Tiếp cận xuất huyết tử

cung ba tháng đầu thai

kỳ

NHÓM 10, LỚP DA18YKC

 Thành viên nhóm.

NHÓM 1 NHÓM 2

1. Nguyễn Ngọc Thanh Hà 1. Hồ Hữu Hạnh

2. Trần Minh Đức 2. Phạm Minh Đức
3. Hoàng Minh Đức 3. Lê Nhựt Hào
4. Trần Hồng Hạnh 4. Trà Thị Thanh Hằng
5. Trịnh Minh Hằng 5. Nguyễn Trung Hậu
6. Hà Thị Diệu Hiền 6. Lê Thị Ngọc Hiếu
7. Trương Dương Quốc Hiệp 7. Nguyễn Huy Hoàng
8. Cao Huy Hoàng 8. Huỳnh Đỗ Huỳnh Mai
 Tình huống lâm sàng.

Tình huống lâm sàng 1:

Một người phụ nữ 40 tuổi, mang thai lần 2 ,thai 13 tuần đến gặp bác sĩ vì ra máu âm đạo lượng ít và đau vùng bụng
dưới kéo dài 6 giờ . Cách đây 8 tháng cô bị sẩy thai tự nhiên khi thai được 10 tuần . Mạch của cô là 92 l/ phút , nhịp
thở là 18 l/ phút và huyết áp là 134/76 mm Hg . Khám bụng không thấy đau hoặc có khối u; âm ruột bình thường.
Khi khám âm đạo, có máu cũ ở vòm âm đạo và ở cổ tử cung đóng. Tử cung lớn hơn dự kiến đối với tuổi thai và có
các khối phụ hai bên. Nồng độ β-hCG trong huyết thanh là 120.000 mIU / ml .

Trên sản phụ này có nhứng dữ kiện nào ta cần chú ý?

MỤC TIÊU

▪ Nắm được các nguyên nhân và yếu tố gây xuất huyết

thường gặp trong 3 tháng đầu thai kỳ
▪ Các bước tiếp cận bệnh nhân xuất huyết 3 tháng đầu thai
kỳ.
▪ Định hướng chẩn đoán.
1 Beta hCG
 Gonadotropin màng đệm ở
người (hCG)

Nơi sản xuất Kết cấu Chức năng

nguyên bào hợp bào nhau thai
▪ tiểu đơn vị α : chung cho hCG ,
FSH , LH và TSH
▪ Tiểu đơn vị β : đặc hiệu cho
nhau thai (các xét nghiệm mang
thai đo nồng độ β-hCG )
▪ Duy trì hoàng thể trong 8–10 tuần đầu của thai kỳ (
LH có chức năng tương tự)
▪ Sự thay đổi hoàng thể - nhau thai : mức độ giảm
sau khi hoàng thể tiến hóa ( nhau thai bắt đầu tổng
hợp estriol và progesterone của chính nó )

Thử thai
▪ đo gonadotropin màng đệm ở người ( β-hCG )
▪ Xét nghiệm β-hCG trong nước tiểu (ví dụ:thử thai)
▫ Xét nghiệm định tính (ít nhạy hơn xét nghiệm huyết thanh có thai )
▫ β-hCG có thể được phát hiện trong nước tiểu 14 ngày sau khi thụ tinh
▪ Xét nghiệm β-hCG huyết thanh
▫ Kiểm tra định lượng (độ nhạy cao)
▫ Có thể phát hiện 6-9 ngày (trung bình) sau khi thụ tinh
 Gonadotropin màng đệm ở
người (hCG)

Chức năng
▪ Duy trì hoàng thể trong 8–10
tuần đầu của thai kỳ ( LH có
chức năng tương tự)
▪ Sự thay đổi hoàng thể -
nhau thai : mức độ giảm sau
khi hoàng thể tiến hóa (
nhau thai bắt đầu tổng hợp
estriol và progesterone
của chính nó )
Kết quả Miêu tả
hCG
Bình Nồng độ β-hCG tăng gấp đôi cứ sau 2,5 ngày trong 4 tuần đầu của thai kỳ.
Đỉnh điểm ở tuổi thai 8–10 tuần (giá trị đỉnh ∼ 100.000 mlU / mL )
thường Giảm trong tam cá nguyệt thứ hai
Đạt mức ổn định trong tam cá nguyệt thứ ba
Ở mức β-hCG 1.500–2.000 mlU / mL túi thai sẽ được nhìn thấy khi siêu âm qua ngã âm đạo (nếu β-hCG <1000
mlU / mL , lặp lại β-hCG và siêu âm qua ngã âm đạo sau 2-3 ngày )

