RAU TIỀN ĐẠO

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được định nghĩa và phân loại rau tiền đạo
2. Trình bày được cách tiếp cận chẩn đoán rau tiền đạo
3. Trình bày được nguyên tắc quản lý một trường hợp rau tiền đạo

I. Đại cương
- Định nghĩa: Rau tiền đạo được định nghĩa là khi bánh rau bám ở đoạn
dưới, gần hoặc bao phủ lỗ trong cổ tử cung.
- Rau tiền đạo là một vấn đề lớn trong sản khoa do những sản phụ với rau
tiền đạo có thể phải nằm bệnh viện theo dõi kéo dài, tăng nguy cơ truyền
máu, nguy cơ chấm dứt thai kỳ sớm, mổ lấy thai, kèm theo rau cài rang
lược, cắt tử cung vì băng huyết dẫn đến tăng tử suất của mẹ. Nguy cơ sơ
sinh non tháng và tỉ lệ tử vong chu sinh cũng tăng gấp nhiều lần so với
thai kỳ bình thường.
- Yếu tố nguy cơ:
+ Tiền sử rau tiền đạo ở thai kỳ trước (tỉ lệ lặp lại rau tiền đạo là 4-8%).
+ Sinh nhiều lần (thai phụ đẻ từ 5 lần trở lên có tỉ lệ rau tiền đạo là 2,2%)
+ Mẹ lớn tuổi (nghiên cứu FASTER trên hơn 36000 thai phụ, tỉ lệ rau
tiền đạo là 0,5% ở thai phụ <35 tuổi và 1,1% ở thai phụ ≥ 35 tuổi).
+ Tiền sử mổ lấy thai hoặc các can thiệp khác trên tử cung như bóc nhân
xơ tử cung, nạo hút thai,…
+ Các yếu tố khác như sử dụng thuốc lá, cocaine,…(hút thuốc tăng nguy
cơ rau tiền đạo lên ít nhất 2 lần).
- Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo: do sự thành lập đoạn dưới tử cung,
sự co kéo gây bóc tách diện rau bám và sự hiện diện của cơn co tử cung
sinh lý trong những tháng cuối thai kỳ
- Sự thay đổi vị trí bám của bánh rau trong thai kỳ:
+ Rau tiền đạo khá thường gặp ở nửa đầu thai kỳ và phần lớn sẽ không
còn là rau tiền đạo khi thai đủ trưởng thành do sự phát triển dài ra của
đoạn dưới tử cung vào những tháng cuối của thai kỳ.
+ Khảo sát các trường hợp mép bánh rau lan tới hoặc vượt qua lỗ trong
cổ tử cung cho thấy:
  Hiện tượng này chiếm tỉ lệ khoảng 42% ở tuổi thai 11 - 14 tuần;
3,9% ở tuổi thai 20 – 24 tuần và chỉ còn 1,9% ở thai đủ tháng.
 Có 8% các trường hợp có mép bánh rau bám lan qua lỗ trong cổ tử
cung 23mm ở tuổi thai 11 – 14 tuần tồn tại rau tiền đạo lúc sinh.
 Nếu mép bánh rau bám lan qua lỗ trong cổ tử cung nhỏ hơn 10mm
ở tuổi thai 9 – 16 tuần thì rất ít khả năng xuất hiện rau tiền đạo lúc
sinh.
 Nếu mép bánh rau bám lan qua lỗ trong cổ tử cung lớn hơn 25mm
thì khả năng có rau tiền đạo lúc sinh là rất lớn.
+ Một nghiên cứu trên 714 thai phụ đơn thai có rau tiền đạo, có kết quả
siêu âm rau tiền đạo ở các tuần tuổi thai khác nhau cho kết quả:
 Từ 15-19 tuần: 20% có rau tiền đạo lúc sinh nếu không có vết mổ
đẻ cũ và 41% nếu có vết mổ đẻ cũ
 Từ 20-23 tuần: 45% có rau tiền đạo lúc sinh nếu không có vết mổ
đẻ cũ và 73% nếu có vết mổ đẻ cũ
 Từ 24-27 tuần: 56% có rau tiền đạo lúc sinh nếu không có vết mổ
đẻ cũ và 84% nếu có vết mổ đẻ cũ
 Từ 28-31 tuần: 88-89% có rau tiền đạo lúc sinh, bất chấp việc có
hay không có vết mổ đẻ cũ
 Từ 32-35 tuần: 89-90% có rau tiền đạo lúc sinh, bất chấp việc có
hay không có vết mổ đẻ cũ
Do vậy, chỉ xác lập chẩn đoán rau tiền từ thời điểm 28 đến 31 tuần tuổi
thai
II.Phân loại
- Phân loại theo giải phẫu: dựa trên sự tương quan giữa mép dưới của
bánh rau và lỗ trong của cổ tử cung
+ Rau tiền đạo trung tâm khi bánh rau bám lan tới và che hết lỗ trong cổ
tử cung.
+ Rau tiền đạo bán trung tâm khi bánh rau chỉ bám qua một phần lỗ trong
cổ tử cung
