽ có dấu hiệu đau và rong kinh, giống triệu chứng của chửa ngoài tử cung vỡ.
- Nang hoàn tuyến: Lớn hơn nang bọc noãn, hầu hết bệnh nhân có đau ở tiểu khung.
3. Chẩn đoán xác định :
- Thường dựa vào khám lâm sàng , có thể sờ thấy 1 khối u nhỏ cạnh tử cung , căng , di động .
Đối với nang hoàng tuyến có thể sờ thấy khối u to trên 10cm.
- nên thử HCG để loại trừ chửa ngoài tử cung
- Siêu âm : Khối vỏ mỏng chứa dịch đồng nhất
4. Chẩn đoán phân biệt : CNTC
5. Xử trí : phụ thuộc vào kích thước , loại nang và triệu chứng
- Đối với nang bọc noãn:
+ Nếu nang nhỏ : Gặp ở lứa tuổi sinh đẻ , khối u thường tự nhiên mất đi , uống thuốc tránh
thai có thể ngăn cản sự hình thành năng và ngăn cản sự phát triển của nàng , nếu đường kính
nang lớn hơn 5 cm thì cần phân biệt với nang thực thể và CNTC trên cơ sở tiền sử và khám ls
và thử HCG
+ Phẫu thuật đc chỉ định khi thấy u nang tồn tại trên 3 tháng , sau khi điều trị bằng thuốc
tránh thai 3 tháng không mất đi hoặc có dấu hiệu xoắn hoặc vỡ nang
- Đối với nang hoàn tuyến: Phẫu thuật chỉ ddawjt ra khi có dấu hiệu vỡ nang, xoắn nag.

Câu 23: U NANG THỰC THỂ: triệu chứng, chẩn đoán, xử trí, biến chứg:
- U nang buồng trứng là chứa u có vỏ bọc ngoài ( vỏ nang ) trong có 1 chất dịch hoặc vài
loại mô nào đó . Gặp ở mọi lứa tuổi .
- U nang thực thể: Có tổn thương mô bệnh học buồng trứng.
- Phân loại :
+ U nang nước : là u lành tính, vỏ mỏng bên trong chứa dịch, thường không dính, cuống dài,
đôi khi có nhú ở mặt trong hoặc mặt ngoài của vỏ nang, nếu có nhú thường là ác tính.
+ U nang nhầy : Nang có nhiều thuỳ, có thể rất to. Thành nang có 2 lớp: lớp ngoài là tổ chức
xơ, lớp trong là tế bào trụ đơn , trong chứa chất nước đặc nhầy màu vàng. Nang nhày có thể
dính vào các tạng xung quanh.
+ U nang bì: Thường gặp nhất là u quái ( teratoma ) và khối u tế bào mầm , có thể chưa gặp
tuổi sinh đẻ , tuổi sau mãn kinh hoặc ở trẻ em. 10 % teratoma gặp khi mang thai. Thành nang
có cấu trúc như da có lớp sừng , mỡ , mồ hôi trong nang chứa tóc , răng , bã đậu .

(1) Triệu chứng:

- Thường nghèo nàn, phát hiện tình cờ khi khám phụ khoa. Ít gây RLKN
- Triệu chứng chèn ép nếu u to: đau tức nặng, chèn BQ, TT, NQ..
- TV: Khối biệt lập cạnh tử cung, thường di động, k đau, mật độ căng (nang nước), chắc
(nang bì)
- Xoắn vỡ nang: đau bụng liên tục, bụng có phản ứng, TV nắn khối u đau chói
(2) Chẩn đoán xác định:
- Khám lâm sàng
- Siêu âm: Hình ảnh nang có vỏ, bên trong chứa dịch, có thể có tổ chức tăng âm, vách. Chú ý
các nhú thành nang và phân bố mạch máu (gợi ý ác tính)
- IRM: Giúp chẩn đoán chính xác hơn loại u, đánh giá phân bố mạch máu.
(3) Chẩn đoán phân biệt:
- Chửa ngoài tử cung
- Ứ nước vòi trứng
- U xơ tử cung có cuống
- U mạc treo
- Quan trọng là phân biệt với u cơ năng

26
(4) Xử trí:
- Phẫu thuật bóc nang: Trẻ, còn nhu cầu sinh đẻ
- Cắt bỏ nang
- Phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở
- Xử trí biến chứng: Mổ cấp cứu, không tháo xoắn, cắt bỏ u. Hiện nay: tháo xoắn nếu u chưa
hoại tử, bóc u
- Không bao giờ quên giải phẫu bệnh lý khối u

(5) Tiến triển và biến chứng

1 . Xoắn u nang
- Cấp hay bán cấp thường xảy ra với nang bì , kích thước không to lắm và nặng , đôi khi xảy
ra với nang nhây , nang nước .
a . Triệu chứng:
Đau đột ngột dữ dội , vã mồ hôi , choáng nôn , rối loạn nhu động ruột .
b . Xử trí Mổ cấp cứu cặp cắt bỏ nang không tháo xoắn .
2 . Ung thư
Có thể gặp ở nang nước , có các nhú trong vỏ nang .
3 . Vỡ u nang
Thường xảy ra sau khi bị xoắn nhiều vòng hoặc do chấn và đập vào u nang .
4 . Nhiễm khuẩn u nang
Xảy ra sau khi xoắn u nang , nhiễm khuẩn làm u nang to lên dính vào các tạng xung quanh ,
biểu hiện lâm sàng giống viêm phúc mạc tiểu khung .
5 . Nang chèn ép tiểu khung
Chèn ép trực tràng , chèn ép bàng quang , niệuquản . Nang to tiến triển trong nhiều năm
choán hết ổ bụng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây phù , tuần hoàn bàng hệ cổ trướng .
6 . Có thai kèm u nang
U nang có thể gây sẩy , đẻ non , gây u tiền đạo , vì vậy có chỉ định mổ , cắt u nang nên chờ
đến tháng thứ 4 tránh sẩy thai . Nếu xoắn u nang thì mổ ngay ở bất kỳ tháng nào . Tất cả u
nang phải được xét nghiệm giải phẫu bệnh để xác định tính chất , nếu ác tính phải cắt tử cung
và buồng trứng bên kia .

Câu 24: SẢY THAI VÀ DOẠ SẢY THAI:

Định nghĩa:
- Sảy thai: là thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi có khả năng sống được ngoài buồng
tử cung, tuổi thai có thể tính từ lúc thụ tinh là 180 ngày hay 28 tuần vô kinh.
- phân biệt: Sảy thai và đẻ non, tuỳ thuộc vào khả năng chăm sóc sơ sinh.
A, DOẠ SẢY THAI:
1. Triệu chứng:
- Cơ năng:
+ Trứng còn sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung
+ Ra huyết, máu đỏ hoặc đen, thường lẫn với dịch nhày, ra ít một liên tục.
+ Có cảm giác tức nặng bụng dưới. Nếu bụng đau nhiều, liên tục, nghĩ là do cơn co tử cung,
tiên lượg xấu, khó giữ được thai.
- Thực thể:
+ Cổ tử cung dài, đóng kín
+ Tử cung tương xứng với tuổi thai
- CLS:
+ Test hCG hay phản ứng sinh vật. còn dương tính
+ Siêu âm: Từ tuần thứ 6, âm vang cho thấy bờ túi rõ, có âm vang của phôi. Tuần thứ 8 có
nhịp tim thai.

27
2. Điều trị:
- Bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối
- Điều trị bằng thuốc chống cơn co tử cung: papaverin, spasmonal, spasmalgin
- Progesteron 25mg/ngày trong 5-7 ngày hoặc progesteron đường uống như Utrogestan
100mg với liều 400mg/ngày hay Duphaston 10mg 3lần/ngày. Điều trị cho đến khi hết các
triệu chứng.
Kháng sinh (chống viêm nhiễm đường sinh dục).