Thấp Mẹ Bào thai

Mang thai ngoài tử cung Hội chứng Edwards
Sẩy thai Hội chứng Patau

Cao Mẹ Bào thai

khối u tiết β-hCG Hội chứng Down
Hydatidiform mole
Choriocarcinoma
Đa thai

Dương Nhiễm trùng bạch cầu đơn nhân gần đây

Thiếu IgA : do sự hình thành kháng thể
tính giả Các kháng thể phản ứng chéo với xét nghiệm beta-hCG huyết thanh
Xét nghiệm β-hCG nước tiểu nên được thực hiện vì kháng thể không qua màng cầu thận .
 Động học Beta-hCG

- Trong 3 tháng đầu thai kỳ, nồng độ tăng theo hàm số mũ.
- Trong vài tuấn đầu của thai trong tử cung bình thường, ở 66% trường hợp, beta hCG sẽ tăng gấp đôi trong mỗi 2 ngày và
không bao giờ tăng <53% mỗi 2 ngày.
Vì vậy, nếu nồng dộ tăng không được đến 53% trong mỗi 2 ngày, thì nên nghĩ đến một trong hai khả năng:
+ Có thai trong tử cung với diến tiến bất thường.
+ Có thai ngoài tử cung.
- Sau khi sẩy thai tự nhiên, nồng độ sẽ giảm ít nhất 21-35% mỗi 2 ngày.
Vì vậy, nếu nồng độ giảm chậm, dưới 20% mỗi 2 ngày thì có nhiều khả năng là một trong hai tình trạng:
+ Còn tồn tại sản phẩm thụ thai.
+ Có thai ngoài tử cung.
Tuy nhiên, nếu chỉ dựa vào động học hCG thì khả năng tầm soát thai ngoài tử cung sẽ hạn chế, vì vậy khi kết hợp với khảo sát hình ảnh
học một ngưỡng phân định được giả lập.
Ngưỡng phân định Beta-hCG
2 Nguyên nhân
 NGUYÊN NHÂN XUẤT
HUYẾT TỬ CUNG 3 THÁNG
ĐẦU THAI KỲ.

▪ Các diễn tiến bất thường của thai: dọa sẩy thai, sẩy thai khó tránh, sẩy thai không
trọn, sẩy thai trọn, thai lưu
▪ Thai ngoài tử cung
▪ Bệnh lí nguyên bào nuôi
▪ Sự làm tổ của phôi
▪ Bệnh lí tử cung, cổ tử cung, âm đạo (polyps, viêm/nhiễm, u xơ, LNMTC)
▪ Chấn thương và các nguyên nhân khác
 2.Nguyên nhân.

Source: “Molar
pregnancy” by Mikael
Häggström, Wikimedia
Commons, licensed under
CC0 1.0.
 2.Nguyên nhân.

Source: “Complete
Hydatidiform Mole” by
Ed Uthman, Flickr,
licensed under CC BY
2.0.
 2.Nguyên nhân.

Mô thai trứng sau hút nạo

của một bệnh nhân tại
khoa Hậu sản BVDK
Đồng Tháp, ảnh chụp
tháng 01 năm 2022.
 2.Nguyên nhân.

Source:
“Choriocarcinoma -2-
very high mag” by
Nephron, Wikimedia
Commons, licensed under
CC BY 3.0
2.Nguyên nhân.
 2.Nguyên nhân.

Source: “EUG2” by
Efraim Hart, Wikimedia
Commons, licensed under
CC BY-SA 4.0.
 2.Nguyên nhân.

Source:
https://en.wikipedia.org/w
iki/Ectopicpregnancy
 2.Nguyên nhân.

