THAI NGOÀI TỬ CUNG

Lê Trung Quốc Thanh

I. MỤC TIÊU
- Trình bày được định nghĩa và các vị trí của thai ngoài tử cung.
- Nắm được các yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung.
- Biết cách tiếp cận một trường hợp thai không rõ vị trí.
- Trình bày được kế hoạch và lựa chọn điều trị tối ưu một trường hợp thai ngoài tử cung.

II. ĐẠI CƯƠNG

II.1. Định nghĩa:
Thai ngoài tử cung (TNTC) là tình trạng bệnh lý trong đó phôi làm tổ và phát triển ở vị trí bên
ngoài khoang nội mạc tử cung.
II.2. Dịch tễ học
Tỉ lệ hiện mắc của thai ngoài tử cung khoảng 1-2% thai kỳ.
TỈ lệ mắc tăng dần theo tuổi: 0,3% thai kỳ trong độ tuổi 15-19 và 1% thai kỳ ở phụ nữ trong độ
tuổi sinh sản 24-44.
Thai ngoài tử cung là nguyên nhân gây ra 2,7% trường hợp tử vong liên quan đến thai kỳ.
II.3. Các vị trí của thai ngoài tử cung

Hình 1 Các vị trí thường gặp của thai ngoài tử cung

Nguồn hình tham khảo số 2

Vị trí làm tổ của thai ngoài tử cung:
- 95% tại ống dẫn trứng
o 2-3% tại đoạn kẽ
o 12% tại đoạn eo
o 70% tại đoạn bóng
 o 11% tại đoạn loa
- 5% xuất hiện ở các vị trí còn lại:
o Buồng trứng
o Trong ổ bụng
o Cổ tử cung
o Thai ở sẹo mổ lấy thai
- Lưu ý : vì tỉ lệ xảy ra TNTC tại ống dẫn trứng lên đến 95%, nên trong phạm vi bài này
chúng tôi chỉ đề cập đến TNTC ở ống dẫn trứng.
II.4. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
II.4.1. Nguyên nhân
Phôi thai được tạo thành từ sự thụ tinh của noãn và tinh trùng tại 1/3 ngoài ống dẫn trứng. Tất cả
các nguyên nhân cản trở sự di chuyển của phôi vào buồng nội mạc tử cung đều có thể dẫn đến
thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, khoảng 50% phụ nữ bị thai ngoài tử cung không rõ nguyên nhân.
II.4.2. Các yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung
a. Viêm nhiễm vùng chậu
Viêm nhiễm vùng chậu, các bệnh lây truyền qua đường tình dục (Sexually transmitted diseases-
STDs) gây tổn thương ống dẫn trứng, điều này dẫn đến cản trở sự di chuyển của phôi vào buồng
tử cung, làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung.
Viêm ống dẫn trứng hiện diện trong 90% các trường hợp thai ngoài tử cung với các nguyên nhân
bao gồm: viêm vùng chậu, lạc nội mạc tử cung ở ống dẫn trứng, viêm đoạn eo ống dẫn trứng
dạng nốt (salpingitis isthmica nodosa).
Chlamydia trachomatis là tác nhân viêm vùng chậu quan trọng liên quan đến thai ngoài tử cung.
b. Tiền căn phẫu thuật trên ống dẫn trứng
Các phẫu thuật trên ống dẫn trứng như phẫu thuật bảo tồn thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng,
phẫu thuật tái tạo ống dẫn trứng hay thất bại trên phẫu thuật triệt sản ống trứng làm tăng nguy cơ
thai ngoài tử cung.
c. Tiền căn thai ngoài tử cung trước đó
Nguy cơ thai ngoài tử cung tăng lên do các yếu tố có sẵn gây thai ngoài tử cung kết hợp với nguy
cơ tổn thương ống dẫn trứng do thai ngoài tử cung và các phương pháp điều trị của lần trước.
d. Hiếm muộn – hỗ trợ sinh sản
Nguy cơ TNTC tăng lên trên phụ nữ chưa con sử dụng phương pháp hỗ trợ sinh sản.
Ngoài ra, một vài nguy cơ tăng thêm liên quan đến điều trị hỗ trợ sinh sản bao gồm nối ống dẫn
trứng sau triệt sản, kích thích buồng trứng và thụ tinh ống nghiệm.
Nguy cơ TNTC trên phụ nữ hiếm muộn tăng lên tuỳ thuộc vào nguyên nhân hiếm muộn.
e. Hút thuốc lá
Chất nicotin trong thuốc lá gây ảnh hưởng lên nhu động ống dẫn trứng, sự chuyển động của các
lông mao cũng như quá trình làm tổ của phôi.
Nguy cơ gia tăng TNTC sẽ phụ thuộc vào lượng thuốc hút mỗi ngày. Nguy cơ tăng 3,5 lần trên
phụ nữ hút trên 20 điếu/ ngày và tăng 2,3 lần trên phụ nữ hút 10 điếu/ngày.
f. Các phương pháp ngừa thai
Tất cả các biện pháp tránh thai đều bảo vệ người phụ nữ tránh khỏi thai ngoài tử cung, bằng cách
ngăn ngừa việc có thai. Tuy nhiên, khi biện pháp tránh thai đó thất bại và việc mang thai xảy ra,
một vài biện pháp làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung.
DCTC và triệt sản ống dẫn trứng là 2 phương pháp làm tăng khả năng thai ngoài tử cung khi việc
tránh thai thất bại. Tuy nhiên, do tỉ lệ mang thai của 2 phương pháp này đều rất thấp, nên nhìn
chung tỉ lệ thai ngoài tử cung của phụ nữ sử dụng 1 trong 2 phương pháp trên vẫn thấp hơn so
với nhóm phụ nữ không sử dụng biện pháp ngừa thai.