B, SẢY THAI:
- Phân loại sảy thai:
+ Sảy thai tự nhiên: thường diễn ra theo 2 giai đoạn: doạ sẩy và sẩy thực sự
+ Sảy thai liên tiếp. Sẩy thai này kế tiếp nhau, tái phát, thường vào tuổi thai 3 tháng.
1. Triệu chứng:
- Ra máu : máu ra nhiều , đỏ , loãng lẫn máu cục chứng tỏ rau đã bong nhiều .
- Đau bụng : đau vùng hạ vị , từng cơn , đều hơn do cơn co tử cung .
- Thăm âm đạo : cổ tử cung xoá mỏng , hé mở . Phần dưới tử cung phình to do bọc thai bị
đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có hình như con quay . Đôi khi sờ thấy bọc thai
nằm ở lỗ cổ tử cung .
2. Cách sẩy thai:
- Sẩy thai hai tháng đầu ( dưới 10 tuần lễ ) : ở thời kỳ này túi thai chỉ to bằng trứng cút trong
đó có phôi , bên ngoài bao bọc các gai rau , vì thế sẩy thai thường diễn biến thành 1 thì ra cả
bọc lẫn máu . Ít bị sót rau và máu ra không nhiều .
- Sẩy thai tháng thứ 3 và thứ 4 ( từ 10 tuần đến 18 tuần lễ ) . Thời kỳ này trong túi thai đã
hình thành thai nhi . Khi sẩy thường diễn biến thành 3 thì : thì đầu thai , thì hai là rau , thì ba
là ngoại sản mạc . Vì vậy , dễ bị sót rau , máu ra nhiều.
- Sấy thai tháng thứ 5 và thứ 6: Sẩy thai diễn ra như khi đẻ : thì đầu thai ra , thì sau rau ra và
màng rau .
3. Tiến triển sau sấy thai tự nhiên
phải . Sau đó sự thu hồi tử cung nhanh , với thai trên 3 tháng , có hiện tượng lên sữa . nguyệt
trở lại sau 3-4 tuần
4. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định về sẩy thai nói chung không khó , tuy nhiên , trước hết cần loại trừ
trường hợp sẩy thai do phá thai phạm pháp . Sẩy thai tự nhiên cần chẩn đoán phân biệt với :
4.1 . Thể giả sẩy chửa chửa ngoài tử cung .
Trong trường hợp này cũng ra huyết và ngoại sản mạc . Khám thực thể cho thấy khối cạnh tử
cung , ấn vào đó bệnh nhân đau . Cùng đồ Douglas phồng và đau . Kết quả giải phẫu bệnh lý
không thấy hình ảnh gai rau trong khối thai sẩy mà có hình ảnh màng rụng .
4.2 . Chửa trứng thoái triển .
Cũng ra huyết , dai dẳng . Tử cung mềm , tương ứng với tuổi thai hoặc to hơn tuổi thai . Siêu
âm chẩn đoán không thấy hình ảnh túi thai , thay vào đó là hình ảnh tuyết rơi . Test hCG
dương tính với nước tiểu pha loãng , phản ứng sinh vật dương tính từ 200.000 đến 400.000
đơn vị ếch / lít nước tiểu ; có khi thấp hơn . pHCG cao hơn thai thường đạt trên 200.000 đơn
vị .
4.3 . Rong huyết , phụ khoa ( cơ năng ) trong nang noãn tồn tại . Tuy nhiên , tử cung bình
thường , test hCG âm tính , chẩn đoán siêu âm thấy buồng tử cung rỗng .

5. NGUYÊN NHÂN
Xác định nguyên nhân sẩy thai tự nhiên , sẩy thai liên tiếp là rất quan trọng , nhưng thường
khó khăn . Phải hỏi kỹ tiền sử , quá trình sẩy , khám toàn thân , phụ khoa , kết hợp với các xét

28
nghiệm cận lâm sàng như huyết học , sinh hoá nội tiết , tế bào và giải phẫu bệnh lý tổ chức
sẩy thai , chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ có thai , xác định nhiễm sắc đồ .
5.1 . Sẩy thai tự nhiên
Các nguyên nhân thường do :
- Sang chấn : với chấn thương 1 lần , dù mạnh cũng rất ít gây sẩy thai . Ngược lại những chấn
thương dù nhỏ nhưng liên tục thì dễ gây sẩy thai .
- Nhiễm trùng cấp tính do virus , do vi khuẩn , do ký sinh trùng ( cúm, thương hàn , bệnh do
trực khuẩn Coli , sốt rét ... ) . Tình trạng nhiễm trùng làm thân nhiệt tăng cao gây cơn co tử
cung và gây sẩy thai .
- Do nhiễm độc ở những phụ nữ làm nghề độc hại ( chì , thuỷ ngân ... ) hoặc nghiện rượu .
- Do trứng làm tổ bất thường ( ở góc hay ở eo tử cung dễ bị sẩy ) , sinh đôi . chửa trứng và
chửa trứng vị thể cũng đều là nguyên nhân gây sẩy thai .
5.2 . Sẩy thai liên tiếp
5.2.1 . Nguyên nhân do tử cung
- Tử cung kém phát triển ( tử cung nhỏ , cổ tử cung nhỏ và dài ) .
- Tử cung gấp và đổ ra sau
- U xơ tử cung to hay nhiều nhân xơ .
- Dị dạng tử cung , tử cung đôi , tử cung hai sừng , vách ngăn tử cung , dính buồng tử cung
không hoàn toàn , hở eo tử cung . Hở eo tử cung là nguyên nhân thường gặp trong sẩy thai
liên tiếp ( eo tử cung bị hở do thiểu sản lỗ trong cổ tử cung , hoặc bị chấn thương trong lần đẻ
trước ... ) .
5.2.2 . Nguyên nhân toàn thân
- Bệnh tim mạch , bệnh thận , bệnh máu . Các bệnh trên thường gây đẻ non hơn sẩy thai .
- Nhiễm khuẩn đặc hiệu như bệnh giang mai , Toxoplasma . Giang mai thường gây sẩy thai
vào tháng thứ 4 , hoặc thứ 5 .
- Bệnh nội tiết : đái tháo đường .
- Bất đồng yếu tố Rh giữa mẹ và thai .
5.2.3 . Nguyên nhân nội tiết
- Giảm estrogen . progesteron . Có khi giảm riêng biệt một hormon , có khi giảm đồng bộ cả
hai thứ . .
- Ngoài ra hormon tuyến giáp có vai trò trong việc phát triển thai . Nếu cường tuyến giáp ,
đặc biệt thiểu năng giáp dễ làm sẩy thai .
5.3 . Một vài nguyên nhân chung cho sẩy thai tự nhiên và sẩy thai liên tiếp
- Rối loạn nhiễm sắc thể đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây sẩy thai , nhất là sẩy thai
trong tuần đầu tiên .
- Do bất thường về số lượng nhiễm sắc thể ( NST ) , thừa thay thiếu nst . Thừa nst ( 47 NST )
như tam thể ở nhóm A , B , C , D , E , F các thai này thường sảy rất sớm Tuy nhiên với tam
thể 21 hay tam thể 13 , 18 hội chứng Patau , Edward ) , thai có thế phát triển dị dạng lúc sinh.
Thừa NST giới tính như XXY ( hội chứng Klinefelter ) , XXX ... , với loại này thai có thể
phát triển .
Thiếu nhiễm sắc thể ( 45 NST) ở nhóm D , G hay thiếu NST giới tính XO (hội chứng
Tunner ) , với XO thai có thể phát triển.
- Tam bội thể ( 69 NST ) , tứ bội thể ( 92 NST ) đều làm sẩy thai .
- Do bất thường cấu trúc NST như chuyến đoạn , nhiễm sắc thể vòng . Về lâm . sàng một số
điểm sau có thể nghĩ đến sẩy thai do rối loạn nhiễm sắc thể .
+ Chu kỳ kinh nguyệt không đều của chu kỳ dài .
+ Mẹ nhiều tuổi
+ Sẩy thai sớm vào tuần lễ thứ 3 cho đến tuần thứ 10 .
Tuy nhiên chẩn đoán xác định dựa vào nuôi cấy bào thai sẩy sau đó nghiên cứu về nhiễm sắc
đồ.