Source :Detti, L.,

Francillon, L.,
Christiansen, M.E. et
al. Early pregnancy
ultrasound measurements
and prediction of first
trimester pregnancy loss:
A logistic model. Sci
Rep 10, 1545 (2020).
https://doi.org/10.1038/s4
1598-020-58114-3

Correct cursor position for the measurement of the parameters under

investigation: (A) Gestational sac (GS); (B). Yolk sac (YS); (C). Crown-rump
length (CRL); (D). Heart Rate (HR). E = Embryo.
 Thai làm Thai nghén thất bại Thai ngoài tử cung Thai trứng
tổ/dọa sẩy sớm.
Đau bụng Cảm giác Tăng dần, kéo dài, Đau trằn, âm ỉ bụng Hiếm có triệu chứng
trằn bụng diễn tiến đến sẩy thai dưới hoặc hố chậu. Thai cho đến khi sẩy thai
thì giảm. vỡ: đau nhiều. trứng thì rầm rộ.

Xuất huyết Nhỏ, ít giọt. Tăng dần, kéo dài, Ra huyết ít, rỉ rả kéo Hiếm có triệu chứng
tử cung diên tiến đến sẩy thai dài. cho đến khi sẩy thai
thì giảm. trứng thì rầm rộ.

Kích thước Tương Tùy vào thai đã sẩy Nhỏ hơn tuổi thai Lớn hơn tuổi thai.
tử cung so đương tuổi hay lưu chưa.
với tuổi thai. thai.
Ấn đau Không Không Có thể Có thể
phần phụ
Triệu chứng Bình thường Bình thường, giảm sau Bình thường, có thể ít Rầm rộ, nhiều hơn
thai kỳ sẩy thai hơn. bình thường.
3 Các bước tiếp
cận
3.Các bước tiếp cận.

3.1. Hành chính

▪ Tuổi
▪ PARA
(yếu tố nguy cơ thai nghén thất bại sớm)
3.Các bước tiếp cận.

3.2. LDNV
▪ Ra huyết bất thường
▪ Đau bụng dữ dội +sốt/ đau chằng bụng dưới
3.Các bước tiếp cận.

3.3. Tiền căn

▪ Nội khoa: rối loạn đông máu, bệnh lí gan, thận,…Thuốc đang sử
dụng
▪ Ngoại khoa: tiền căn phẫu thuật vùng bụng, chậu, can thiệp ống
dẫn trứng,…
▪ Phụ khoa &KHHGĐ: viêm nhiễm, u bướu phụ khoa, đặt dụng cụ
tử cung, cấy que…
▪ Sản khoa: PARA, thai kì trước: có sẩy thai, bỏ thai, TNTC, thai
trứng
3.Các bước tiếp cận.

3.4. Bệnh sử
▪ Kinh cuối  có trễ kinh (có thai hay không có thai?)
▪ Đặc tính của chu kỳ kinh:……
▪ Tính chất ra huyết: khởi phát (đột ngột/ từ từ, chấn thương trước,
sau giao hợp), máu đỏ tươi/bầm, loãng/vón cục, thời gian ra huyết.
Có giống với các lần hành kinh bình thường?
▪ Các triệu chứng kèm: đau bụng (dữ dội/âm ỉ, vị trí), sốt, nôn ói,
nghén nặng, nghén biến mật đột ngột,
Hỏi bệnh sử chi tiết có thể cung cấp những thông tin trực
tiếp hay gián tiếp định hướng chẩn đoán.
3.Các bước tiếp cận.

3.5. Khám bệnh

▪ Tổng trạng & sinh hiệu: da xanh, niêm nhạt, mạch nhanh, HA tụt, mất máu
nhiều, đau bụng dữ dội, phản ứng thành bụng  cấp cứu ngoại khoa. Dấu
hiệu mất máu nặng  thở oxy, bù dịch, truyền máu
▪ Khám các cơ quan:
▪ Khám bụng
▪ Khám sản và phụ khoa: khám ngoài và khám trong vị trí xuất huyết, tính
chất máu, kích thước tử cung, u cục hay dị dạng, túi cùng có đau…
3.Các bước tiếp cận.

3.6. CLS
▪ Siêu âm đầu dò qua ngả âm đạo (xác định có thai hay không, vị trí
thai, bất thường khác)
▪ β-HCG (xác định có thai, theo dõi thai bất thường)
▪ Các xét nghiệm khác
4 Định hướng
chẩn đoán.
4.Định hướng chẩn đoán.
 Định hướng chẩn đoán.