III. CHẨN ĐOÁN

III.1. Tiền sử - bệnh sử
Khai thác các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân để đánh giá nguy cơ TNTC.
Tam chứng kinh điển (hiện diện trong 50% các trường hợp TNTC):
- Trễ kinh
- Ra huyết âm đạo
- Đau bụng (triệu chứng thường gặp nhất)
III.2. Thăm khám lâm sàng
Thăm khám lâm sàng bao gồm khám toàn thân, nhưng chú ý đánh giá dấu hiệu sinh tồn, thăm
khám vùng bụng và vùng chậu.
a. Dấu hiệu sinh tồn
Đối với thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng chưa vỡ, dấu hiệu sinh tồn thường trong giới hạn
bình thường. Tuy nhiên, với TNTC vỡ thường có dấu hiệu của choáng mất máu với mạch nhanh
và huyết áp tụt.
b. Khám bụng
Điểm đau khu trú vùng bụng có thể có hoặc không. Có thể hoặc không đi kèm với phản ứng dội.
c. Khám phụ khoa
Đặt mỏ vịt quan sát: máu chảy ra từ lỗ cổ tử cung
Khám tay:
- Kích thước tử cung to hơn bình thường
- Lắc cổ tử cung có thể đau hoặc không
- Khối ở phần phụ
III.3. Cận lâm sàng
a. Beta-human chorionic gonadotropin (-hCG)
Đây là một xét nghiệm nhanh và chính xác giúp xác định có thai.
Xét nghiệm thử thai hiện tại dùng phản ứng ELISAs (enzyme-linked immunosorbent assays) để
xác định sự hiện diện của tiểu đơn vị beta của hCG. Với phương pháp này, có thể phát hiện thai
khi -hCG trong nước tiểu (Xét nghiệm định tính)  20 mIU/ml hoặc -hCG trong máu (Xét
nghiệm định lượng)  5 mIU/ml.
Xét nghiệm -hCG máu có thể dương tính giả khi có sự hiện diện của các kháng thể đa loài
(heterophile antibodies) hoặc các enzyme phân cắt protein (proteolytic enzymes) trong máu. Tuy
nhiên, vì các kháng thể này là các phân tử glycoprotein lớn nên sẽ không được bài tiết vào nước
tiểu. Vì vậy, với các trường hợp có xét nghiệm -hCG huyết thanh thấp < 1000 mIU/ml, xét
nghiệm -hCG nước tiểu nên được thực hiện để kiểm chứng lại trước khi tiến hành điều trị.
Xét nghiệm -hCG định lượng không dùng để định tuổi thai.
b. Xét nghiệm định lượng -hCG một lần
Xét nghiệm định lượng -hCG (-hCG huyết thanh) ít có giá trị trong việc xác định vị trí thai.
Ngưỡng phân định (Discriminatory zone): khi xét nghiệm -hCG định lượng cao hơn ngưỡng
phân định mà không thấy thai trong lòng tử cung trên siêu âm đầu dò âm đạo thì có khả năng là
thai ngoài tử cung hoặc một tình trạng thai bất thường.
Có nhiều ngưỡng phân định được đưa ra và sử dụng như 1500 mIU/ml hoặc 2000 mIU/ml. Năm
2013, tác giả Connolly và cộng sự đưa ra nhận định rằng 99% các trường hợp thai trong tử cung
bình thường sẽ được nhìn thấy trên siêu âm ngả âm đạo khi xét nghiệm -hCG vượt qua ngưỡng
phân định 3510 mIU/ml.
c. Xét nghiệm định lượng -hCG nhiều lần
Định lượng -hCG nhiều lần thường được sử dụng khi không thể xác định vị trí thai chính xác
trên siêu âm đầu dò âm đạo và được thực hiện mỗi 48 giờ.
- -hCG có khuynh hướng tăng: phản ảnh một thai đang phát triển.
o Xét nghiệm -hCG định lượng của thai trong tử cung bình thường sẽ tăng ít nhất 35% sau
48 giờ.
- -hCG có khuynh hướng giảm: phản ánh một thai đang ngưng phát triển, kể cả trong hoặc
ngoài tử cung.
o Thai ngoài tử cung thường có mức giảm chậm hơn so với sẩy thai.
o Trong sẩy thai tự nhiên, -hCG định lượng thường giảm 35-50% sau 2 ngày và 66-87%
sau 7 ngày.
o Nếu -hCG giảm > 85% sau 4 ngày và > 95% sau 7 ngày thì nguy cơ thai ngoài tử cung
gần như bằng 0.
d. Siêu âm
Siêu âm ngả âm đạo giúp đánh giá cấu trúc vùng chậu cũng như xác định vị trí thai.
- Hình ảnh thai trong tử cung trên siêu âm ngã âm đạo:
o Hình ảnh sớm nhất của túi thai trong tử cung là túi echo trống dạng hình tròn, bao quanh
bởi vòng echo dày.
o Túi thai thật trong lòng tử cung thường nằm lệch tâm trong buồng tử cung và có dấu hiệu
màng rụng đôi (Double decidual sac sign-DDSS) gồm màng rụng thành (decidua
parietalis) và màng rụng bao (decidua capsularis) : là hình ảnh 2 vòng đồng tâm riêng biệt
ngăn cách bởi khoảng echo kém và bao quanh túi thai.
o Với một thai trong tử cung bình thường, túi thai thường được nhìn thấy trong tử cung vào
khoảng 4,5 – 5 tuần tuổi thai. Yolk-sac sẽ xuất hiện vào 5 – 6 tuần tuổi thai và phôi thai
với hoạt động tim thai thường được phát hiện sớm nhất vào 5,5 – 6 tuần tuổi thai. (Những
cấu trúc này sẽ xuất hiện muộn hơn trên siêu âm ngả bụng).