29
 5. ĐIỀU TRỊ
5.1 Đang sẩy thai và đang sẩy thai
- Đang sẩy : bọc thai đã nằm trong âm đạo hoặc nằm ở ống cổ tử cung . Gắp bọc thai bằng
kìm quả tim , sau đó nạo dụng dụng để đảm bảo không sót rau .
Sẩy thai bằng huyết : tích cực hồi sức , truyền máu , truyền dịch . Đồng thời nạo buồng tử
cung lấy hết rau , tiêm thuốc co tử cung cho tử cung co hồi tốt , đảm bảo cầm máu . Sau nạo
cho kháng sinh tránh nhiễm khuẩn đường sinh dục trong buồng tử cung , vòi trứng phần phụ )
- Sẩy thai nhiễm khuẩn : trước hết điều trị kháng sinh liều cao để nhiệt độ giảm sau 6 giờ
mới nạo. Chú ý khi nạo vì dễ thủng tử cung và nhiễm khuẩn lan toả
5.2 . Phương hướng xử trí đối với sẩy thai liên tiếp:
- Để xác định nguyên nhân phải sử dụng các phương pháp thăm dò , và xét nghiệm như định
lượng hormon , xét nghiệm về giang mai , yếu tố Rh , nhiễm sắc đồ, chụp buồng tử cung ...
- Điều trị theo nguyên nhân :
+ Mổ bóc nhân xơ trong u xơ tử cung , mổ cắt vách ngăn tử cung ....
+ Khâu vòng cổ tử cung đối với hở eo tử cung ( kỹ thuật Shirodkar , Mac Donald ) .
+ Điều trị những nguyên nhân toàn thân : đái tháo đường , giang mai , viêm thận .
+ Điều trị nguyên nhân do rối loạn nội tiết như thiểu năng giáp trạng , với thiếu hụt estrogen ,
progesteron thì nên điều trị ngay và sớm từ khi mới có thai , kéo tiết : chỉ số tế bào ái toan
giảm , hình ảnh hoàng thể rõ . dài cho đến khi vượt qua thời kỳ thai thường bị sẩy . Xét
nghiệm tế bào âm đạo nội nên tham khảo lời khuyên về di truyền .
+ Với những trường hợp do rối loạn nhiễm sắc thể , nhất là do chuyển đoạn nên tham khảo
lời khuyên về di truyền.

Câu 25: SINH LÝ KINH NGUYỆT:

1. Định nghĩa:
- Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có chu kì hàng tháng từ tử cung ra ngoài do bong niêm
mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen và progesteron trong cơ thể.
2. Cơ chế:
- Hoạt động của hệ trục: Dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng
- Người ta nhận thấy:
+ Vòng kinh không phóng noãn : chỉ có estrogen thì sự tụtđột ngột của estrogen cũng gây
chảy máu kinh nguyệt .
+ Vòng kinh có phóng noãn : có hoàng thể thì sự tụt đột ngột của cả estrogen và Progesteron
cũng đủ gây chảy máu kinh nguyệt .
+ Vào cuối vòng kinh , dưới tác dụng của Progesteron kết hợp với estrogen , xuất hiện những
xoang nối tiếp động - tĩnh mạch , khi estrogen và Progesteron tụt thấp , máu từ tiểu động
mạch dồn mạnh vào tiểu tĩnh mạch làm vỡ xoang tiếp nối này và gây chảy máu kinh .
+ Nhiều tác giả nêu nguyên nhân hoại tử và bong niêm mạc tử cung là do các mạch máu bị co
thắt gây thiếu máu . Cơ chế này không có cơ sở vững vàng vì nếu mạch máu không bị đứt vỡ
thì hiện tượng chảy máu chưa chắc đã xảy ra dù niêm mạc tử cung bị hoại tử và bong.
3 Tính chất :
+ Niêm mạc tử cung bong không đều tại các vùng khác nhau trong tử cung . Chính vì vậy mà
thời gian mỗi đợt hành kinh kéo dài 3-5 ngày .
+ Niêm mạc tử cung bong đến đâu thì tái tạo ngay đến đấy . khi niêm mạc tc bong ra thì
ngưỡng mới về hoocmon gây chay máu hạ = > đường cong tái sinh dục hiện tại cao hơn
ngưỡng chảy máu mới = > niêm mạc tử cung tái tạo lại được.
+ Trong những vòng kinh không phóng noãn , niêm mạc tử cung chỉ chịu tác dụng của
estrogen , sẽ không có các xoang nối tiếp động - tĩnh mạch mà chỉ vỡ các tiểu động mạch
xoắn ốc nên máu kinh là máu động mạch , có màuđỏ tươi .

30
+ Trong những vòng kinh có phóng noãn , máu kinh thường thấm màu , ngả về màu nâu , có
lẽ do máu chảy từ các xoang nổi tiếp động - tĩnh mạch được hình thành dưới tác dụng của
estrogen phối hợp với progesteron .
+ Máu kinh là một hỗn dịch máu không đông trong chứa cả chất nhầy của tử cung , của cổ tử
cung , của vòi trứng , những mảnh niêm mạc tử những tế bào bong của âm đạo , cổ tử cung .
Máu thực sự chỉ chiếm 40 % . = > Máu kinh có mùi hơi nồng , không tanh như máu chảy do
nguyên nhân khác .
+ Chu kỳ kinh có thể thayđổi giữa người này , người khác , nhưng ít thay đổi cùng một người
ở trong tuổi hoạtđộng sinh dục .
+ Lượng máu mất trong mỗi kỳ kinh thay đổi theo tuổi , ở lứa tuổi 50 , 019 SV nogo lượng
máu kinh nhiều hơn so với tuổi 15
+ Lượng máu kinh thường nhiều vào những ngày giữa kỳ kinh , không có mối liên quan nào
giữa độ dài của kỳ kinh và lượng máu kinh . Lượng máu kinh khác nhau giữa người này và
người khác , nhưng không khí bao nhiêu giữa các kỳ kinh của mỗi người .
4 Đặc điểm :
+ Chu kỳ kinh , thời gian hành kinh ( kỳ kinh ) , lượng máu kinh , ngoài ảnh hưởng của thay
đổi nội tiết sinh dục , còn phụ thuộc vào tình trạng và sự trả lời của niêm mạc tử cung . Nếu
niêm mạc tử cung có tổn thương như viêm , u xơ tử cung ... khiến các vùng của niêm mạc
không trả lời đồng đều với các hormon sinh dục , sẽ xảy ra hiện tượng phát triển không đều
của niêm mạc , dẫn đến kinh kéo dài và kinh ra nhiều máu .
+ Lấy kinh nguyệt làm mốc để chia cuộc đời hoạt động sinh dục của người phụ nữ thành các
thời kỳ khác nhau : thiếu niên , dạy thì , hoạt động sinh sản , mãn kinh . Kinh nguyệt là tấm
gương phản ánh tình hình hoạt động nội tiết của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng
và tình trạng của niêm cung , là thước đo quá trình diễn biến hoạt động sinh dục của người
phụ nữ.