Câu 1: Cần nghĩ gì khi đứng trước một bệnh nhân xuất huyết tử cung bất
thường ?
▪ B1: Đánh giá nhanh: sinh hiệu, phản ứng thành bụngxuất huyết nội, bụng
ngoại khoa Thở Oxy, thiết lập đường truyền, mổ cấp cứu.
▪ B2: Xác định nguyên nhân: Có thai hay không có thai, vị trí xuất huyết, tiền
căn  khu trú vấn đề kết hợp với CLS để xác định rõ nguyên nhân.
▪ B3: xử trí và theo dõi điều trị.
 Định hướng chẩn đoán.

Câu 2: Các cận lâm sàng nào nên đươc ưu tiên thưc hiện? Chỉ định?
1st : Siêu âm qua ngả âm đạo là chỉ định đầu tay
Thông tin cung cấp:
 Chẩn đoán có thai hay không có thai
 Vị trí thai
 Số lượng thai
 Tuổi thai
 Thai có các dạng bất thường nào hay không
 Định hướng chẩn đoán.

Câu 2: Các cận lâm sàng nào nên đươc ưu tiên thưc hiện? Chỉ định?
Chỉ định của siêu âm
 Xác định có thai hay không, đặc biệt ở những phụ nữ có tiền căn thai ngoài tử cung hay
sẩy thai, nghi ngờ có thai trên người có mang vòng tránh thai
 Xác định tuổi thai khi sản phụ không nhớ ngày kinh chót, ở phụ nữ kinh nguyệt không
đều hoặc chưa có kinh lại sau sanh
 Khi phụ nữ đã biết có thai nhưng có những triệu chứng bất thường kèm theo như ra
huyết, đau bụng, tử cung to không tương xứng với thời gian trễ kinh, có khối u cạnh tử
cung, nghi ngờ TNTC
 Định hướng chẩn đoán.

Câu 2: Các cận lâm sàng nào nên đươc ưu tiên thưc hiện? Chỉ định?

2nd : Beta-HCG: Là biện pháp tiếp cận thứ cấp, phối hợp với SÂ ngả âm đạo
▪ Chỉ định: hướng đến chẩn đoán, chủ yếu theo dõi diễn tiến và điều trị trong TNTC, thai
trứng, các bệnh lí khác
Định hướng chẩn đoán.
 Tình huống lâm sàng.

Tình huống lâm sàng 1:

Một người phụ nữ 40 tuổi, mang thai lần 2 ,thai 13 tuần đến gặp bác sĩ vì ra máu âm đạo lượng ít và đau vùng bụng
dưới kéo dài 6 giờ . Cách đây 8 tháng cô bị sẩy thai tự nhiên khi thai được 10 tuần . Mạch của cô là 92 l/ phút , nhịp
thở là 18 l/ phút và huyết áp là 134/76 mm Hg . Khám bụng không thấy đau hoặc có khối u; âm ruột bình thường.
Khi khám âm đạo, có máu cũ ở vòm âm đạo và cổ tử cung đóng. Tử cung lớn hơn dự kiến đối với tuổi thai và có các
khối phụ hai bên. Nồng độ β-hCG trong huyết thanh là 120.000 mIU / ml . Bước tiếp theo nào sau đây là thích hợp
nhất?
A. Siêu âm qua ngã âm đạo.
B. Lấy máu nhung mao màng đệm.
C. Kiểm tra chức năng tuyến giáp.
D. Lấy máu thai nhi.
E. Mức progesterol huyết thanh.
 Tình huống lâm sàng.

Nồng độ β-hCG huyết thanh > 100.000 mIU / mL , tử cung lớn hơn dự kiến so với tuổi thai và các khối
phụ hai bên khi khám vùng chậu là dấu hiệu rất cao của bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ .

▪ A.Siêu âm qua ngã âm đạo.

