RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID

Mục tiêu:
1. Nêu được 3 yếu tố cân bằng đường huyết.
2. Giải thích được các trường hợp rối loạn chuyển hóa glucid.
3. So sánh các đặc điểm của tiểu đường típ 1 và tiểu đường típ 2.
4. Trình bày được rối loạn chuyển hóa glucid, lipid và protid trong
bệnh tiểu đường.
5. Trình bày được cơ chế biểu hiện các triệu chứng trong bệnh tiểu
đường.
6. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của các biến chứng trong bệnh tiểu
đường.
 CÁC YẾU TỐ CÂN BẰNG ĐƯỜNG HUYẾT

 Nguồn cung cấp:

Glucid thức ăn, glycogen gan, glucose tân tạo.
 Nguồn tiêu thụ:
Đường phân, tổng hợp lipid và acid amin, thải qua thận.
 Điều hòa đường huyết:
1) Gan
2) Thần kinh
3) Nội tiết:
Có 2 hệ đối lập:
Hệ làm giảm đường huyết: INSULIN.
Hệ làm tăng đường huyết:
Hormone tuyến yên: Corticotropin, thyrotropin, GH.
Hormone vỏ thượng thận: Glucocorticoid.
Hormone tủy thượng thận: Nor adrenaline, adrenaline.
Hormone tuyến giáp: Thyroxin.
Hormone tuyến tụy: Glucagon.
RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID
GIẢM GLUCOSE HUYẾT:
 Nguyên nhân: giảm bổ sung.
 Triệu chứng: Đổ mồ hôi, tay chân lạnh, bủn rủn. Mạch tăng, huyết áp
giảm, tim đập nhanh. Nếu không kịp cấp cứu, có thể hôn mê và tử vong.
 Cơ chế: Khi đường huyết giảm dưới 50mg% ( dưới 2,5mmol/l ), các tế
bào não chịu ảnh hưởng đầu tiên vì đa số tế bào não hấp thu đường theo qui
luật thẩm thấu không cần insulin, do đó sẽ ảnh hưởng đến hệ thần kinh thực
vật. Điều trị: dùng đường ưu trương tiêm tĩnh mạch.
TĂNG GLUCOSE HUYẾT:
 Nguyên nhân: Do tăng bổ sung hay do yếu tố thần kinh nội tiết.
 Triệu chứng và cơ chế: Đường huyết tăng thải ra nước tiểu kéo theo nước
gây lợi tiểu thẩm thấu đưa đến rối loạn chuyển hóa nước điện giải làm mất
nhiều năng lượng.
 BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
Khái niệm:

Tiểu đường là tình trạng tăng đường huyết do giảm insulin

tuyệt đối hay tương đối đưa đến nước tiểu có đường và có
thể kèm theo hoặc không triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều,
tiểu nhiều, gầy nhanh.
 BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
PHÂN LOẠI:
 Tiểu đường:
1. Tiểu đường típ 1 (tiểu đường phụ thuộc insulin (IDDM) theo phân loại OMS
1980). Chiếm 5-10% tổng số bệnh nhân.
o Tiểu đường típ 1A: tổn thương tế bào beta do tự miễn làm giảm sản
xuất insulin.
o Tiểu đường típ 1B: idiopathic category.
2. Tiểu đường típ 2 (tiểu đường không phụ thuộc insulin (NIDDM) theo phân
loại OMS 1980). Chiếm khoảng 90-95% tổng số bệnh nhân.
 o ở bệnh nhân không mập phì.
 o ở bệnh nhân mập phì.
 Các loại tiểu đường khác: tiểu đường của người trẻ khởi phát ở tuổi trưởng
thành (MODY); bệnh tụy ngoại tiết; các bệnh nội tiết như bệnh to cực,
Cushing; nhiễm siêu vi gây tổn thương tụy.
 Tiểu đường trong thai kỳ: 3-5% phụ nữ có thai. Đa số trở về bình thường sau
khi sinh nhưng 30-60% phát triển thành tiểu đường sau đó.
 BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:

FPG<6,1 mmol/L (110mg/dL) được xem là bình thường.

FPG>6,1 mmol/L (110mg/dL) nhưng <7 mmol/L (126mg/dL) được xem
là rối loạn dung nạp glucose.
FPG > 7 mmol/L (126mg/dL) là tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đường.

