ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

MỤC TIÊU

• Phân biệt được một số típ đái tháo đường thường gặp
• Vận dụng được tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
• Nêu được cơ chế bệnh sinh đái tháo đường típ 1, típ 2
• Liệt kê được các biến chứng của đái tháo đường
• Nêu được nguyên tắc điều trị chung của đái tháo đường
• Trình bày được sơ lược các nhóm thuốc hạ đường huyết
• Bệnh mạn tính
• Rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid
• Tăng đường huyết (ĐH)
• Do thiếu insulin hay giảm tác dụng của
• insulin hoặc do cả 2
• Có biến chứng cấp tính hay mạn tính.
• năm 2019: theo IDF: thế giới 463 triệu người mắc đái
tháo đường năm 2040: 640 triệu người mắc
• Việt Nam: 2015: 3,5 triệu người mắc đến 2040: 6,1 triệu
người
Các típ đái tháo đường
ĐTĐ típ 1: ít gặp <10% Các dạng đặc biệt :
Do miễn dịch: 95% Bệnh lý gen: MODY (majurity onset diabetes of the young)
Vô căn Bệnh lý tụy : viêm tụy mãn, xơ hóa tụy, chấn thương / cắt
bỏ tụy… …
Bệnh nội tiết : to đầu chi, HC Cushing, Basedow…
Do thuốc : corticoid, thiazide…
Các hội chứng di truyền khác : hội chứng kháng insulin…

ĐTĐ típ 2 : >90% Rối loạn dung nạp glucose

Kháng insulin (chủ yếu) + giảm insulin ĐTĐ thai kỳ
Giảm insulin (chủ yếu) + kháng insulin
Cơ Chế Bệnh Sinh ĐTĐ:

- Cơ Chế Bệnh Sinh ĐTĐ Típ 1

Ở trẻ em và thanh niên
Quá trình tự miễn dịch phá
hủy tế bào beta tụy giảm tiết
insulin tăng đường huyết
90% ĐTĐ típ 1 mới chẩn đoán
có anti GAD (+) (Glutamic acid
decarboxylase), kháng thể
kháng tiểu đảo tụy (+) (Islet cell
antibody)
 Sản xuất Hiệu ứng
glucose Incretin

Thu nạp
Tiết Insulin β
Glucose
Tăng đường
huyết
Ly giảm mô Tiết α
mỡ Glucagon

RL chức năng Tái hấp thu

dẫn truyển TK Glucose

§ Cần phối hợp thuốc để cải thiện ĐH

§ Điều trị hướng tới các yêu tố bệnh sinh

3 rối loạn chính là 3 rối loạn trong khung màu cam.

DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773-795.dz
Yếu tố nguy cơ đái tháo đường típ 2
• Béo phì, béo phì trung tâm
• Tăng huyết áp
• Rối loạn chuyển hóa lipid
• Gia đình có người họ hàng đời thứ 1 bị ĐTĐ típ 2
• Phụ nữ sinh con > 4kg, hội chứng buồng trứng đa nang
• Tiền căn ĐTĐ thai kỳ
• Tiền đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa
• Ít vận động, lối sống tĩnh tại
• Tuổi cao> 45
Lâm sàng

• Triệu chứng 4 nhiều (tăng đường huyết)

+ tiểu nhiều
+ uống nhiều
+ gầy sụt cân nhanh.
+ ăn nhiều
- Khô da, ngứa toàn thân
- Mờ mắt thoáng qua.
- Dễ nhiễm trùng
Cận lâm sàng

• glucose máu: đói, bất kỳ

• HbA1c
• nghiệm pháp dung nạp Glucose
• glucose niệu
• kháng thể: anti GAD , ICA, IAA
• peptid C
các xét nghiệm tầm soát đánh giá các biến chứng: thể
ceton, lipid máu, albumin, microalbumin niệu, độ lọc cầu
thận
Tiêu chuẩn chẩn đoán

Cần có 1 trong 4 tiêu chí:

1. ĐH lúc đói ≥ 126 mg/dL
2. ĐH bất kỳ ≥ 200 mg/dL + tr/c tăng đường huyết
(tiểu nhiều, khát, uống nhiều, sút cân).
3. ĐH 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 200mg/dL.
4. HbA1c ≥ 6.5%
Lưu ý: Trong trường hợp không có rối loạn cấp tính,hoặc không có
triệu chứng điển hình của tăng đường huyết cần lặp lại tiêu chí 1,2,4
một lần nữa.(Tình trạng đói: không ăn 8 giờ qua đêm)
TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

(1) HbA1c: từ 5,7%đến 6,4 %

(2) Rối loạn glucose lúc đói (RLGMĐ, IFG)
Glucose từ 5,6 – 6,9 mmol/L (100 – 125 mg/dL)
(3) Rối loạn dung nạp glucose ( RLDNG, IGT)
Glucose từ 7,8 – 11 mmol/L (140 – 199 mg/dL).
 Phân biệt
yếu tố đái tháo đường típ 1 đái tháo đường típ 2

Tỉ lệ mắc bệnh 10% bệnh nhân 90% bệnh nhân ĐTĐ

Tuổi khởi bệnh Đa số <30 đa số >40

Kiểu khởi phát đột ngột từ từ

thể trạng bình thường/ gầy mập/ gầy

insulin huyết tương thấp/ không có cao

nhiễm toan ceton máu dễ bị ít gặp hơn

điều trị insulin có thể dùng thuốc viên

kháng thể kháng thể GAD/ ICA (+) (-)

Gia đình 10% 30%

Biến chứng của ĐTĐ

Biến chứng cấp

• Hôn mê tăng đường huyết:
- Hôn mê nhiễm acid ceton
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
Biến chứng Biến chứng
mm lớn mm nhỏ

Bệnh mạch
Bệnh võng mạc
vành

Tai biến mạch

Bệnh lý thận
máu não

Bệnh động
mạch ngoại biên Bệnh thần kinh
Cơ chế bệnh sinh chung của biến chứng mạch máu nhỏ

Tình trạng tăng đường huyết mạn tính

Sản xuất gốc tự do Con đường

Diacylglycerol Glycat hóa
superoxide Polyol

Hoạt hóa proteinkinase

B

Biến chứng mạch máu nhỏ do ĐTĐ

BỆNH VÕNG MẠC ĐTĐ

• Dịch tễ :
• 40% bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ phát triển bệnh lý võng mạc
• 25% ĐTĐ typ 2 đã có bệnh võng mạc không tăng sinh khi mới phát
hiện
• Tần suất tăng 8%/năm
• Là nguyên hàng đầu gây mù lòa mới xuất hiện trong độ tuổi lao động ở
Hoa Kỳ
Yếu tố nguy cơ: BỆNH VÕNG MẠC ĐTĐ

• Kiểm soát đường huyết không tốt

• Tăng huyết áp
• Tăng cholesterol và triglycerides,béo phì,thiếu máu,tiểu
đạm vi thể
• Thai kỳ
Bệnh thận ĐTĐ

• Gặp ở 20- 40% bệnh nhân ĐTĐ

• Là nguyên nhân hàng đầu của ESRD
• 1/3 bệnh nhân chạy thận nhân tạo có ĐTĐ ,trong đó
60 % ĐTĐ type 2, 40% là ĐTĐ type 1
• Khoảng 1/3 bệnh nhân ĐTĐ tiến triển đến bệnh thận
mạn
Diễn tiến bệnh: bệnh thận ĐTĐ
Các giai đoạn bệnh thận mạn

KDIGO 2012
Yếu tố nguy cơ : bệnh thận ĐTĐ

• Tăng đường huyết

• Tăng huyết áp
• Tiểu đạm
• Tiền căn gia đình,yếu tố di truyền
• Giới :nam
• Yếu tố nguy cơ cho bệnh thận mạn tiến triển
• Hút thuốc lá
• Tăng lipid máu
• Nhẹ cân lúc sinh
Tầm soát