Hình 2 Thai trong lòng tử cung: Mũi tên: yolk-sac, dấu* vàng: màng rụng bao, dấu * trắng: màng rụng thành

Nguồn hình tham khảo số 3

 o Kết hợp giữa siêu âm và định lượng -hCG huyết thanh: ngưỡng phân định: là nồng độ
-hCG mà khi đạt được nồng độ này, một thai trong tử cung bình thường phải được nhìn
thấy trên siêu âm. Ngưỡng phân định của siêu âm ngả âm đạo là 1500 – 2000 mIU/ml, và
có thể tăng lên 3510 mIU/ml để tránh chẩn đoán nhầm.
- Hình ảnh thai ngoài tử cung trên siêu âm ngả âm đạo: hình ảnh khối ở phần phụ hoặc khối
thai nằm ngoài tử cung có thể đi kèm với túi thai giả trong lòng tử cung và nội mạc tử cung
dạng 3 lá.
o Nội mạc tử cung dạng 3 lá (Trilaminar endometrial) gặp trong TNTC với độ chuyên biệt
cao 94% nhưng độ nhạy thấp 38%.
o Nội mạc tử cung dày < 8 mm thường không có thai trong tử cung bình thường.
o Túi thai giả (Pseudogestational sac): dịch hoặc máu được bao quanh bởi các lớp của nội
mạc tử cung tạo thành cấu trúc dạng khoang. Cấu trúc này cũng có dạng echo trống giống
túi thai, tuy nhiên nằm ở vị trí trung tâm trong buồng nội mạc tử cung.
o Nang màng rụng (Decidual cyst): là cấu trúc dạng echo trống nằm trong lớp nội mạc tử
cung nhưng tách biệt hoàn toàn với lòng tử cung, thường ở vị trí tiếp giáp giữa nội mạc tử
cung và lớp cơ tử cung. Cấu trúc này cũng dễ gây nhầm lẫn với túi thai trong lòng tử
cung.
o Xác định chẩn đoán thai ngoài tử cung khi có hình ảnh túi thai với yolk-sac hoặc phôi
thai hoặc thai nhi nằm ngoài tử cung trên siêu âm.
o Các hình ảnh khối ở phần phụ nghi ngờ TNTC: Khối echo trống bao quanh bởi vòng
echo dày hoặc một khối echo hỗn hợp ở phần phụ. Cần phân biệt khối này với nang
hoàng thể, lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, ứ dịch ống dẫn trứng, u tân sinh tại buồng
trứng hoặc u xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống).
o Dòng chảy của bánh nhau trong khối echo hỗn hợp ở phần phụ là TNTC có thể được nhìn
thấy trên siêu âm Doppler với dấu hiệu vòng lửa (Ring of fire).