 Người có rối loạn dung nạp glucose có nguy cơ phát triển thành tiểu
đường típ 2 và bệnh tim mạch trong tương lai dù có thể họ không đủ
tiêu chuẩn để chẩn đoán tiểu đường.
 BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

TIỂU ĐƢỜNG TÍP 1 TIỂU ĐƢỜNG TÍP 2

TUỔI
· Thường ở người trẻ ·Thường ở người lớn
(trẻ con, thanh thiếu tuổi (trung niên, trên 40
niên). tuổi).
Tuy nhiên, tổn thương Loại tiểu đường này
tế bào beta do tự miễn cũng xảy ra ở trẻ, đặc
tiến triển sau 30 tuổi biệt ở thanh niên béo
trên 5-10% bệnh nhân. phì.
 BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

TIỂU ĐƢỜNG TÍP 1 TIỂU ĐƢỜNG TÍP 2

THỂ Người gầy Người mập

TRẠNG
NỘI TIẾT Tổng hợp và tiết Số lượng insulin
insulin giảm hay mất bình thường hay tăng
 BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
TIỂU ĐƢỜNG TÍP 1 TIỂU ĐƢỜNG TÍP 2

DI •· Gen lặn •Di truyền trội.

TRUYỀN • Có liên quan với HLA •Không liên kết hệ HLA.
trên nhiễm sắc thể 6. Cơ
chế chưa rõ.
• Có biểu hiện tự miễn: •Có rối loạn tự miễn trong
bất thường cả miễn dịch típ B của hội chứng kháng
dịch thể và tế bào. insulin: tự kháng thể kháng
•Nhiễm siêu vi Coxsackie thụ thể insulin.
B, Encephalomyocarditis, •Có tương quan giữa mập
virus gây rubéole, quai phì với tiểu đường típ 2.
bị…ảnh hưởng trên sự
phát triển tiểu đường típ 1
ở người có sẵn bẩm chất
di truyền.
 BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
TIỂU ĐƢỜNG TÍP 1 TIỂU ĐƢỜNG TÍP 2

LÂM Khởi phát cấp, không ổn Rối loạn chuyển hóa và các
SÀNG định. triệu chứng đặc trưng của
tiểu đường không có hay
có ở giai đoạn muộn. Bệnh
ổn định.

BiẾN Dễ nhiễm toan. Biến Tương tự tiểu đường típ 1

CHỨNG chứng mạch máu, thần nhưng với tỉ lệ thấp hơn.
kinh.
ĐiỀU TRỊ Insulin ngoại sinh. Chế độ ăn – Thuốc hạ
đường huyết.
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID:

1) Giai đoạn tổng hợp tại tụy:
Tiểu đƣờng típ 1: Tổng hợp và tiết insulin giảm hay mất.
Tiểu đƣờng típ 2:
Insulin kém tác dụng sinh học:
o Insulin bất thường.
o Thừa Proinsulin.
Giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon 1 cách tương đối do giảm
nhạy cảm với glucose huyết.
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID:

2) Giai đoạn di chuyển trong máu:
Tiểu đƣờng típ 2:
Chất đối kháng insulin:
 Hormone tăng đường huyết .
 Acid béo tự do (quan trọng).
 CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID:

3) Giai đoạn tác dụng tại tế bào đích:
TẠI THỤ THỂ:
Tiểu đƣờng típ 1: Số lƣợng thụ thể tăng.
Tiểu đƣờng típ 2: Số lƣợng thụ thể giảm. Trong típ B hội chứng kháng
insulin còn có tự kháng thể kháng thụ thể insulin. Khả năng gắn insulin
vào tế bào giảm 20-30% trong 50-80% trƣờng hợp.
Sự thay đổi số lượng thụ thể do cơ chế điều hòa giảm bớt.
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID:

3) Giai đoạn tác dụng tại tế bào đích:
SAU THỤ THỂ:
Tiểu đƣờng típ 1: do thiếu insulin dẫn đến giảm vận chuyển glucose và giảm
chuyển hóa nội bào.
Tiểu đƣờng típ 2: tình trạng đề kháng insulin dẫn đến:
§ Rối loạn vận chuyển glucose: do giảm hoạt tính kinase ở thụ thể.
§ Rối loạn chuyển hóa nội bào: Các tế bào mỡ đề kháng insulin có kích thước khá lớn
và làm giảm sự ngăn chặn phân giải lipid, do đó acid béo tự do tăng trong huyết tương,
dẫn đến:
o Tăng sản xuất glucose ở gan.
o Giảm sử dụng glucose ở mô gan, cơ, mỡ (cơ sử dụng 75-80% và mô mỡ 1% nguồn
glucose được cung cấp) .
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
HẬU QuẢ CỦA RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID :
1) Giảm vận chuyển glucose.
2) Giảm chuyển hóa gây giảm G6P nội bào, đưa đến:
a) Giảm dự trữ glycogen.
b) Đường không vào chu trình Krebs, làm giảm năng lượng cơ thể.
c) Giảm chuyển hóa theo đường Pentose làm giảm NADPH2
(Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) liên quan tổng hợp
protid.
d) Tăng tân tạo glucid bằng cách giáng hóa lipid, protid.
 Giảm chuyển hóa glucid nói riêng và thiếu insulin nói chung đưa đến
rối loạn chuyển hóa lipid, protid, chủ yếu xảy ra ở tiểu đường típ 1.
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID:

 CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA PROTID:

Giảm vận chuyển acid amin vào tế bào Tăng tiêu thụ protid để tân tạo glucid Giảm tổng hợp protid

Tăng acid amin huyết Cân bằng N (-)

Nói chung là tình trạng giảm tổng hợp, giảm dự trữ, mà tăng tiêu thụ các chất,
chủ yếu ở tiểu đƣờng típ 1.
 CƠ CHẾ BiỂU HiỆN CÁC TRIỆU CHỨNG
BỆNH TIỂU ĐƢỜNG

 Đƣờng huyết tăng: Do giảm sản xuất hay giảm sử dụng insulin,
đường không vào nội bào nên tăng lên trong máu.
 Tiểu nhiều: Ngưỡng đường của thận là 1,7g/l (8,5mmol/l). Khi đường
huyết vượt ngưỡng đường của thận, glucose sẽ bị thải ra nước tiểu, kéo
theo nước gây lợi tiểu thẩm thấu.
 Uống nhiều: Do tiểu nhiều nên mất nước điện giải gây khô niêm mạc,
giảm tiết nước bọt và ảnh huởng các đầu tận cùng thần kinh ở niêm
mạc kích thích trung tâm khát.
 Ăn nhiều: Do tế bào không sử dụng được glucose, G6P nội bào thiếu
nên tế bào luôn bị đói gây kích thích trung tâm ăn.
 Gầy nhanh: Do ăn nhiều nhưng không bù được năng lượng bị mất,
các kho dự trữ glucid, lipid, protid cạn, đồng thời không có khả năng
tân tạo.
BiẾN CHỨNG BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG CẤP:
 Nhiễm trùng:
Bệnh nhân là cơ địa tốt cho nhiễm trùng như liên cầu trùng, trực trùng lao vì đường là
môi trường thích hợp cho vi trùng phát triển, và khả năng thực bào của bạch cầu giảm.
Bằng kỹ thuật đồng vị phóng xạ, người ta thấy lớp màng nhày trên da mất 50-70% khả
năng bảo vệ da nên dễ bị viêm da, nhọt.
 Nhiễm toan:
Thường xảy ra ở tiểu đường típ 1. Khởi đầu nhiễm toan do thiếu insulin đi đôi với tăng
tương đối hay tuyệt đối glucagon, làm tăng acid béo ở gan, đồng thời hoạt hóa hệ CAT
(carnitine acyl transferase).
 Hôn mê tăng thẩm thấu (hyperosmolar coma):
Là hội chứng kiệt nước sâu sắc do tình trạng lợi tiểu thẩm thấu, xảy ra trong những
trường hợp bệnh nhân không thể uống đủ nước bù nước mất. Thường xảy ra ở người lớn
tuổi bị tiểu đường típ 2.
 BiẾN CHỨNG BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

BIẾN CHỨNG MÃN:

Tăng đƣờng huyết là yếu tố khởi đầu quan trọng cho các
biến chứng, và tình trạng stress oxi hóa và sản xuất các gốc
tự do – hậu quả của tăng đƣờng huyết - thúc đẩy quá trình
phát triển các biến chứng.
 BiẾN CHỨNG BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

 BIẾN CHỨNG MÃN :

• Biến chứng mạch máu:
Biến chứng mạch máu nhỏ: do tăng đƣờng huyết kéo dài, gây bệnh lý võng mạc, bệnh lý thần kinh và
bệnh lý thận. Cơ chế chƣa rõ.
BiẾN CHỨNG BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG MÃN :
• Biến chứng mạch máu:

Biến chứng mạch máu lớn: liên quan đến glucose huyết lúc đói và sau khi
ăn, HbA1c, rối loạn lipid huyết và cao huyết áp.