+ Rau bám mép: khi mép dưới bánh rau bám sát tới bờ lỗ trong cổ tử
cung
+ Rau bám thấp: khi bánh rau bám dưới đoạn dưới của tử cung nhưng
mép dưới chưa lan tới lỗ trong cổ tử cung, cách lỗ trong cổ tử cung < 2
cm.
RTĐ trung tâm RTĐ bán trung tâm RTĐ bám mép RTĐ bám thấp
-Phân loại theo lâm sàng:
+ Rau tiền đạo: Bánh rau bao phủ một phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung
+ Rau bám thấp: bánh rau bám đoạn dưới tử cung, không bao phủ lỗ trong
cổ tử cung
- Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng tập trung xác định nguy cơ chảy máu
trước và sau sinh, từ đó cải thiện chiến lược quản lý rau tiền đạo. Tuy nhiên
triệu chứng lâm sàng và tiên lượng rau tiền đạo còn phụ thuộc vào sự mở cổ
tử cung lúc đánh giá.
III. Tiếp cận chẩn đoán
-Xuất huyết âm đạo trong ba tháng cuối thai kỳ không kèm theo đau
bụng là một dấu hiệu điển hình của rau tiền đạo
+ Lý do vào viện của thai phụ với rau tiền đạo thường là xuất huyết âm đạo
bất thường trong ba tháng cuối hoặc đôi khi sớm hơn từ cuối ba tháng giữa.
+Tính chất ra máu: tự nhiên, máu đỏ tươi có thể lẫn máu cục, số lượng thay
đổi từ ít đến ồ ạt, có thể tự ổn định và thường không kèm đau bụng.
+ Sự chảy máu có thể tái phát nhiều lần với đặc điểm khoảng cách giữa các
lần chảy máu ngắn lại, lượng máu chảy lần sau nhiều hơn, thời gian chảy
máu lần sau dài hơn.
+ Máu chảy ra ngoài trong rau tiền đạo là máu mẹ: Nguyên nhân dẫn đến
chảy máu trong rau tiền đạo do sự hình thành dần đoạn dưới ở ba tháng cuối
và sự xuất hiện cơn co tử cung có thể là cơn co sinh lý ngoài chuyển dạ hoặc
cơn co tử cung trong chuyển dạ làm rách hồ máu nơi rau bám gây chảy máu.
Do vị trí mạch máu màng rụng nơi bị vỡ nằm ngay tại lỗ cổ tử cung nên máu
sẽ chảy ra ngoài mà không hình thành khối máu tụ. Vì vậy, trong rau tiền
đạo, triệu chứng lâm sàng của thai phụ thường tương xứng với lượng máu
chảy ra. Máu chảy ra ngoài trong rau tiền đạo là máu của mẹ nên thai nhi
 không bị thiếu máu. Thai nhi chỉ bị ảnh hưởng khi tình trạng chảy máu của
mẹ nặng nề làm giảm trao đổi oxy qua hồ máu.
- Khám thực thể đánh giá mức độ thiếu máu và nguồn gốc chảy máu
+ Điều đầu tiên cần làm khi tiếp cận thai phụ có xuất huyết âm đạo trong ba
tháng cuối là đánh giá toàn trạng, đo mạch, huyết áp, khám da và niêm mạc,
ước lượng lượng máu mất để xác định tình trạng mất máu đã ảnh hưởng đến
huyết động của thai phụ hay chưa để xử trí cấp cứu, hồi sức kịp thời.
+ Khám âm đạo bằng mỏ vịt hay van âm đạo giúp phân biệt với các bệnh
gây chảy máu khác như tổn thương ở cổ tử cung, âm đạo. Chú ý động tác
khám âm đạo bằng tay có thể gây hại cho thai phụ do làm nặng thêm tình
trạng chảy máu.
+ Một số triệu chứng thực thể khác: cơn co tử cung không rõ ràng; tim thai
thường ổn định, tim thai bất thường nếu mất máu nhiều; ngôi đầu cao lỏng
hay ngôi bất thường,…
- Đánh giá sự ảnh hưởng của mất máu đến sức khỏe của mẹ dựa
vào xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu. Ngoài ra cần làm
thêm các xét nghiệm cơ bản khác đánh giá chức năng gan, thận và xét
nghiệm nước tiểu
- Thiết lập chẩn đoán rau tiền đạo dựa vào cận lâm sàng:
+ Chẩn đoán và phân loại rau tiền đạo dựa vào tương quan giữa mép dưới
bánh rau và lỗ trong cổ tử cung trên siêu âm vì có giá trị chẩn đoán cao, an
toàn, xác định vị trí bám của bánh rau sớm và có thể theo dõi sự tiến triển của