Hình 3: túi thai giả trên siêu âm ngả âm đạo: mũi tên xanh: túi thai giả; mũi tên đỏ: nội mạc tử cung dạng 3 lá

Nguồn hình tham khảo số 3

 Hình 4: các hình thái thai ngoài tử cung ở ống dẫn
trứng.
A: túi thai ở vòi trứng với yolk-sac và phôi thai
B: túi thai dạng echo trống ở giữa bao quanh bởi vòng
echo dày ở vòi trứng
C: túi thai dạng echo hỗn hợp với dấu hiệu vòng lửa ở
vòi trứng

Nguồn hình tham khảo số 3

- Siêu âm ngả âm đạo kết hợp ngả bụng giúp đánh giá dịch tự do quanh tử cung và trong ổ
bụng: các trường hợp có dịch ở khoảng gan-thận (khoang Morrison) tương đương thể tích
máu trong bụng 400-700 ml và thường liên quan đến vỡ TNTC.
e. Nạo buồng tử cung-sinh thiết
Có nhiều hình thái nội mạc tử cung trong TNTC, tuy nhiên nhìn chung điều quan trọng là không
có sự hiện diện của nguyên bào nuôi (trophoblast) trong mô nạo, các hình thái bao gồm:
- Phản ứng màng rụng (42%)
- Nội mạc tử cung giai đoạn chế tiết (22%)
 - Nội mạc tử cung giai đoạn tăng sinh (12%)
Nạo buồng tử cung và sinh thiết chỉ nên được thực hiện sau khi đã tư vấn với bệnh nhân về các
nguy cơ cho thai nếu thai trong lòng tử cung.
Test nổi (Floating): cho mô nạo lòng tử cung vào nước muối sinh lý, lông nhau thường sẽ nổi lên
trên trong khi màng rụng chìm xuống dưới, mô lông nhau nổi sẽ được tách ra và xác định nhờ
vào hình ảnh lá dương xỉ trên kính hiển vi. Phương pháp này giúp chẩn đoán sớm sự hiện diện
của thai trong tử cung hơn so với chờ kết quả sinh thiết.
Một vài tác giả đề nghị phải có bằng chứng không có lông nhau hoặc mô nguyên bào nuôi trong
mô nong và nạo buồng tử cung trước khi thực hiện điều trị Methotrexate cho bệnh nhân TNTC
để tránh điều trị nhầm và giảm bớt các nguy cơ của Methotrexate không đáng có.
Sinh thiết lòng tử cung bằng Pipelle đã được đưa ra và nghiên cứu để thay thế cho nong và nạo,
tuy nhiên kết quả cho thấy không tốt bằng nong và nạo.
f. Chọc dò túi cùng sau
Chọc dò túi cùng sau (Culdocentesis) từng là một phương pháp chẩn đoán TNTC bằng cách xác
định sự hiện diện của máu không đông hoặc mảnh vỡ của máu cục cũ quanh tử cung. Tuy nhiên,
hiện nay với sự phát triển của siêu âm và động học -hCG, phương pháp này không còn được sử
dụng rộng rãi nữa.

Hình 5: phương pháp xác định chảy máu trong ổ bụng: A: siêu âm ngã âm đạo cho thấy có dịch ở cùng đồ; B: phương pháp chọc
dò cùng đồ sau

Nguồn hình tham khảo số 3

g. Nội soi ổ bụng
Trong quá khứ, nội soi ổ bụng từng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNTC, khi ống dẫn trứng và
vùng chậu được nhìn rõ ràng bằng hình ảnh trực tiếp, tuy nhiên vẫn có thể chẩn đoán sót các
trường hợp TNTC quá nhỏ với tỉ lệ 3-4%. Dương tính giả cũng có thể xảy ra trong các trường
hợp ống dẫn trứng dãn và đổi màu, điều này có thể dẫn đến chẩn đoán sai và gây tổn thương ống
dẫn trứng không đáng có.
Hiện nay, với sự phát triển của siêu âm, nhiều trường hợp TNTC được chẩn đoán sớm hơn để có
thể điều trị nội khoa và giảm bớt các can thiệp ngoại khoa, nên nội soi ổ bụng không còn được
coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNTC nữa.
IV. LƯU ĐỒ TIẾP CẬN MỘT TRƯỜNG HỢP THAI CHƯA RÕ VỊ
TRÍ
V. ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG Ở ỐNG DẪN TRỨNG
V.1. Điều trị nội khoa
Có rất nhiều thuốc đã được nghiên cứu để điều trị thai ngoài tử cung bao gồm: Methotrexate
(MTX), KCl, đường cao phân tử, prostaglandin và RU-486 (mifepriston) được sử dụng qua
nhiều con đường như đường toàn thân (đường tĩnh mạch, tiêm trong cơ hoặc uống) hoặc tại chỗ
(tiêm trực tiếp vào khối thai dưới hướng dẫn nội soi hoặc siêu âm).
Kết quả hiện nay chỉ có một thuốc được khuyến cáo sử dụng để điều trị TNTC là Methotrexate.
Các thuốc còn lại không được khuyến cáo sử dụng do tính an toàn và hiệu quả không tối ưu.
V.1.1. Methotrexate:
Methotrexate là chất kháng folate, gắn vào vị trí calalytic của men dihydrofolate reductase, ức
chế chuyển dihydrofolate thành tetrahydrofolate, dẫn đến ngăn cản sự tổng hợp nucleotit purine
và amino axit serine và methionine. Qua đó, quá trình tổng hợp DNA, sửa chữa và tái tạo tế bào
bị ức chế.
Methotrexate tác động lên các mô có khả năng sinh sản, như mô tuỷ xương, miệng, niêm mạc
ruột, biểu mô hệ hô hấp, tế bào ung thư và mổ nguyên bào nuôi.
Methotrexate được khuyến cáo dùng đường toàn thân bằng tiêm trong cơ trong điều trị TNTC.