• Đánh giá bài xuất albumin niệu mỗi năm

• ĐTĐ type 1:sau 5 năm chẩn đoán
• ĐTĐ type 2 :lúc mới chẩn đoán
• Đo creatinin máu ít nhất mỗi năm ở tất cả bệnh nhân
ĐTĐ
Chẩn đoán biến chứng thận trên bệnh nhân đái tháo đường

TPTNT Albumin/crea Nguy cơ Nguy cơ

tinin niệu bệnh thận bệnh lý tim
mạn mạch
Microalbumin không 30-299 mg Chỉ điểm tăng
niệu alb/g cre bệnh lý thận
trong tương
lai
Macroalbumin có >= 300 Chỉ điểm tăng
niệu bệnh lý thận
tiến triển
Chẩn đoán bệnh thận do ĐTĐ

Chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ khi:

• Tiểu albumin đại lượng(macroalbumin) or
• Tiểu albumin vi lượng(microalbumin) kèm tổn thương đáy
mắt do ĐTĐ or
• Tiểu albumin vi lượng trên bệnh nhân ĐTĐ type 1 kéo dài
trên 10 năm
• Loại trừ các bệnh thận khác trên bệnh nhân ĐTĐ

KDOQI 2007
Chẩn đoán phân biệt bệnh thận mạn không do ĐTĐ

• Không bệnh lý võng mạc ĐTĐ

• Độ lọc cầu thận thấp hay giảm nhanh
• Tiểu protein hay hội chứng thận hư tiến triển nhanh
• Khởi phát tiểu protein , 5 năm từ khi mắc bệnh ĐTĐ
• THA kháng trị
• Cặn lắng nước tiểu hay tiểu máu đơn độc
• Có triệu chứng hay dấu hiệu bệnh lý toàn thân khác
• Giảm ĐLCT > 30% trong vòng 2-3 tháng sau khởi phát điều
tri ACE/ARB
biến chứng thần kinh

Dịch tễ:
• 60-70% BN ĐTĐ bị biến chứng thần kinh
• Là biến chứng ít gây tử vong nhưng gặp khó khăn trong sinh
hoạt và điều trị
• Tần suất và mức độ trầm trọng tỉ lệ thuận với thời gian bị bệnh
và mức trầm trọng của tăng đường huyết
• Bệnh thần kinh tự chủ là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong do
nguyên nhân tim mạch
• Bệnh đa dây thần kinh đối xứng ngọn chi có thể kèm biến
chứng mạch máu nhỏ khác
Yếu tố nguy cơ
• Tăng ĐH :kiểm soát ĐH kém
• Tuổi :nguy cơ mắc bệnh tăng theo tuổi
• Thời gian mắc bệnh
• Tăng hyết áp
• Hút thuốc lá
• Uống rượu
• Dinh dưỡng kém
• Tiểu đạm vi thể
• Yếu tố gen,tự miễn
• Tổn thương mạch máu,cơ học lên thần kinh
Diễn tiến
Triệu chứng cơ năng
• 50% có thể không có triệu chứng
• Các triệu chứng thường gặp:
-Bệnh đa dây tk ngoại biên đối xứng ngọn chi:
• Dị cảm đầu chi:cảm giác kiến bò,kim châm,bỏng rát hay tê buốt
• Giảm hoặc mất cảm giác tiếp xúc da,nhiệt,đau
• Mất cảm giác phân bố kiểu đi vớ (chân),mang găng(tay)
• Đau âm ỉ hoặc kịch phát,tăng cảm giác đau ở chi và bụng về đêm
-Bệnh thần kinh tự chủ:
• Rối loạn tiết mồ hôi, rối loạn tiêu hóa, rối loạn tiểu tiện, rối loạn cương
dương, chóng mặt do hạ huyết áp tư thế, hạ đường huyết không nhận
biết,
-Hiếm hơn có viêm đơn dây thần kinh,bệnh đa rễ thần kinh
Khám thực thể

• Đánh giá cảm giác kim châm (đau),nhiệt

• Đánh giá cảm giác sờ nông, cảm giác áp lực bằng
monofilament
• Đánh giá cảm giác sâu:vị thế,dẫn truyền bằng rung âm
thoa(128 Hz)
• Khám phản xạ gân xương:gân gót,gối
• Hạ huyết áp tư thế
• Nhịp tim tăng khi nghỉ
• Nghiệm pháp valsalva (+)
Monofilament test
Cận lâm sàng