rau tiền đạo trong thai kỳ.
 Siêu âm định kỳ trong quý I và II thai kỳ giúp xác định sớm rau tiền đạo.
Siêu âm theo dõi được khuyến cáo khi tuổi thai được 28 đến 32 tuần để
phát hiện rau tiền đạo.
 Bệnh nhân ra máu âm đạo trong quý II hoặc quý III nên được siêu âm
đường bụng kiểm tra. Nếu nghi ngờ rau tiền đạo, nên thược hiện siêu âm
đường âm đạo để xác định vị trí của bánh rau. Siêu âm đường âm đạo đã
được chứng minh là vượt trội hơn so với siêu âm đường bụng và an toàn.
Xác định bánh rau bám thấp và đo khoảng cách của mép bánh rau đến lỗ
trong cổ tử cung.
 Tại thời điểm siêu âm, nên đánh giá có hay không rau cài răng lược
Siêu âm đường bụng khảo sát rau tiền đạo có độ tin cậy thấp và giá trị dương
tính giả cao (có thể lên đến 25%). Do khả năng phân giải thấp và bị ảnh
hưởng bởi nhiều yếu tố khác (tình trạng bàng quang, thai phụ quá béo, bóng
lưng khi sóng siêu âm qua đầu thai nhi) nên siêu âm đường bụng thường gặp
nhiều khó khăn khi khảo sát vị trí mép dưới bánh rau, nhất là đối với các bánh
rau nằm ở mặt sau tử cung.
Siêu âm đường âm đạo là phương tiện giúp chẩn đoán rau tiền đạo chính xác
hơn so với siêu âm đường bụng với độ nhạy 87,5%, độ đặc hiệu 98,8%.
+ Chụp cộng hưởng từ
 Cộng hưởng từ cũng là một phương tiện chẩn đoán an toàn, độ chính
xác tương đương trong trường hợp rau tiền đạo, hỗ trợ chẩn đoán RCRL.
 Chỉ định:Khi dấu hiệu bất thường trên siêu âm chưa rõ ràng; rau bám
mặt sau tử cung kèm yếu tố nguy cơ rõ ràng; hỗ trợ chẩn đoán mức độ xâm
lấn bánh rau ra các cơ quan xung quanh khi siêu âm phát hiện rau cài răng
lược thể percreta.
 Nhược điểm: chi phí chụp cộng hưởng từ cao và không phải luôn sẵn
có tại các cơ sở sản khoa.
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Vỡ tử cung: thường xuất hiện khi có chuyển dạ với triệu chứng đau
bụng, dọa vỡ tử cung hay cơn co tử cung cường tính. Khi đã vỡ tử cung
thật sự, toàn thân có biểu hiện của sốc mất máu do có chảy máu trong và
chảy máu ra bên ngoài âm đạo, có phản ứng thành bụng, dấu hiệu suy
thai cấp, mất tim thai.
+ Rau bong non: hoàn cảnh xuất hiện trên đối tượng thường có đau
bụng nhiều, thậm chí tử cung co cứng như gỗ, máu âm đạo đen loãng
không đông, dấu hiệu suy thai.
IV. Tiên lượng và biến chứng
1. Biến chứng đối với mẹ:
- Có thể ra máu ồ ạt trong thai kỳ hoặc trong chuyển dạ phải mổ cấp cứu
để cứu mẹ.
- Khả năng tự cầm máu sau sinh của cuộc sinh với rau tiền đạo rất kém. Do
cơ chế cầm máu bình thường sau sổ rau đối với trường hợp rau bám ở
thân tử cung là do các thớ cơ đan chéo xiết chặt các mạch máu bị hở ra
sau sinh ở các hồ máu. Trong rau tiền đạo, đoạn dưới tử cung nơi có các
hồ máu không có các lớp cơ đan chéo nên các mạch máu này không được
siết lại sau sinh – cơ chế cầm máu cơ học không hiệu quả. Vì vậy tử cung
co tốt sau sinh vẫn không đảm bảo được cơ chế cầm máu sau sinh trong
rau tiền đạo. Từ đó dẫn đến nguy cơ phải truyền máu và cắt tử cung cao.
- Trong một số các trường hợp rau tiền đạo, bánh rau cũng có thể bám sâu
một cách bất thường vào thành cơ của tử cung tạo nên rau cài răng lược.
 Rau cài răng lược đang ngày càng gia tăng theo tỉ lệ mổ lấy thai. Đây thật
sự là một thách thức vì gia tăng đáng kể khả năng phải cắt tử cung và tử
vong mẹ.
2. Biến chứng đối với con:
- Tăng nguy cơ sinh non