Hình 6 Công thức hoá học của Methotrexate và acid folic

Nguồn hình tham khảo: Internet

Hình 7 Cơ chế ức chế tổng hợp DNA của Methotrexate

Nguồn hình tham khảo số 4

V.1.2. Các đối tượng phù hợp cho điều trị nội khoa TNTC:
Điều trị nội khoa với MTX được cân nhắc trên các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hoặc
nghi ngờ TNTC chưa vỡ cùng với:
- Huyết động học ổn định
- Không có chống chỉ định tuyệt đối với MTX
Những bệnh nhân trên cũng có thể điều trị ngoại khoa. Quyết định lựa chọn điều trị nội khoa hay
ngoại khoa nên dựa trên hình thái lâm sàng riêng của từng bệnh nhân, và sau khi đã thảo luận với
bệnh nhân về lợi ích cũng như nguy cơ của từng phương pháp.
V.1.3. Chống chỉ định của điều trị nội khoa TNTC bằng MTX
a. Chống chỉ định tuyệt đối
- Thai trong tử cung
- Suy giảm miễn dịch
- Thiếu máu trung bình đến nặng, bệnh bạch cầu cấp, giảm tiểu cầu
- Mẫn cảm với methotrexate
- Bệnh phổi cấp tính
- Bệnh loét dạ dày cấp
- Suy gan
- Suy thận
- Đang cho con bú
- Thai ngoài tử cung vỡ
- Huyết động học không ổn định
- Không có khả năng theo dõi sau điều trị
b. Chống chỉ định tương đối: Khi có những dấu hiệu này, hiệu quả điều trị có thể giảm xuống
- TNTC có hoạt động tim thai trên siêu âm ngã âm đạo
- Nồng độ -hCG định lượng cao: các trường hợp có -hCG > 5000 mIU/mL có tỉ lệ điều trị
thất bại với phác đồ MTX đơn liều là 14,3% so với 3,7% của các trường hợp có -hCG 
5000 mIU/mL.
- Khối TNTC có kích thước > 4 cm trên siêu âm ngã âm đạo.
- Bệnh nhân từ chối chấp nhận truyền máu.
V.1.4. Các phác đồ điều trị nội khoa TNTC bằng MTX
Hiện nay, có tổng cộng 3 phác đồ được sử dụng để điều trị nội khoa TNTC:
- Phác đồ đơn liều (single-dose regimen): phác đồ đơn giản.
- Phác đồ liều đôi (two-dose regimen): kết hợp giữa phác đồ MTX đơn liều và đa liều.
- Phác đồ đa liều cố định (fixed multiple-dose regimen): hiệu quả cao tuy nhiên tác dụng phụ
nhiều.
a. Chỉ số diện tích bề mặt cơ thể (Body surface area-BSA)
BSA là chỉ số tính toán tổng diện tích bề mặt cơ thể dựa trên chiều cao và cân nặng, được sử
dụng trong tính toán liều lượng thuốc và các chỉ định y khoa.
Cách tính chỉ số BSA:
𝑐ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑐𝑚) 𝑥 𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔)
BSA (m2) = √ 3600
b. Phác đồ MTX đơn liều
Ngày 1: MTX đường toàn thân (tiêm bắp), 01 liều 50 mg/m2 diện tích bề mặt cơ thể (Body
surface area-BSA).
Xét nghiệm định lượng -hCG vào ngày 4 và ngày 7.
- Nếu -hCG ngày 7 giảm  15% so với ngày 4theo dõi tiếp hàng tuần đến khi về -hCG
âm tính.
- Nếu -hCG ngày 7 giảm < 15% so với ngày 4lặp lại liều MTX tiêm bắp thứ 2 50
mg/m2 BSA. Sau đó thử lại định lượng -hCG hàng tuần.
- Nếu -hCG không giảm sau 2 liều MTX, cân nhắc chuyển điều trị ngoại khoa.
Trong thời gian theo dõi, nếu -hCG bình nguyên hoặc tăng, cân nhắc điều trị MTX cho chẩn
đoán TNTC tồn tại.
c. Phác đồ MTX liều đôi
Ngày 1: MTX đường toàn thân (tiêm bắp), 01 liều 50 mg/m2 BSA
Ngày 4: MTX tiêm bắp liều thứ 2 50 mg/m2 BSA, định lượng -hCG
Ngày 7: định lượng -hCG
- Nếu -hCG ngày 7 giảm  15% so với ngày 4theo dõi tiếp hàng tuần đến khi về -hCG
âm tính.
- Nếu -hCG ngày 7 giảm < 15% so với ngày 4lặp lại liều MTX tiêm bắp thứ 3 50
mg/m2 BSA. Sau đó định lượng -hCG vào ngày 11.
Ngày 11: định lượng -hCG
- Nếu -hCG ngày 11 giảm  15% so với ngày 7theo dõi tiếp hàng tuần đến khi về -
hCG âm tính.
- Nếu -hCG ngày 11 giảm < 15% so với ngày 7lặp lại liều MTX tiêm bắp thứ 4 50