Câu 26: CHẢY MÁU TRONG CHUYỂN DẠ:

- Là tất cả các trường hợp chảy máu trong giai đoạn 1 và 2 của quá trình chuyển dạ
- Nguyên nhân hay gặp:
+ Rau tiền đạo
+ Rau bong non
+ Vỡ tử cung
A. Rau tiền đạo
1. Định nghĩa: là một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới và cổ tử cung
Rau tiền đạo gây chảy máu trong 3 tháng cuối, trong chuyển dạ và sau đẻ
Đặc điểm chảy máu: máu đỏ tươi, máu loãng lẫn máu cục, tự cầm, và có tiền sử chảy máu từ
3 tháng cuối
2. Phân loại rau tiền đạo
- Theo giải phẫu:
+ Rau bám thấp: Chẩn đoán hồi cứu là chủ yếu
+ Rau bám bên: một phần bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung
+ Rau bám mép: mép bánh rau lan đến lỗ trong CTC
+ Rau bám bán trung tâm
+ Rau tiền đạo trung tâm
- Theo siêu âm (BESSIS)
+ Rau tiền đạo bám mặt trước:
Type I : mép bánh rau bám đến 1/3 trên bàng quang
Type II : mép bánh rau bám đến 2/3 trên bàng quang
Type III : mép bánh rau lan đến lỗ trong cổ tử cung
Type IV : mép bánh rau lan qua lỗ trong tử cung đến mặt sau tử cung

31
+ Rau tiền đạo bám mặt sau
Type I : mép bánh rau bám cách lỗ trong cổ tử cung dưới 4 cm;
Type II : mép bánh rau lan đến lỗ trong cổ tử cung;
Type III : mép bánh rau lan đến 1/3 dưới bàng quang;
Type IV : bánh rau lan qua cổ tử cung lên đến tận đáy bàng quang.

Rau tiền đạo type I và II tương ứng rau tiền đạo bám bên.
Rau tiền đạo type III tương ứng rau tiền đạo bám mép.
Rau tiền đạo type IV tương ứng rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm.
- Theo lâm sàng:
+ Rau tiền đạo chảy máu ít: bám thấp, bám bên, bám mép
+ Rau tiền đạo chảy máu nhiều: bán trung tâm và trung tâm
3. Chẩn đoán rau tiền đạo trong chuyển dạ
- Cơ năng:
+ Tiền sử chảy máu trong 3 tháng cuối
+ Ra máu âm đạo: ồ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, đau
bụng.
- Thực thể:
+ Toàn trạng thiếu máu, da niêm mạc xanh nhợt, mạch huyết áp bình thường hoặc thay đổi
+ Nhìn: tử cung bè ngang do ngôi bất thường
+ Nắn thấy ngôi bất thường: đầu cao lỏng, ngôi vai ngôi mông
+ Nghe: tim thai biến động tuỳ mức độ mất máu
+ Thăm trong:
• Thăm trong bằng mỏ vịt hoặc van âm đạo để hạn chế
chảy máu
• Hạn chế khám trong vì gây chảy máu: sờ thấy màng ối dày), cả rau và màng ối (bán trung
tâm), mép bánh rau (bám mép), hay toàn bộ múi rau (trung tâm)
• Sờ thấy lần đệm rau khi sờ vào túi cùng
- Cận lâm sàng:
• Siêu âm: xác định vị trí rau bám
4. Thái độ xử trí rau tiền đạo trong chuyển dạ:
- Cầm máu cứu mẹ là chính, chiếu cố đến con
+Đẻ đường dưới :
• Các loại rau tiền đạo bám thấp, bám mép ngôi đầu.
• Bấm ối để cầm máu, nếu sau bấm ối vẫn chảy máu thì
phải mổ lấy thai.
• Theo dõi sát trong chuyển dạ tình trạng chảy máu
• Cần có bác sỹ sơ sinh hồi sức sơ sinh
• Sổ rau tích cực sau sổ thai
+ Mổ lấy thai:
• Mổ lấy thai trong các trường hợp chảy máu nhiều, các trường hợp RTĐ trung tâm, bán
trung tâm (bám mép?) và tất cả các trường hợp ngôi bất thường.
• Biến chứng của mổ lấy thai: chảy máu

B. Rau Bong Non:

1. Triệu chứng lâm sàng:
- Cơ năng:
• Triệu chứng tiền sản giật chiếm 70% trường hợp, phù, THA (có khi bình thường), protein
niệu
• Đau: đau nhiều, lan ra khắp bụng, có khi bị che lấp vì tình trạng choáng

32
• Ra máu âm đạo: Chảy máu trong và ngoài, máu loãng không đông
• Choáng: do mất máu, da xanh niêm mạc nhợt, tuy nhiên mạch có thể chậm hoặc bình
thường và huyết áp bình thường hoặc giảm ít
- Thực thể:
+ Tử cung cứng như gỗ, trương lực cơ bản tăng, chiều cao tử cung tăng, khó sờ thấy phần
thai nhi
+ Tim thai: suy hoặc mất tim thai tuỳ hình thái
+ Thăm âm đạo: đoạn dưới căng phồng, đầu ối căng, ra máu loãng không đông, nước ối lẫn
máu
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: hình ảnh khối máu tụ sau rau, tim thai chậm, không thấy hoạt động tim thai
+ Xét nghiệm CTM: thiếu máu
+ Fibrinogen: giảm hoặc bằng 0
2. Hình thái rau bong non
- Hình thái ẩn, giai đoạn 0:
Thường chẩn đoán hồi cứu khi kiểm tra bánh rau thấy khối máu tụ sau rau. Cần theo dõi sát
đề phòng chảy máu
- Hình thái nhẹ, giai đoạn 1:
Có hoặc không có dấu hiệu TSG. Máu chảy ít, tử cung cường tính. Chưa biểu hiện sốc. Tim
thai bình thường hoặc nhanh
- Hình thái vừa, giai đoạn 2:
Sốc nhẹ. Ra máu vừa. Tử cung co cứng nhiều. Tim thai chậm hoặc rời rạc
- Hình thái nặng (phong huyết TC rau, Couvelaire):
Sốc nặng. Tử cung cứng như gỗ. Thai chết. TSG nặng. Tổn thương phủ tạng khác: buồng
trứng, các dây chằng, gan, thận. Có thể rối loạn đông máu
3. Chẩn đoán phân biệt rau bong non:
- Đa ối cấp tính:
+ Thường xảy ra quí 2.
+ Tử cung to nhanh
+ Không ra máu, không có dấu hiệu TSG
+ Siêu âm giúp chẩn đoán (+), có thể phát hiện thai dị dạng
- Rau tiền đạo:
+ Ra máu đỏ lẫn máu cục
+ Tử cung không co cứng
+ Không có dấu hiệu TSG
+ Siêu âm chẩn đoán (+) vị trí bánh rau
- Vỡ tử cung:
+ Có dấu hiệu doạ vỡ, tim thai mất
+ Không có TSG
+ Có thể có nguyên nhân đẻ khó
4. Xử trí rau bong non
- Nội khoa:
+ Hồi sức chống sốc: giảm đau, truyền dịch, thở oxy
+ Chống rối loạn đông máu: truyền các yếu tố đông máu, máu tươi
+ Chống tiêu huỷ fibrine: transamine
- Sản khoa:
+ Hình thái nhẹ: bấm ối nếu thuận lợi thì cho đẻ đường dưới, nếu không thuận lợi hoặc suy
thai thì mổ lấy thai

33
+ Hình thái nặng: bấm ối cho tử cung bớt căng, sau đó phải mổ lấy thai, dù thai đã chết. Tuỳ
theo thương tổn mà xử trí bảo tồn hay cắt tử cung. Theo dõi sát đề phòng chảy máu sau đẻ
hoặc sau mổ