Phương tiện hình ảnh tốt nhất để chẩn đoán GTD ( thai trứng hoặc ung thư nguyên bào
nuôi ) là siêu âm qua ngã âm đạo . Trong trường hợp thai trứng hoàn toàn, thường có thể
nhìn thấy một khối đa nang lan tỏa, phản âm, (“dạng bão tuyết”), trong khi thai trứng bán
phần cũng có thể bao gồm mô thai và tăng độ dày của nhau thai
A. Phương tiện hình ảnh tốt nhất để chẩn đoán GTD ( thai trứng hoặc ung thư nguyên bào nuôi ) là siêu âm qua ngã âm đạo . Trong
trường hợp thai trứng hoàn toàn, thường có thể nhìn thấy một khối đa nang lan tỏa, phản âm, (“dạng bão tuyết”), trong khi thai
trứng bán phần cũng có thể bao gồm mô thai và tăng độ dày của nhau thai.

B. Lấy mẫu nhung mao màng đệm có thể cho biết karyotype của một thai trứng, cho phép phân biệt thai trứng toàn phần (46XX / XY)
với một thai trứng bán phần(69 XXX / XXY / XYY). Tuy nhiên, nó là một thủ thuật xâm lấn; trước tiên nên thử các phương pháp ít
xâm lấn hơn.

C. β-hCG có cấu trúc giống TSH . Vì lý do này, nồng độ β-hCG tăng nhiều có thể dẫn đến cường giáp và, trong bối cảnh phẫu thuật và
gây mê, làm tăng nguy cơ bão giáp . Xét nghiệm chức năng tuyến giáp sẽ được chỉ định trong trường hợp đã xác định có thai trứng
với nồng độ β-hCG tăng nhiều . Tuy nhiên, xét nghiệm chức năng tuyến giáp không có khả năng xác nhận chẩn đoán hoặc phân
biệt giữa các dạng bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ khác nhau . Bởi vì không cho chẩn đoán chính xác, nên một xét nghiệm khác nên
được ưu tiên.

D. Lấy mẫu máu thai nhi có thể mang lại thông tin chẩn đoán về các dị tật thai nhi có thể xảy ra. Chảy máu âm đạo và cổ tử cung đóng
kín phù hợp với dọa sẩy thai hoặc sẩy thai hoàn toàn , cả hai đều có nhiều khả năng xảy ra ở những thai nhi có dị tật trong tử
cung. Tuy nhiên, lấy mẫu máu thai nhi là một thủ tục chẩn đoán xâm lấn và rủi ro và do đó không phải là một xét nghiệm ban đầu lý
tưởng. Ngoài ra, kích thước tử cung tăng lên cùng với nồng độ β-hCG tăng cao khiến cho việc sẩy thai rất khó xảy ra ( nồng độ β-
hCG sẽ giảm sau khi sẩy thai).

E. Nên đo nồng độ progesterone trong huyết thanh ở phụ nữ có thai bị chảy máu âm đạo và đau bụng khi nồng độ β-hCG thấp để kiểm
tra xem thai có thể tồn tại được hay không ( progesterone thấp hơn ở những trường hợp thai lưu ). Trong trường hợp này, nồng độ β-
hCG tăng cao, điều này gợi ý bệnh nguyên bào nuôi trong thai kỳ ( GTD ). Mức progesterone cũng sẽ tăng trong GTD , nhưng vì
mức β-hCG đã được biếtlà tăng, nên đo progesteronesẽ không cung cấp bất kỳ thông tin nào có thể ảnh hưởng đến xử trí tiếp theo.
The end.

Cảm ơn cô và các bạn đã

dành thời gian theo dõi!!!
Tài liệu tham khảo.

▪ American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetrics Data Definitions.

https://www.acog.org/practice-management/health-it-and-clinical-informatics/revitalize-obstetrics-data-definitions
. Updated: January 1, 2014. Accessed: August 27, 2020
▪
Sonali Lanjewar, Raavi Gupta. Placenta - Gestational trophoblastic disease - Complete hydatidiform mole.
http://www.pathologyoutlines.com/topic/placentacompletemole.html. Updated: August 13, 2020. Accessed: August 25,
2020
▪ Barnhart K, Franasiak J, and the Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 191: Tubal
Ectopic Pregnancy. Obstetrics & Gynecology .2018; 131(2): p.e65-e77. doi: 10.1097/AOG.0000000000002464
▪ Obstetrics and gynecology 7th edition (2014). Tác giả Beckmann
▪ Bài giảng sản khoa, 2020,chủ biên Châu Nhựt Luân, NXB Y Học.