mg/m2 BSA. Sau đó định lượng -hCG vào ngày 14.
Ngày 14: định lượng -hCG
- Nếu -hCG ngày 14 giảm  15% so với ngày 11theo dõi tiếp hàng tuần đến khi về -
hCG âm tính.
- Nếu -hCG ngày 14 giảm < 15% so với ngày 11điều trị nội khoa thất bại, cân nhắc
điều trị ngoại khoa.
Trong thời gian theo dõi, nếu -hCG bình nguyên hoặc tăng, cân nhắc điều trị MTX cho chẩn
đoán TNTC tồn tại.
d. Phác đồ MTX đa liều cố định:
Ngày 1: MTX tiêm bắp liều 1: 1 mg/kg, định lượng -hCG.
Ngày 2: Folicic acid 0,1 mg/kg tiêm bắp.
Ngày 3: đinh lượng -hCG
- Nếu -hCG ngày 3 giảm  15% so với ngày 1theo dõi tiếp hàng tuần đến khi về -hCG
âm tính.
- Nếu -hCG ngày 3 giảm < 15% so với ngày 1MTX tiêm bắp liều 2: 1 mg/kg.
Ngày 4: Folicic acid 0,1 mg/kg tiêm bắp.
Ngày 5: đinh lượng -hCG
- Nếu -hCG ngày 5 giảm  15% so với ngày 3theo dõi tiếp hàng tuần đến khi về -hCG
âm tính.
- Nếu -hCG ngày 5 giảm < 15% so với ngày 3MTX tiêm bắp liều 3: 1 mg/kg.
Ngày 6: Folicic acid 0,1 mg/kg tiêm bắp.
Ngày 7: đinh lượng -hCG
- Nếu -hCG ngày 7 giảm  15% so với ngày 5theo dõi tiếp hàng tuần đến khi về -hCG
âm tính.
 - Nếu -hCG ngày 7 giảm < 15% so với ngày 5MTX tiêm bắp liều 4: 1 mg/kg.
Ngày 8: Folicic acid 0,1 mg/kg tiêm bắp.
Ngày 9: đinh lượng -hCG
- Nếu -hCG ngày 9 giảm  15% so với ngày 7theo dõi tiếp hàng tuần đến khi về -hCG
âm tính.
- Nếu -hCG ngày 9 giảm < 15% so với ngày 7thất bại với điều trị nội khoa, cân nhắc
chuyển điều trị ngoại khoa.
Trong thời gian theo dõi, nếu -hCG bình nguyên hoặc tăng, cân nhắc điều trị MTX cho chẩn
đoán TNTC tồn tại.
V.1.5. Chọn lựa phác đồ điều trị
Hiện nay chưa có đồng thuận rõ ràng về lựa chọn phác đồ MTX tối ưu cho điều trị nội khoa
TNTC. Lựa chọn phác đồ điều trị MTX nên dựa trên nồng độ -hCG khi điều trị và sau khi thảo
luận với bệnh nhân về lợi ích cũng như nguy cơ của từng phương pháp.
Dựa trên các nghiên cứu đã được thực hiện để so sánh hiệu quả điều trị và tác dụng phụ của các
phác đồ trên các mức độ -hCG, có thể đưa ra một vài khuyến cáo:
- -hCG < 3600 mIU/ml: cân nhắc lựa chọn phác đồ MTX đơn liều.
- 3600  -hCG  5500 mIU/ml: cân nhắc lựa chọn phác đồ MTX liều đôi.
- -hCG > 5500 mIU/ml: cân nhắc lựa chọn phác đồ MTX liều đôi hoặc đa liều cố định.
V.1.6. Theo dõi sau điều trị nội khoa TNTC bằng MTX
Xét nghiệm -hCG hàng tuần cho đến khi âm tính với thai.
Sự thoái triển -hCG sau điều trị MTX thường hoàn tất sau 2-4 tuần, nhưng cũng có thể kéo dài
đến 8 tuần.
Siêu âm ngả âm đạo hàng tuần không cần thiết vì không giúp đánh giá nguy cơ vỡ TNTC cũng
như đánh giá sự thoái triển.
V.1.7. Tác dụng phụ của MTX
Sự xuất hiện và mức độ trầm trọng các tác dụng phụ của MTX phụ thuộc và liều dùng và thời
gian điều trị. Các tác dụng phù thường gặp bao gồm:
- Hệ tiêu hoá: nôn, buồn nôn, viêm dạ dày, đau trằn bụng.
- Suy tuỷ xương
- Viêm ruột xuất huyết
- Rụng tóc
- Viêm da
- Tăng men gan
- Viêm phổi
Các tác dụng phụ trên thường nhẹ và thoáng qua, rất ít tác dụng phụ đe doạ mạng sống được ghi
nhận.
V.1.8. Tư vấn bệnh nhân trước khi điều trị TNTC bằng MTX
a. Nguy cơ vỡ TNTC trong thời gian điều trị
Tư vấn các triệu chứng của vỡ khối TNTC. Khi có các triệu chứng nghi vỡ khối TNTC nên đến
ngay cơ sở y tế gần nhất.
Tránh hoạt động mạnh và quan hệ tình dục cho đến khi việc điều trị hoàn tất vì làm tăng nguy cơ
vỡ khối TNTC.
b. Thực phẩm và thuốc sử dụng
Bệnh nhân được khuyên tránh các chế phẩm chứa acid folic, thực phẩm chứa acid folic và thuốc