C.VỠ TỬ CUNG:
là một tai biến sản khoa, nguy hiểm cho thai và mẹ
1. Nguyên nhân
- Do mẹ:
• Đẻ khó do khung chậu: hẹp tuyệt đối, giới hạn, méo
• Sẹo mổ cũ ở tử cung: mổ đoạn dưới, mổ thân tử cung
• Rách CTC kéo dài lên trên khâu phục hồi xấu
• Khối u tiền đạo
• Chất lượng cơ tử cung xấu: nạo hút, đẻ nhiều
- Do thai:
• Thai to > 4000gr
• Ngôi thế bất thường
• Thai bất thường, dính nhau
- Do thầy thuốc
• Dùng thuốc tăng co không đúng chỉ định và
liều lượng
• Do can thiệp thủ thuật
2. Giải phẫu bệnh lý
- Vỡ hoàn toàn: niêm mạc, cơ, phúc mạc, hay gặp mặt trước đoạn dưới bên trái
- Vỡ không hoàn toàn: rách lớp niêm mạc và cơ, còn lại thanh mạc
- Vỡ phức tạp: vỡ tử cung kèm theo tổn thương tạng lân cận
- Vỡ tử cung trên sẹo mổ cũ: nứt tại vết sẹo, ít chảy máu
3. Chẩn đoán
- Lâm sàng: vỡ tử cung trên sản phụ mổ đẻ cũ thường không biểu hiện doạ
vỡ mà chỉ ra máu âm đạo, hoặc đau ngang vết mổ đoạn dưới
3.1 Doạ vỡ tử cung:
- Cơ năng: Đau dồn dập, kêu la nhiều
- Thực thể:
+ Nhìn: tử cung bị thắt hình quả bầu (vòng Bandl), đoạn dưới kéo dài
+ Sờ: đoạn dưới dãn mỏng, dây chằng tròn căng như dây đàn (Bandl Frommel)
+ Cơn co tử cung mau mạnh
+ Nghe: thai suy, tim thai nhanh hoặc chậm
+ Khám trong: phát hiện nguyên nhân đẻ khó
Cần phát hiện sớm ở giai đoạn này để xử trí kịp thời
3.2 Vỡ tử cung:
- Cơ năng:
+ Có biểu hiện doạ vỡ, sau đột ngột đau chói lên
+ Ra máu âm đạo: máu đỏ tươi, máu cục
+ Toàn trạng choáng mất máu: mạch HA thay đổi
- Thực thể
+ Nhìn: mất dấu hiệu Bandl-Frommel
+ Sờ nắn: thai còn trong tử cung: vẫn thấy hình thể tử cung, sờ chỗ vỡ đau chói, nếu thai ra
ngoài ổ bụng: thấy thai ngay dưới da bụng và khối tử cung bên cạnh (khó phát hiện)
+ Nghe: mất tim thai
+ Khám trong: máu ra theo tay, ngôi thai đẩy lên cao

34
- Cận lâm sàng:
Siêu âm: không cần thiết
4.chẩn đoán phân biệt
- Doạ vỡ tử cung
+ Bàng quang căng
+ Đầu chờm vệ
+ Nhân xơ tử cung mặt trước
- Vỡ tử cung
+ Rau tiền đạo: không có dấu hiệu doạ vỡ, cơn co tử cung bình thường, sờ thấy mép bánh rau
+ Rau bong non: có dấu hiệu TSG, máu loãng không đông, giảm sinh sợi huyết
5. Thái độ xử trí:
- Phòng bệnh
+Quản lý thai nghén, phát hiện nguy cơ: đẻ khó, sẹo mổ cũ
+ Khi chuyển dạ: phát hiện các trường hợp đẻ khó
+ Theo dõi sát phát hiện sớm doạ vỡ
+ Sử dụng thuốc tăng co đúng chỉ định
+Làm thủ thuật đường dưới đúng chỉ định và đủ điều kiện
- Điều trị
+ Doạ vỡ tử cung: forceps nếu đủ điều kiện, sau đó KSTC, mổ nếu không đủ điều kiện
+ Hồi sức chống choáng: truyền dịch và máu đủ khối lượng tuần hoàn trước trong và sau mổ
+ Thở oxy
+ Mổ: tuỳ tình trạng tổn thương, tình trạng toàn thân, tuổi và số con sống, thời gian vỡ mà có
thái độ khác nhau. Khâu lại vết rách. Cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn
Xử trí các tổn thương kèm theo nếu có: BQ...
Dùng kháng sinh sau mổ

CÂU 27: CHẢY MÁU SAU ĐẺ:

- Là tất cả các trường hợp chảy máu từ đường sinh dục trên 500ml xảy ra ngay sau sổ thai và
sau đẻ 24 h
- Là nguyên nhân hay gặp nhất trong các tai biến sản khoa
- Các nguyên nhân hay gặp nhất là đờ tử cung, sót rau, sang chấn đường sinh dục, lộn đáy tử
cung và các bệnh lý về máu
- Các trường hợp chảy máu trong chuyển dạ cũng có thể kéo dài đến sau đẻ và cũng là
nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ

A. Đờ tử cung
- Do cơ tử cung không co chặt thành khối an toàn thực hiện tắc mạch cơ học
- Đờ tử cung còn hồi phục: con đáp ứng các kích thích
- Đờ tử cung không hồi phục: không đáp ứng
1. Nguyên nhân
- Chất lượng cơ tử cung: sẹo mổ cũ, đẻ nhiều, u xơ
- Dãn quá mức: đa thai đa ối, thai to
- Chuyển dạ kéo dài
- Nhiễm khuẩn ối
- Sót rau (đờ thứ phát)
- Thiếu máu, suy nhược, TSG
2. Chẩn đoán
- Ra máu nhiều ngay sau khi sổ rau
- Tử cung giãn to không co thành khối an toàn
- KSTC: tử cung nhão, nhiều máu trong buồng tử cung

35
- Toàn trạng tuỳ mức độ mất máu
3. Xử trí
- Nguyên tắc: tiến hành song song hồi sức và cầm máu
+ Hồi sức: bồi phụ khối lượng tuần hoàn
+ Cầm máu:
. Ấn động mạch chủ bụng trong trường hợp tối cấp
. Kiểm soát tử cung: giúp tử cung co tốt, lấy máu cục và rau sót
. Xoa bóp đáy tử cung
- Dùng thuốc:
+ Oxytocin: tiêm bắp, cơ tử cung, truyền tĩnh mạch
+ Ergometrin 0,2mg/ống tiêm bắp
+ Prostaglandin (viên 200mcg): trực tràng, dưới lưỡi
+ Hạn chế phân huỷ fibrinogen: transamine
+ Tăng cường co bóp cơ tử cung: calciclorua tm
+ Kháng sinh chống nhiễm khuẩn
- Phẫu thuật: trong trường hợp đờ không hồi phục
Thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị, cắt tử cung
4. Đề phòng:
- Sổ rau tích cực
- Kiểm tra kỹ bánh rau tránh sót rau

B. Sót rau
1. Nguyên nhân
- Tiền sử nạo hút thai nhiều lần
- Đẻ nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung
- Đẻ non, thai chết lưu
2. Chẩn đoán
- Kiểm tra bánh rau: sót múi rau, màng rau, bánh rau phụ
- Chảy máu âm đạo: chảy máu sau sổ rau, máu đỏ tươi
3. Xử trí:
- Kiểm soát tử cung: lấy hết tổ chức rau sót, máu cục, giúp tử cung co tốt hơn
- Dùng thuốc tăng co
- Hồi sức truyền dịch: mất máu nhiều, kèm theo đờ tử cung
- Dùng kháng sinh

C. Rau cài răng lược:

- Hiếm gặp tỷ lệ 1/2000
- Gai rau đâm xuyên vào lớp cơ tử cung
- Rau cài răng lược toàn phần: ít hoặc không chảy máu
- Rau cài răng lược bán phần: chảy máu nhiều
1. Chẩn đoán rau cài răng lược:
Rau cài răng lược toàn phần, bán phần: sau sổ thai 1 giờ rau không bong
Chẩn đoán xác định: bóc rau không được (chỉ tiến hành tại phòng mổ)
2. Phân biệt
- Rau bám chặt: lớp xốp kém phát triển, nhưng vẫn bóc được
- Rau cầm tù: rau nằm trong một sừng của tử cung
3. Xử trí
- Nếu sau sổ thai 1 giờ rau không bong phải bóc rau ngay
- Trường hợp chảy máu thì phải bóc rau bất kì lúc nào
- Khi đã chẩn đoán rau cài răng lược phải mổ cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn

36
- Hồi sức tuỳ tình trạng mất máu
- Kháng sinh sau mổ

D. Lộn đáy tử cung:

1. Định nghĩa: đáy và thân tử cung bị đẩy vào trong buồng tử cung và âm đạo
- Lộn không hoàn toàn: đáy tử cung bị lộn vào buồng tử cung
- Lộn hoàn toàn: đáy lộn vào âm đạo kéo theo cả phần phụ và dây chằng vào
2. Nguyên nhân
- Con dạ đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, tư thế đứng
- Dây rau ngắn
- Đỡ rau không đúng qui cách
3. Chẩn đoán lộn đáy tử cung:
- Choáng do đau
- Khối tử cung tụt ra ngoài âm hộ (phân biệt polype tụt ra ngoài)
- Không sờ thấy khối an toàn
- Thăm âm đạo trên khối sa thấy vành của cổ tử cung
4. Xử trí:
- Hồi sức chống choáng, giảm đau
- Gây mê
- Đẩy lại đáy tử cung bằng tay, sau đó dùng thuốc tăng co để tử cung co chặt lại mới bỏ tay ra
- Cho thuốc co bóp tử cung: đề phòng lộn tái phát
- Kháng sinh
- Nếu thất bại phải mổ cắt tử cung
- Đặt lại đáy tử cung

E. Tổn thương đường sinh dục dưới

- Bao gồm: rách CTC, rách âm đạo, rách tầng sinh môn
1. Nguyên nhân:
- Rặn đẻ khi cổ tử cung chưa mở hết
- Đẻ nhanh, thai to, thủ thuật
2. Chẩn đoán
- Chảy máu âm đạo, máu đỏ ngay sau sổ thai, trước sổ rau
- Tử cung co hồi tốt mà vẫn chảy máu
- Kiểm tra ÂĐ, CTC bằng van, kẹp hình tim.
3. Xử trí:
- Hồi sức nếu mất máu nhiều
- Khâu lại tổn thương (khi đã loại trừ sót rau, đờ tử cung hay tổn thương tử cung)
- Kháng sinh sau thủ thuật

CÂU 28: THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÍ PHỤ NỮ CÓ THAI:

- Trong khi có thai , cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn lao .
- Tất cả những thay đổi đó đều do nguyên nhân thần kinh và nội tiết gây ra .
1. Thay đổi nội tiết trong quá trình thai nghén
- Sự thay đổi quan trọng nhất đó là rau thai sản sinh ra hormon hướng sinh dục rau thai
( human chorionic gonadotropin – hCG )
- HCG : Do tế bào nuôi tiết ra và phát hiện được sau 02 tuần thụ thai
- Các hormon steroid ( Estrogen , Progesteron )
Trong khi có thai các hormon steroid đc tăng tiết rất nhiều . Nồng độ Estrogen , Progesteron
giảm đột ngột trước khi chuyển dạ 1 vài ngày
- Nơi sản xuất :

37
• Buồng trứng
• Bánh rau
• Thai nhi ( vỏ thượng thận )
• Vỏ thượng thận
Sự tăng lên của các hormon steroid khi mang thai làm tăng hiện tượng giữ nước trog cơ thể
người phụ nữ
- Các tuyến nội tiết khác:
+ Tuyến yên : trog khi có thai tuyến yên to lên khoảng 35 % , chỉ có prolactin tăng gấp 10 so
với khi chưa có thai
+ Tuyến giáp : to lên do tăng sinh mạch máu và tăng sản tuyến làm cho chuyển hóa cơ bản
tăng
+ Tuyến cận giáp : Ở những tháng cuối của thời kỳ thai nghén có thể xuất hiện hạ canxi máu
+ Tuyến thượng thận : nồng độ aldosteron tăng lên khi có thai .

2. Thay đổi giải phẫu sinh lý Ở bộ phận sinh dục nữ

- Thay đổi ở thân tử cung:
+ Trọng lượng : tử cung khi có thai nặng 50 - 60 g . Vào cuối thời kỳ thai nghén , tử cung cân
nặng gần 1000 g .
+ Dung tích : Khi chưa có thai , chiều sâu buồng tử cung đo được 6 -8 cm , nhưng vào cuối
thời kỳ thai nghén lên tới 32 cm
+ Hình thể : trong 3 tháng đầu , tử cung tròn như quả bóng , đường kính trước sau to nhanh
hơn đường kính ngang . Phần dưới phình to , có thể nắn thấy qua cùng đồ âm đạo
+ Vị trí : khi chưa có thai , tử cung nằm trong tiểu khung , khi có thai thì lớn lên và tiến vào
trong ổ bụng . Không kể tháng đầu , tử cung nấp sau khớp mu , từ tháng thứ hai trở đi , cứ
mỗi tháng trung bình tử cung phát triển lên phía trên khớp mu 4 cm
+ Cấu tạo : Khi chưa có thai , tử cung chia làm 3 phần : thân , eo và cổ . Thành tử cung có 3
phần : phúc mạc , cơ và niêm mạc . Trong nửa đầu của thời kỳ có thai tổ chức tử cung phát
triển mạnh và trọng lượng tăng chủ yếu vào giai đoạn này . Vào giữa thời kỳ thai nghén , vào
các tháng thứ 4 - 5 , thành tử cung dầy nhất , khoảng 2,5 cm , trong khi không có thai chỉ dầy
1 cm . Vào cuối thời kỳ thai nghén , chiều dầy thân tử cung giảm xuống còn 0,5 - 1 cm . Sự
phát triển quan trọng này của tử cung sợi cở tử cung đã sinh sôi nảy nở hàng loạt , các mạch
máu , kể cả động I do 3 yếu tố : bản thân các mạch , tĩnh mạch và mao mạch đều tăng lên và
cương tụ . Cuối cùng , cũng như toàn bộ cơ thể và các cơ quan khác thuộc bộ phận sinh dục ,
tử cung giữ nước rất nhiều .
+ Mật độ : Khi không có thai , mật độ cơ tử cung chắc , nắn có tính đàn hồi. Nhưng trong khi
có thai , các tổ chức tế bào xung huyết nhiều nên hoàn toàn mềm , dễ nắn lún xuống
+ Khả năng co bóp và co rút : đã tăng lên rất lớn . Đó là dấu hiệu đặc trưng của thai nghén .
Nếu không có thai , không thay đổi bao nhiêu trong một thời gian tương đối ngắn . Trong khi
có thai , thể tích tử cung co lại còn 2/3 , đang từ mềm toàn bộ có thể trở thành rắn chắc lại .
- Thay đổi ở eo tử cung : Trước khi có thai , eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ , chiều cao chỉ
0,5 -1 cm . Khi có thai , eo tử cung gian rộng , dài và mỏng biến thành đoạn dưới tử cung .
- Thay đổi ở cổ tử cung : Cổ tử cung thay đổi ít hơn thân tử cung . Khi có thai , cổ tử cung
mềm ra , mềm từ ngoài đến trung tâm . Do đó khi có thai , trong những tuần đầu khám cổ tử
cung như cái trụ bằng gỗ cuốn nhung .
- Thay đổi ở âm đạo , âm hộ : Trong khi có thai , các lớp biểu mô ở âm đạo không phát triển
, không trưởng thành để thành những lớp tế bào bề mặt , những nhân đông như khi chưa có
thai , Chất dịch trong âm đạo đã toan hơn nên làm cho các mầm bệnh không sinh sôi nảy
nởđược . Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng , nhìn mắt thường cũng có
thể thấy được . Dưới da có những mạng lưới tĩnh mạch phong phú làm cho âm vật cũng có
mầu tím .

38
- Thay đổi ở buồng trứng : Trong ba tháng đầu , hoàng thể tiếp tục phát triển , hoàng thể
thai nghén to hơn hoàng thể kinh nguyệt , các bọc noãn không chín , người phụ nữ không
hành kinh . , Buồng trứng trong khi có thai cũng xung huyết như những cơ quan sinh dục
khác , cũng phù và to lên , nặng lên . Có thai trên 3 tháng , hoàng thể dần dần thoái triển .
- Thay đổi ở vòi trứng : Trong khi có thai , vòi trứng không làm nhiệm vụ gì . Tuy thế hiện
tượng xung huyết và mềm tổ chức cũng đã xảy ra .