- Tăng tỉ lệ bệnh suất, tử suất sơ sinh và chu sinh
- Chấn thương: do ngôi bất thường, can thiệp phẫu thuật,…
- Thai nhẹ cân, thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung
- Yêu cầu hồi sức tích cực sau sinh
V. Quản lý rau tiền đạo
- Nguyên tắc: “ưu tiên cho mẹ, chiếu cố đến con” vì vậy cách xử trí chủ
yếu dựa vào tình trạng ra máu và có xem xét đến tuổi thai.
- Nguyên tắc xử trí chung trong rau tiền đạo trong ba tháng cuối của thai
kỳ bao gồm siêu âm đánh giá biến đổi vị trí bánh rau và sự phát triển thai,
tránh thăm khám âm đạo và giao hợp, hạn chế hoạt động. Tư vấn về dấu
hiệu chuyển dạ và ra máu âm đạo, chế độ dinh dưỡng để tránh thiếu máu
và đến khám ở cơ sở y tế gần nhất ngay khi ra máu.
- Đối với các bệnh nhân rau tiền đạo không có triệu chứng: điều trị mong
đợi, theo dõi ngoại viện khi bệnh nhân hiểu rõ về nguy cơ của rau tiền
đạo, chấp thuận điều trị ngoại viện, sống gần bệnh viện và có thể chuyển
tới bệnh viện nhanh chóng.
- Đối với các bệnh nhân rau tiền đạo ra máu: cần nhập viện ngay lập tức và
đánh giá tình trạng của mẹ và thai nhi. Xử trí ban đầu cần ổn định huyết
động học, đánh giá tình trạng ra máu và sự tiếp diễn ra máu. Nếu tình
trạng ra máu âm đạo giảm hoặc ngừng, huyết động mẹ ổn định, xem xét
tuổi thai để tiếp tục xử trí.
+ Trường hợp chảy máu không nghiêm trọng và toàn trạng của mẹ ổn
định: theo dõi chặt chẽ sinh hiệu, tình trạng ra máu âm đạo, truyền dịch,
nằm nghỉ tại giường và sử dụng corticosteroid nếu thai non tháng. Ngoài
ra có thể sử dụng thuốc giảm co nếu ra máu âm đạo xảy ra sau khi hoặc
kèm theo cơn co tử cung. Magnesium sulfate có thể được lựa chọn vì ít
tác dụng phụ lên huyết động học của thai phụ và hiệu quả bảo vệ thần
kinh thai nhi.
+ Mổ lấy thai được chỉ định cho tất cả các trường hợp rau tiền đạo toàn
phần, rau tiền đạo bán phần và hầu hết các trường hợp rau bám thấp.
Chấm dứt thai kỳ khi chảy máu có nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng đến
sức khỏe hoặc tính mạng của mẹ thai nhi đã trưởng thành.
Trong điều kiện bệnh nhân ổn định hoặc không có triệu chứng, mổ lấy
thai được chấp nhận vào tuần 36-38.
+ Mổ lấy thai trong rau tiền đạo có nguy cơ chảy máu rất nhiều trong quá
trình phẫu thuật, nguy cơ phải truyền máu, cắt tử cung.Trong cuộc mổ,
cần tránh rạch vào bánh rau, sử dụng thuốc tăng co, bù đủ máu và nước,
điện giải trong và sau mổ. Có thể kết hợp nhiều chuyên khoa: sản, ngoại,
gây mê hồi sức, huyết học, sơ sinh để đưa ra phương án điều trị tối ưu
cho thai phụ và sơ sinh.
 Sơ đồ quản lý rau tiền đạo
Nguồn: Placenta previa: Management (Uptodate, 2021)

Rau tiền đạo hoặc rau bám thấp phát

hiện từ 18 đến 22 tuần qua siêu âm

Kiểm tra lại bằng siêu âm đường âm đạo

lúc 32 tuần

Không còn là rau tiền Rau bám thấp hoặc rau tiền đạo, không Rau bám thấp hoặc rau
đạo hoặc rau bám phải rau cài răng lược thể accreta tiền đạo và rau cài răng
thấp lược thể accreta

Lên lịch mổ lấy thai lúc 34

Kiểm tra lại bằng siêu âm lúc 36 tuần tuần đến 35 tuần 6 ngày và
kế hoạch có thể cắt tử cung

Không còn là rau tiền

Rau tiền đạo Rau bám thấp
đạo hoặc rau bám thấp

Mép dưới bánh rau

Mép dưới bánh rau cách
cách lỗ trong CTC
lỗ trong CTC ≤10mm
từ 11 đến 22mm

Lên lịch mổ lấy thai lúc 36 đến 37 Quản lý mong đợi với
Chăm sóc thường quy
tuần 6 ngày thử thách chuyển dạ