kháng viêm NSAIDs vì các chế phẩm này làm giảm tác dụng của MTX.
Tránh các thuốc giảm đau gây nghiện, rượu và các thực phẩm sinh hơi vì các chất này che mờ
hoặc có thể gây nhầm lẫn các triệu chứng vỡ khối TNTC.
Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời để tránh nguy cơ viêm da do MTX.
c. Thai kỳ và MTX
Trước khi quyết định điều trị MTX, bệnh nhân nên được tư vấn kỹ về khả năng thai chết, thai dị
tật nếu sử dụng thuốc khi có thai trong tử cung.
MTX sẽ thải trừ khỏi máu sau 4-12 tuần.
Hiệp hội quản lý dược và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến cáo không nên có thai trong thời
gian theo dõi điều trị và sớm nhất có thể mang thai là sau ít nhất một chu kỳ có phóng noãn sau
điều trị MTX thành công.
Một vài bằng chứng còn hạn chế ghi nhận rằng việc mang thai sớm sau điều trị MTX không làm
tăng nguy cơ dị tật và sẩy thai. Tuy nhiên, dựa trên thời gian thải trừ của MTX trong cơ thể, các
chuyên gia tiếp tục khuyến cáo rằng không nên có thai ít nhất 3 tháng sau liều MTX cuối cùng.
V.2. Điều trị ngoại khoa
V.2.1. Các trường hợp phù hợp với điều trị ngoại khoa TNTC
Đối với các trường hợp TNTC chưa vỡ, điều trị ngoại khoa hay nội khoa bằng MTX đều là các
phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả. Quyết định lựa chọn phương pháp nào sẽ tuỳ thuộc
vào đặc điểm lâm sàng của từng bệnh nhân, xét nghiệm và siêu âm cũng như sau khi thảo luận
với bệnh nhân về lợi ích cũng như nguy cơ của từng phương pháp.
Đối với các trường hợp TNTC vỡ hoặc nghi vỡ (huyết động học không ổn định, triệu chứng của
vỡ khối TNTC như đau bụng nhiều, cảm ứng phúc mạc hoặc dấu hiệu cho thấy dịch tự do trong
bụng nhiều) thì điều trị ngoại khoa là bắt buộc.
Lựa chọn điều trị ngoại khoa khi bệnh nhân TNTC có chống chỉ định tuyệt đối với điều trị nội
khoa bằng MTX.
Cân nhắc điều trị ngoại khoa khi bệnh nhân TNTC có chống chỉ định tương đối với điều trị nội
khoa bằng MTX, sau khi đã tham vấn với bệnh nhân.
Cân nhắc điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân TNTC có kèm thêm một chỉ định phẫu thuật ngoại
khoa khác như triệt sản, cắt ống dẫn trứng ứ dịch trên bệnh nhân chuẩn bị chuyển phôi…
V.2.2. Các phương pháp điều trị ngoại khoa TNTC
Phân loại dựa trên phương pháp phẫu thuật:
- Phẫu thuật nội soi ổ bụng (Laparoscopic)
- Phẫu thuật mổ hở (Laparotomy)
Phân loại dựa trên mục tiêu phẫu thuật:
- Phẫu thuật triệt để cắt ống dẫn trứng chứa khối TNTC (Salpingectomy)
- Phẫu thuật bảo tồn xẻ ống dẫn trứng lấy khối TNTC (Salpingostomy)
V.2.3. Phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mổ hở
Phẫu thuật nội soi có ưu điểm hơn trong việc giảm thời gian nằm viện, giảm thời gian phẫu thuật,
hồi phục nhanh hơn cũng như chi phí y tế thấp hơn so với phẫu thuật mổ hở.
Chọn lựa phương pháp điều trị sẽ dựa trên tình trạng huyết động học của bệnh nhân, kích thước
và vị trí khối TNTC, khả năng của phẫu thuật viên cũng như cơ sở vật chất y tế tại chỗ.
Chỉ định phẫu thuật mổ hở khi:
- Huyết động học của bệnh nhân không ổn định, cần một đường vào bụng nhanh chóng.
 - TNTC trong ổ bụng.
- Ổ bụng hoặc vùng chậu dính nhiều, không thể phẫu thuật nội soi
- Các tình trạng làm cho phẫu thuật nội soi trở nên khó khăn và nguy hiểm.
TNTC vỡ không phải là một chỉ định bắt buộc phẫu thuật mổ hở.
Trong hầu hết các trường hợp TNTC, phẫu thuật nội soi nếu không có chống chỉ định là một lựa
chọn tối ưu cho bệnh nhân với các ưu điểm rõ rệt so với phẫu thuật mổ hở.