2. Thay đổi sinh lý và giải phẫu NGOÀI bộ phận sinh dục

- Thay đổi ở da , cân , cơ : Da có thể có những vết nám , nhất là ở mặt , hai bên gò má , có thể
ở thành bụng , ở đường trắng giữa . có vết rạn ở thành bụng .
- Thay đổi ở vú : vú to và căng lên . Người phụ nữ có cảm giác cương vú . Tuần hoàn tăng ,
tĩnh mạch phồng , núm vú to , quầng vú sẫm mầu , nụ Montgomery nổi . Có thể ra sữa loãng
khi nắn nhất là vào những tháng cuối .
- Thay đổi trong hệ tuần hoàn ( máu , tim , mạch máu )
+ Máu: Khối lượng máu tăng lên khoảng 1500 ml , có khi tăng gấp rưỡi so với lúc bình thg.
Sự tăng này còn giải thích hiện tượng loãng máu có xu hướng làm thiếu máu nhược sắc , và
giảm áp suất thẩm thấu .
+ Tim : cơ hoành bị đẩy lên cao , tư thế của tim cũng thay đổi . Tim bè ngang , be cao giảm
nhưng diện tim không thay đổi . Cung lượng tim cũng tăng lên 50 % , tăng cao nhất vào
tháng thứ 7 , sau đó giảm dần cho tới khi đẻ . Nhịp tim tăng lên . Tiếng thổi tâm thu có thể
nghe thấy , tiếng thổi cơ năng vào những tháng cuối , có thể do độ nhớt của máu giảm xuống
là chính .
+ Mạch máu : khi có thai nhiều tháng , tử cung to đè vào tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh
mạch tiểu khung làm ứ huyết chi dưới , làm cản trở lưu thông của tuần hoàn , do đó huyết áp
tĩnh mạch tăng lên . Huyết áp động mạch không thay đổi mặc dầu cung lượng tim tăng lên ,
vì các mạch máu đã dài và to ra . Các tĩnh mạch phồng lên nhất là những tĩnh mạch ở chi
dưới và âm hộ . Tại trực tràng , vì có phồng tĩnh mạch và táo bón nên sản phụ hay bị trĩ .
- Thay đổi về hô hấp : Vào những tháng cuối , tử cung to , đẩy cơ hoành lên phía trên , người
phụ nữ thở nông và nhanh.Ở những người có tử cung quá to như trong trường hợp thai to ,
songthai , đa ối , thường hay có khó thở , thở nhanh .
- Thay đổi tiết niệu ( thận , niệu quản , bàng quang , niệu đạo ) : Niệu quản bị giảm trương
lực cơ , thường giảm nhu động , dài và cong queo , do đó dẫn lưu nước tiểu kém . Nhất là
trong khi tử cung phát triển to chèn ép vào niệu quản , tình trạng ứ nước tiểu ở bể thận dễ xảy
ra , viêm thận và bể thận do ứ nước tiểu và nhiễm khuẩn ngược chiều không phải là hiếm gặp
- Thay đổi về tiêu hóa : Trong ba tháng đầu , thai phụ hay bị nôn , buồn nôn , thích ăn thức ăn
lạ , thườngđược gọi là ăn dở , ăn của chua , quên được coi là triệu chứng nghén . Có lẽ là do
những rối loạn về nội tiết gây ra . Từ tháng thứ 4 trở đi , những triệu chứng trên hết đi , thai
phụ ăn uống trở lại bình thường và sức ăn tăng lên so với trước khi có thai . Đại tiện thường
bị táo bón do nhu động ruột bị giảm và đại tràng bị chèn ép .
- Thay đổi về hệ thống xương , khớp : Đặc biệt là khi khớp mềm và giãn , nhất là ở những
khớp khung chậu . Các khớp mu , khớp cùng - cụt đã giãn và mềm ra làm cho khung chậu dễ
dàng thay đổi và tăng độ rộng giúp cho cuộc đẻ được dễ dàng hơn .
- Thay đổi về thần kinh : Trong khi có thai dễ có những thay đổi về tâm lý , cảm xúc. Người
phụ nữ hay cáu gắt , trí nhớ bị giảm sút . Ngoài ra còn những thay đổi về giao cảm và phó
giao cảm . Những triệu chứng kém ăn , mất ngủ , buồn nôn , trong những tháng đầu có thể
phần nào do những thay đổi về thần kinh gây ra . Những thayđổi về thần kinh có liên quan
mật thiết với những thay đổi nội tiết .

3. Thay đổi ở toàn thân

39
- Thân nhiệt : nhiệt độ trên 37C trong suốt 3 tháng đầu , nghĩa là tiếp tục nhiệt độ cao nguyên
trong thời kỳ thứ hai của vòng kinh . Sau đó nhiệt độ giảm xuống dưới 37C .
- Trọng lượng cơ thể : trong 3 tháng đầu tăng không quá 1,5 kg . Trong 3 tháng giữa trung
bình mỗi tuần tăng 0,5 kg , tổng cộng khoảng 6 kg . Trong 3 tháng cuối tăng 4-5 kg . Đặc biệt
phải theo dõi cân nặng trong 3 tháng giữa . Nếu tăng đột ngột trong giai đoạn này phải nghi
nhiễm độc thân nghén . Trong 3 tháng cuối tăng không đều . Thường tăng đột ngột 1- 1,5 kg
trong những tuần cuối .
- Thay đổi về chuyển hóa : Quá trình chuyển hoá tổng hợp chiếm ưu thế so với quá trình
chuyển hoá thoái hoá , thăng bằng nitơ dương

CÂU 29: CHẢY MÁU 3 THÁNG ĐẦU thời kì thai nghén:

A. SẢY THAI - DOẠ SẢY THAI
- Định nghĩa: Sảy thai là thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước thuổi thai có thể sống được
ngoài buồng tử cung.
- Phân biệt: Sảy thai và đẻ non, tuỳ thuộc vào khả năng chăm sóc sơ sinh
- Phân loại: Doạ sảy thai và sảy thai
1. Doạ sảy thai:
- Triệu chứng:
+ Cơ năng:
. Trứng còn sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung
. Ra huyết, máu đỏ hoặc đen, thường lẫn với dịch nhày, ra ít một liên tục.
. Có cảm giác tức nặng bụng dưới. Nếu bụng đau nhiều, liên tục, nghĩ là do cơn co tử cung,
tiên lượg xấu, khó giữ được thai.
+ Thực thể:
. Cổ tử cung dài, đóng kín
. Tử cung tương xứng với tuổi thai
- CLS:
. Test hCG hay phản ứng sinh vật. còn dương tính
. Siêu âm: Từ tuần thứ 6, âm vang cho thấy bờ túi rõ, có âm vang của phôi. Tuần thứ 8 có
nhịp tim thai.
- Điều trị:
+ Bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối
+ Điều trị bằng thuốc chống cơn co tử cung: papaverin, spasmonal, spasmalgin
+ Progesteron 25mg/ngày trong 5-7 ngày hoặc progesteron đường uống như Utrogestan
100mg với liều 400mg/ngày hay Duphaston 10mg 3lần/ngày. Điều trị cho đến khi hết các
triệu chứng.
Kháng sinh (chống viêm nhiễm đường sinh dục).