• ECG,cận lâm sàng loại trừ nguyên nhân thực thể trong
thể bệnh thần kinh tự động:nọi soi dạ dày, ns đại tràng,
đo áp lực đồ bàng quang, đo nước tiểu tồn lưu
• CLS chẩn đoán bệnh TKNB:
• Đo điện cơ
• Sinh thiết thần kinh
• Test kích thích thần kinh vận động tuyến mồ hôi
Tầm soát định kỳ

• Tất cả bệnh nhân nên được tầm soát:

• Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên đối xứng ngọn chi (DNP)
• Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch(CAN)
• Thời điểm tầm soát:
• 5 năm sau chẩn đoán ĐTĐ type 1
• Ngay lúc chẩn đoán ĐTĐ type 2
• Kiểm tra hàng năm hoặc sớm hơn đối với bệnh đa dây thần
kinh ngoại biên
MẠCH MÁU LỚN: Bệnh mạch vành
• Tần suất mắc bệnh mạch vành,tử vong do BMV ở người ĐTĐ cao
hơn 2 lần người bình thường
• Nguy cơ mắc BMV /ĐTĐ nữ>nam
• Tổn thương mạch vành rải rác hơn
• Lâm sàng đa dạng:
• Cơn đau thắt ngực
• Thiếu máu cơ tim yên lặng
• Nhồi máu cơ tim cấp: tiên lượng không tốt
• Điều trị:không có điều trị đặc hiệu riêng ở bn ĐTĐ
• Tầm soát : hằng năm bằng ECG,nếu bất thường ->test gắng sức
Tai biến mạch máu não

• TBMMN có thể là nhất thời,tiến triển dần hoặc đột ngột

• Lâm sàng:đa dạng
• Dạng tổn thương thường gặp là nhồi máu não lỗ khuyết
do tổn thương mạch máu nhỏ
Bệnh mạch máu ngoại biên
• Biểu hiện chủ yếu là viêm động mạch chi dưới
• Tỉ lệ mắc bệnh nam =nữ
• Dễ dẫn đến loét,hoại thư
• Triệu chứng:giống viêm động m ạch do xơ vữa
• Đau cách hồi
• Đau chân tư thế nằm
• Chân lạnh tím ở phần dưới,ở ngón chân
• Tiến triển tới hoại thư có tiên lượng xấu
• Hoại thư khô ngọn chi
• Hoại thư khô hai hoặc nhiều ngón chân
• Hoại thư ướt bờ ngoài gót chân
• Loét thiếu máu tại chỗ
• Khám:màu da,nhiệt,mạch,cơ cẳng chân
• Cls :SA doppler mạch máu,chụp động mạch->có kế hoạch can thiệp thích hợp
Bệnh mạch máu ngoại biên(tt)

• Tầm soát:
• Khám chân,bắt mạch mu chân,chày sau 2 bên mỗi lần thăm
khám
• Đo ABI ở người ĐTĐ >50 tuổi.cân nhắc ở người <50 tuổi có
nhiều yếu tố nguy cơ(THA,RLLPM,hút thuốc lá,thời gian mắc
bệnh ĐTĐ >10 năm)
Bàn chân đái tháo đường

Phối hợp của các yếu tố

- Biến chứng TK ngoại biên:
giảm cảm giác
- Biến chứng MM ngoại biên
- Nhiễm trùng
Là nguyên nhân dẫn đến
đoạn chi
ĐIỀU TRỊ

1- Nguyên tắc điều trị: cá thể hóa mục tiêu điều trị
- Ổn định đường huyết: kiểm soát chế độ ăn uống, vận
động, thuốc
- Ngăn ngừa hoặc điều trị các biến chứng cấp hoặc làm
chậm sự tiến triển của các biến chứng muộn
- cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân
- giáo dục bệnh nhân
Mục tiêu điều trị: cá thể hóa trên từng bệnh nhân

• Mục tiêu chung:

- Đường huyết:ĐH đói (mg/dL) 80-130, ĐH sau ăn (mg/dL)
<180
- HbA1c < 7% (6,5%)
- Huyết áp < 130/80 mmHg
- LDL cholesterol < 100 mg/dl (2.6 mmol/l)
- HDL cholesterol :Nam > 40 mg/dl (1.1 mmol/l), Nữ > 50
mg/dl (1.3 mmol/l)
- Triglyceride < 150 mg/dl (1.7 mmol/l)
 TÍCH CỰC ÍT TÍCH CỰC

Thái độ của bệnh nhân,

mong muốn điều trị Tuân trị tốt Không muốn điều trị

Nguy cơ hạ đường
huyết, tác dụng phụ Thấp Cao

Thời gian mắc bệnh

Mới chẩn đoán Mắc bệnh nhiều năm

Thời gian sống còn

Dài Ngắn

Bệnh lý kèm theo

Không Ít/trung bình Nhiều

Biến chứng mạch máu

Không Ít/trung bình Nhiều

Hệ thống y tế
Phát triển tốt Giới hạn
Diabetes care, April 19, 2012
chế độ điều trị

• Chế độ ăn uống
• Chế độ vận động
• Dùng thuốc
Nguyên Tắc Điều Trị

1. Thay đổi chế độ ăn phù hợp:

- Protein: 15 – 20 % tổng calo trong ngày
- Lipid: 30% tổng calo trong ngày ( hạn chế chất béo bão
hòa, transfat)
- Glucid: 50-55% loại còn nhiều chất xơ
Nguyên Tắc Điều Trị

2. Tập thể dục:

- cải thiện sự nhạy cảm của insulin góp phần làm giảm ĐH
- có lợi làm cải thiện hoạt động tim mạch
- làm tinh thần sảng khoái
- nên tập loại thể dục dẻo dai: đi bộ, chạy bộ, đi xe đạp
- Tập 30 phút/ ngày x 5 ngày/tuần
Nguyên Tắc Điều Trị

3. Giáo dục bệnh nhân về ĐTĐ

- Về bệnh ĐTĐ và các biến chứng
- Biết cách tự theo dõi đường huyết
- Biết cách ăn uống thích hợp với bệnh của mình
- Biết sử dụng insulin
- Nhận biết các biến chứng nguy hiểm (hạ ĐH,
nhiễm trùng bàn chân) và cách tự xử lý và phòng
ngừa
-Chăm sóc bàn chân
Nguyên Tắc Điều Trị

3. Thuốc hạ đường huyết:

• ĐTĐ típ 1: phải dùng insulin suốt đời
• ĐTĐ típ 2:
- Thuốc uống hạ ĐH
- Có thể cần insulin
- Điều trị tăng HA, tăng lipid máu, mập phì…
các loại insulin

• insulin người: tác dụng nhanh (actrapid, humulin R), tác

dụng trung bình (NPH), hỗn hợp trộn sẵn (mixtard)
• insulin analog: nhanh(aspart, lispro, glulisine), trung bình,
kéo dài(glargine, detemir, degludec), hỗn hợp trộn sẵn
( novomix, humalog ..)
Thuốc hạ đường huyết không phải insulin

• Metformin
• Sulphonylureas
• TZD
• Glinide
• Thuốc ức chế men Alpha glucosidase
• Thuốc ức chế men DPP-4
• Đồng vận GLP-1
• Thuốc ức chế SGLT-2
 Tóm lại

• Đái tháo đường là bệnh lý chuyển hóa phức tạp với nhiều
biến chứng mạn tính trên các cơ quan đích như mắt, thận,
thần kinh, tim mạch
• Kiểm soát đường huyết tối ưu cùng các yếu tố nguy cơ để
giảm thiểu các biến chứng
• Tầm soát bằng các biện pháp thích hợp vào thời điểm hợp
lý để có kế hoạch can thiệp kịp thời sẽ hạn chế được tiến
triển của các biến chứng
• Điều trị biến chứng ĐTĐ cần kết hợp nhiều chuyên khoa khác
nhau để đạt hiệu quả tốt nhất