V.2.4. Phẫu thuật triệt để hay phẫu thuật bảo tồn
Ưu điểm của phẫu thuật triệt để nhằm tránh TNTC tồn tại sau phẫu thuật trong khi với phẫu thuật
bảo tồn là giữ lại ống dẫn trứng tuy nhiên kèm nguy cơ TNTC tồn tại sau phẫu thuật.
Quyết định lựa chọn phương pháp nào dựa trên tương lai và mong muốn sinh con, hình thái lâm
sàng của TNTC, tình trạng của ống trứng chứa khối TNTC và ống dẫn trứng còn lại của bệnh
nhân.
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng chỉ ra rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa tỉ lệ có thai trong tử cung và tỉ lệ thai ngoài tử cung tái phát sau đó giữa nhóm
phẫu thuật bảo tồn và nhóm phẫu thuật triệt để. Trong khi đó, một nghiên cứu đoàn hệ khác cho
thấy phẫu thuật bảo tồn có tỉ lệ thai trong tử cung sau đó cao gấp 1,24 lần so với phẫu thuật triệt
để, tuy nhiên lại làm tăng tỉ lệ thai ngoài tử cung tái phát gấp 2,27 lần phẫu thuật triệt để (độ tin
cậy 95%).
Cân nhắc phẫu thuật bảo tồn ống dẫn trứng khi:
- TNTC chưa vỡ
- Mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản
- Ống dẫn trứng chứa khối TNTC có hình dạng bình thường
- Ống dẫn trứng còn lại có hình dạng tổn thương nặng hoặc đã cắt trước đó
Chống chỉ định của phẫu thuật bảo tồn vòi trứng khi:
- TNTC vỡ
- Phải đốt quá nhiều để cầm máu trong quá trình phẫu thuật bảo tồn
- Ống dẫn trứng chứa khối TNTC tổn thương nặng
- TNTC tái phát trên cùng một ống dẫn trứng
Khi thực hiện phẫu thuật bảo tồn, do nguy cơ TNTC tồn tại nên bệnh nhân nên được định lượng
-hCG hàng tuần đến khi về âm tính. Nếu -hCG bình nguyên hoặc tăng, có thể điều trị bổ sung
với phác đồ MTX đơn liều.
V.3. Điều trị mong đợi với TNTC thoái triển (Expectant management)
V.3.1. Các trường hợp phù hợp với điều trị mong đợi
- Huyết động học ổn định
- Có bằng chứng của sự thoái triển khối TNTC: sự giảm của nồng độ -hCG máu.
- Được bệnh nhân chọn lựa sau khi đã được tư vấn kỹ về lợi ích và nguy cơ.
V.3.2. Tiên lượng khả năng thành công của điều trị mong đợi
Nồng độ -hCG máu: các trường hợp TNTC có nồng độ -hCG máu thấp có khả năng thành
công cao với điều trị mong đợi.
- Các trường hợp có nồng độ -hCG < 200 mIU/ml có tỉ lệ thoái triển thành công là 88%.
- 1/3 các trường hợp có nồng độ -hCG < 1500 mIU/ml và kích thước < 3 cm trên siêu âm
theo dõi thoái triển thành công.
Tỉ số nồng độ -hCG giờ 48 so với giờ 0 < 0,87 tiên lượng khả năng thai không rõ vị trí thoái
triển thành công. Có thể hiểu rằng, khi nồng độ -hCG giảm > 13% sau 48 giờ, thai không rõ vị
trí có khả năng thoái triển thành công.
Tỉ số -hCG giờ 48 so với giờ 0 có ý nghĩa tiên lượng thoái triển thành công cao hơn so với chỉ
số nồng độ -hCG.
V.3.3. Theo dõi sự thoái triển
Định lượng -hCG hàng tuần cho đến khi về âm tính.
Có kế hoạch can thiệp điều trị khi -hCG bình nguyên hoặc tăng, hoặc khi có dấu hiệu của vỡ
khối TNTC.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (2018), Practice Bulletin No 191:
Tubal Ectopic Pregnancy, Clinical management guildlines for Obstetrician-Gynecologists,
pp. e65-e77.
2. Berek Jonathan S. (2020), Berek & Novak’s gynecology, 16 edition, Wolters Kluwer,
Philadelphia, pp. 1918-1959.
3. F. Gary Cunningham (2018), Williams obstetric, 25th edition, McGraw-Hill Education, pp.
2081-2180.
4. Monika M. Skubisz, Stephen Tong (2012), The evolution of Methotrexate as a treatment for
Ectopic Pregnancy and Gestational Trophoblastic Neoplasia: A review, ISRN Obstetrics
and Gynecology.