2. SẢY THAI: Đang sảy thai

- Triệu chứng:
+ Cơ năng:
. Đau bụng dữ dội, từng cơn
. Ra máu âm đạo nhiều, có thể choáng, máu đỏ lẫn máu cục
+ Thực thể:
. CTC xoá mở, hình con quay
. Rau và thai thập thò ở cổ tử cung
+ CLS:
Siêu âm: Túi ối thấp, không thấy hoạt động của tim thai
- Nguyên nhân:
+ Sang chấn, nhiễm trùng, nhiễm độc, trứng làm tổ bất thường

40
+ Tử cung bất thường, U xơ tc, hở eo...
- Điều trị:
+ Nong CTC: Gắp, nạo, hút tuỳ tuổi thai
+ Chống choáng: Dung dịch đẳng trương
+ Truyền thuốc tăng co
+ Kháng sinh toàn thân
3. SẢY THAI HOÀN TOÀN
- Triệu chứng:
+ Thường ở sảy thai trong 6 tuần đầu
+ Đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc
+ Máu ra ít dần
+ CTC đóng kín, tử cung co hồi bình thường
+ Siêu âm: Buồng tử cung rỗng. Không thấy túi ối trong tử cung.
- Xử trí:
+ Kháng sinh
+ Siêu âm buồng tử cung: Hút lại tuỳ tình trạng siêu âm
4. SẢY THAI KHÔNG HOÀN TOÀN:
- Triệu chứng:
+ Sau khi thai sảy, máu vẫn ra.
+ Còn đau bụng
+ Cổ tử cung mở, tử cung to
- Điều trị:
+ Cho kháng sinh
+ Nếu buồng tử cung còn nhiều dịch, chảy máu, tiến hành nạo lại
+ Siêu âm: BTC chưa sạch: Misoprotol (cứ 3-4h cho uống 400mg, tối đa 3 lần). Siêu âm lại
sau 24h
+ Nếu ko có siêu âm: hút lại BTC trong mọi trường hợp. Tăng co trước khi hút
5. SẢY THAI NHIỄM KHUẨN:
- Triệu chứng:
+ Sau nạo phá thai không an toàn (không đảm bảo vô khuẩn), sẩy thai sót rau
+ Tử cung mềm, ấn đau
+ CTC mở
+ Sốt, mệt mỏi khó chịu, tim đập nhanh
+ Ra máu kéo dài và hôi, có khi có mủ
- Xử trí:
+ Kháng sinh liều cao, phối hợp
+ Máu chảy nhiều: hồi sức, nạo hút Btc ngay
+ Nếu máu đã cầm, hút, nạo lại BTC sau 4-6h dùng kháng sinh
+ Cho Oxytocin 5đv x 2ống tiêm bắp trước khi nạo
+ Chảy máu, nhiễm trùng nặng: Cắt tử cung

B. CHỬA NGOÀI TỬ CUNG:

- Định nghĩa: CNTC là trường hợp trứng sau khi đã thụ tinh không làm tổ và phát triển trong
buồng tử cung mà phát triển ở bên ngoài buồng tử cung.
+ Chiếm 1-2% thai nghén
+ Là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong sản khoa trong 3 tháng đầu thai kì (4-10%).
Tuy nhiên tỉ lệ tử vong mẹ giảm trong những năm gần đây do chẩn đoán và điều trị sớm.
1. Nguyên nhân:
- Viêm vòi tử cung (hay gặp nhất)
- Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép

41
- dị dạng vòi tử cung hoặc co thắt bất thường
- Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trước đó trên vòi tử cung, các phẫu thuật vùng bụng,
hoặc hậu quả do lạc nội mạc tử cung
- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin
- Các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản như thụ tinh trong ống nghiệm
- Tiền sử vô sinh
2. Phân loại
- Vòi tử cung: 95-98%
+ Đoạn bóng: 78%
+ Đoạn eo: 12%
+ Đoạn loa: 5%
+ Đoạn kẽ: 2%
- Buồng trứng: 0,7-1%
- Ống cổ tử cung: 0.5-1%
- Ổ bụng: hiến gặp
3. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ:
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Dấu hiệu có thai: RLKN, nghén, test thai (+)
+ Đau hạ vị âm ỉ
+ Ra máu âm đạo: Máu đen, ra ít một kéo dài
+ CTC đóng kín
+ Tử cung hơi to hơn bình thường
+ Tử cung đau khi di động
+ Cạnh tử cung có khối nề ấn đau
- Cận lâm sàng:
+ hCG (+), bhCG không tăng hoặc tăng ít
+ Siêu âm: Không thấy túi ôi trong BTC, khối cạnh tc, dịch cùng đồ
4. Chửa ngoài tử cung vỡ:
- Triệu chứng:
+ Dấu hiệu vỡ: Đột ngột đau dữ dội, choáng
+ Bụng trướng, có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp.
+ CTC đóng kín, có ít máu theo tay
+ Cùng đồ đầy, rất đau, tử cung bơi trong nước
+ Có hội chứng hcary máu trong ổ bụng
- CLS:
+ Siêu âm: Dịch tự do trong ổ bụng
+ Chọc dò Douglas có máu không đông
5. Điều trị:
- Nội khoa:
+ TRẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ
+ Chưa có tim thai
+ bhCG dưới 5000UI
+ Metrotrexat: đơn liều, đa liều
- Phẫu thuật:
+ Mổ mở, nội soi
+ Bảo tồn, cắt

C. CHỬA TRỨNG:
- Bệnh của trung sản mạc, do các gai rau thoái hoá thành các tuí chứa dịch dính vào nhau như
chùm nho

42
- Nguyên nhân:
+ Chưa rõ
+ Điều kiện sống: Dinh dưỡng và điều kiện sống thiếu thốn, điều này có thể lý giải về tỉ lệ
mắc bệnh cao ở Châu Á
+ Tuổi: mang thai trước 20 tuổi thì tỉ lệ này là 1,5%, sau tuổi 40 tỉ lên này là 5,2%
+ Suy giảm miễn dịch
+ Bất thường về nhiễm sắc thể
- Phân loại:
+ Đại thể: Toàn thần, bán phần, kèm thai
+ Vi thể:
. Chửa trứng lành tính: Lớp nội bào không bị phá vỡ
. Chửa trứng ác tính: Lớp nội bào mỏng, bị phá vỡ
1. Triệu chứng:
- Dấu hiệu có thai: Nghén nhiều, nôn nặng, da xanh, gầy sút
- Ra máu âm đạo dai dẳng, ít một
- Khám âm đạo có thể thấy nhân di căn
- Dấu hiệu tiền sản giật
- Tử cung to hơn tuổi thai, mềm
- Nang hoàng tuyến 2 bên
2. Cận lâm sàng:
- HCG tăng rất cao >100.000UI/24h
- Siêu âm: Hình ảnh tuyết rơi, không thấy thai, tim thai
3. Xử trí:
- Nạo hút trứng
- Kháng sinh toàn thân, truyền tăng co khi nạo
- Gửi GPB lý
- Cắt tử cung cả khối: mẹ lớn tuổi, không có nguyện vọng sinh đẻ
- Theo dõi sau nạo trứng
+ Tốt: hết ra máu, tử cung co hồi sau 5-6 ngày. Nang hoàng tuyến nhỏ dần. bhCG về bình
thường 30-60 ngày.

D. THAI CHẾT LƯU

- Định nghĩa: LÀ thai chết lưu lại trong buồng tử cung >48h
- Nguyên nhân:
+ Mẹ: Bệnh di truyền, bệnh máu, nội tiết... Dinh dưỡng..
+ Thai: Thai bất thường, bất đồng nhóm máu, già tháng, đa ối, thiểu ối..
Dây rau cuốn cổ, thắt nút..
1. Triệu chứng:
- Dấu hiệu thai nghén: Tắt kinh, nghén...
- Ra máu đen âm đạo, ít một
- Hết nghén
- Có thể vú tiết sữa non
- Cổ tử cung đóng kín, có máu đen
- Tử cung nhỏ hơn tuổi thai
2. CLS
- HCG (-), bhCG giảm
- Siêu âm: túi ối méo, không có hoạt động tim thai
- SHH bình thường hoặc giảm
3. Xử trí:
- Xác định chẩ đoán

43
- Tư vấn cho bệnh nhân
- Xét nghiệm máu: SSH giảm, điều chỉnh rối loạn đông máu
- Hút, nạo
- Kháng sinh sau nạo
- Thuốc co tử cung

44