 Trong bệnh cảnh kháng insulin, tăng đường huyết, tăng insulin huyết, tăng nồng
độ VLDL(very light density lipoprotein) và giảm HDL(high density lipoprotein)
cholesterol, bệnh mạch vành rất dễ xảy ra. Bệnh nhân tiểu đường típ 2 có nồng độ
plasminogen activator inhibitors (nhất là PAI-1) và fibrinogen cao làm tăng tiến trình
đông máu và rối loạn sự tiêu fibrin thúc đẩy phát triển huyết khối.

 Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ chỉ định bệnh tiểu đường là một yếu tố nguy cơ
chính gây bệnh tim mạch (đồng hạng với hút thuốc, cao huyết áp, và rối loạn lipid
huyết).
BiẾN CHỨNG BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG MÃN :
 Biến chứng thần kinh:

Rối loạn tiêu hóa/niệu sinh dục do tình trạng tăng đường huyết mãn và
rối loạn chức năng hệ thần kinh tự động.

· Biến chứng chi dƣới (loét và nhiễm trùng bàn chân): do tương tác của
nhiều yếu tố: bệnh lý thần kinh, bất thường cơ-sinh học ở bàn chân, bệnh lý
mạch máu ngoại biên và vết thương khó lành.
 BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
ĐIỀU TRỊ:

Các công trình nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa
biến chứng tiểu đường và nồng độ đường huyết nên trong
điều trị, việc duy trì đường huyết càng gần mức bình
thường càng tốt.
 ĐiỀU TRỊ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ SINH HOẠT:
1- Chế độ ăn:
Quan trọng hàng đầu trong điều trị bệnh tiểu đường. Mục đích cố định
trọng lượng cơ thể gần mức lý tưởng, tối thiểu hóa sự tăng đường huyết,
ngăn giảm đường huyết ở bệnh nhân cần chích insulin.

2- Vận động:
Làm giảm đường huyết, tăng HDLP, giảm trọng lượng, tăng nhạy cảm
insulin.

Khi bằng chế độ sinh hoạt không đạt được mục tiêu kiểm soát đường
huyết tốt, việc sử dụng thuốc được đặt ra.
ĐiỀU TRỊ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
THUỐC:
1- Các thuốc giảm đƣờng huyết: Dùng cho tiểu đường không kiểm soát được bằng chế độ
sinh hoạt.
 Thuốc kích thích tiết insulin (Sulfonylureas): Tác dụng tương tác với kênh
potassium nhạy cảm ATP trên tế bào beta làm giảm đường huyết cả lúc đói và lúc no.
Có hiệu quả trên bệnh nhân tiểu đường típ 2 mới khởi bệnh (<5 năm) vẫn còn khả năng
sản xuất insulin nội sinh và có khuynh hướng béo phì.
 Biguanides (Metformin): Tác dụng giảm sản xuất glucose tại gan và cải thiện sử
dụng glucose ngoại biên, do đó làm giảm nồng độ đường huyết lúc đói và insulin, cải
thiện tình trạng lipid, giúp giảm cân nhẹ.
 -Glucosidase Inhibitors (Acarbose và Miglitol): Làm chậm hấp thu glucose
bằng cách ức chế men phân cắt oligosaccharides thành đường đơn trong lòng ruột, do đó
làm giảm đường huyết sau khi ăn.
 Thiazolidinediones: Là nhóm thuốc mới làm giảm đề kháng insulin bằng cách gắn
vào thụ thể nhân PPAR gamma điều hòa sao chép gen có ở mô mỡ và các mô nhạy cảm
insulin, giúp giảm đường huyết lúc đói nhờ cải thiện khả năng sử dụng glucose ngoại
biên và độ nhạy cảm insulin.
 ĐiỀU TRỊ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
THUỐC:

2- Insulin:

•Liều nhẹ insulin hiệu quả trong kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường típ 2,
đặc biệt ở người bị sụt cân nhiều, hay có kèm bệnh thận hay gan không thể dùng các
thuốc hạ đường huyết, hoặc ở bệnh nhân nằm viện hay bệnh lý cấp tính.
•Insulin cuối cùng cũng cần cho bệnh nhân tiểu đường típ 2 có bệnh lý kéo dài với các
rối loạn tiến triển và thiếu insulin tương đối.
•Insulin ngoại sinh dùng cho bệnh nhân tiểu đường típ 1 với phác đồ giống như sự tiết
insulin sinh lý.