TIẾP CẬN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN

CHUYỂN HÓA ĐƯỜNG

 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA ĐƯỜNG:

 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.

 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ.
 TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.

 ĐỊNH NGHĨA:

 TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI (WHO):

o Đái tháo đường (ĐTĐ) là 1 hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do
hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy
yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin.
 HIỆP HỘI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HOA KỲ (ADA):
o Đái tháo đường là 1 rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau:
 Tăng glucose máu.
 Kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat – lipid – protein.
 Bệnh luôn gắn liền với các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh
tim mạch khác.
o Đái tháo đường thai kỳ:
 Sự rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ độ tuổi nào.
 Khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ có thai.
 Không loại trừ trường hợp rối loạn dung nạp glucose có thể đã có từ trước khi
mang thai nhưng không được biết đến.
 Những phụ nữ đã được chẩn đoán đái tháo đường từ trước khi mang thai thì
không được gọi là đái tháo đường thai kỳ, mà là “ Đái tháo đường trước khi
có thai ”.
o Tiền đái tháo đường là tình trạng glucose máu cao hơn mức bình thường nhưng chưa
đến mức chẩn đoán bệnh ĐTĐ khi làm xét nghiệm glucose máu lúc đói hoặc nghiệm
pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Tiền ĐTĐ bao gồm:
 Rối loạn dung nạp glucose (IGT).
 Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG) – Rối loạn đường huyết lúc
đói.
  CÁC HORMONE TUYẾN TỤY:

 Insulin (Tế bào Beta): Kích thích thu nhận glucose vào tế bào  làm giảm glucose máu.
 Glucagon (Tế bào Alpha): Kích thích phân giải glycogen và phóng thích glucose  làm tăng
nồng độ glucose máu.

 TÁC DỤNG CỦA INSULIN:

Tuyến tụy (Pancreas)  Insulin 

 Não (Brain): Cảm giác no (Satiety).
 Cơ (Muscle): Hấp thu glucose (Glucose uptake).
 Gan (Liver): Ức chế sản xuất glucose (Inhibition glucose production).
 Mô mỡ (Fat tissue): Ức chế lipolysis (Inhibition lipolysis).

 PHÂN LOẠI:

 Đái tháo đường type 1.

 Đái tháo đường type 2.
 Các type đái tháo đường đặc biệt với các nguyên nhân được xác định rõ ràng.
 Đái tháo đường thai kỳ.

 SINH LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1:

 Sự hoạt hóa miễn dịch (tự miễn dịch).

 Phá hủy trường diễn tế bào Beta tuyến tụy.
 Phụ thuộc vào insulin ngoại sinh.
 Nguy cơ nhiễm toan ceton.

_ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1:

 Chiếm 5% người bệnh ĐTĐ.

 Quá trình hủy hoại các tế bào Beta của đảo tụy  hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại
sinh để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton.
 Nguyên nhân: Tự miễn dịch (95%); Vô căn (5%).

 SINH LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2: 2 CƠ CHẾ CỐT LÕI:

1. Yếu tố cơ địa, béo phì, lối sống ít vận động  Đề kháng insulin (IR)  Bệnh ĐTĐ type 2.
2. Yếu tố cơ địa, béo phì, lối sống ít vận động  Rối loạn chức năng tế bào Beta (β)  Bệnh
ĐTĐ type 2.
_ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2:

 Chiếm 90% – 95% người bệnh ĐTĐ.

 Do cơ chế đề kháng và thiếu hụt insulin.
 Tần suất cao gặp ở người có BMI cao hoặc người béo trung tâm.
 Yếu tố gia đình.
 Biến chứng thường xuất hiện lúc chẩn đoán bệnh.
_ ĐỀ KHÁNG INSULIN TẠI CÁC MÔ – INSULIN RESISTANCE – IR:

 Rối loạn quan trọng trong ĐTĐ type 2.

 Giảm đáp ứng sinh học (của các mô) với insulin.
 Yếu tố dự báo ĐTĐ type 2 mạnh.
 Liên quan chặt chẽ với béo Insulin resistance – phì.
Kháng insulin

Liver – Gan Muscle – Cơ Adipose tissue – Mô

mỡ
Glucose output – Glucose uptake –
Tăng sản lượng Giảm hấp thu Glucose uptake –
glucose Glucose Giảm hấp thu glucose

Hyperglycemia –
Tăng đường huyết

_ VAI TRÒ CỦA ĐỀ KHÁNG INSULIN:

 Xơ vữa động mạch.

 ĐTĐ type 2.
 Tăng huyết áp.
 Rối loạn chức năng tế bào nội mạc.
 Rối loạn tiêu sợi huyết.
 Rối loạn lipid máu: Tăng TG – LDL; Giảm HDL.
 Hiện tượng viêm.
  Béo bụng.

_ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TẾ BÀO BETA:

 Rối loạn quan trọng trong ĐTĐ type 2.

 Giảm khả năng bài tiết insulin của tế bào beta tụy đáp ứng với tình trạng đường huyết cao.

 TÁM CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2:

 Giảm hiệu ứng incretin  tăng đường huyết.

 Tăng ly giải mô mỡ  tăng đường huyết.
 Tăng tái hấp thu glucose tại thận  tăng đường huyết.
 Giảm thu nạp glucose  tăng đường huyết.
 Rối loạn dẫn truyền thần kinh  tăng đường huyết.
 Tân tạo glucose tại gan  tăng đường huyết.
 Tế bào Alpha tụy tăng tiết glucagon  tăng đường huyết.
 Tế bào Beta tụy rối loạn tiết insulin  tăng đường huyết.

 CÁC THỂ ĐẶC BIỆT KHÁC:

 Khiếm khuyết chức năng tế bào beta do di truyền.

 Khiếm khuyết hoạt động của insulin do di truyền.
 Bệnh lý tụy ngoại tiết.
 Các bệnh nội tiết.
 Bệnh ĐTĐ do thuốc, hóa chất.

 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ:

_ Mỹ: Tỷ lệ 3% – 8% số phụ nữ mang thai.
_ BVNTTW tại Hà Nội: Tỷ lệ mắc khoảng 10%.
_ CÁC YẾU TỐ GÂY ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ:
 BMI với người Châu Á là ≥ 23, đặc biệt tỷ lệ cân nặng / chiều cao > 1.
 Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ type 2, nhất là ở thế hệ F1.
 Tuổi trên 30.
 Tiền sử thai sản: Sinh con nặng ≥ 4000 gram.
 Tiền sử có rối loạn đường máu khi đói.
 Tiền sử có rối loạn dung nạp đường.
 Người Châu Á; Châu Phi; Mexico di cư đến Mỹ, ở các nước công nghiệp phát triển.
 Người Châu Á ở các nước đang có sự thay đổi nhanh chóng về kinh tế và lối sống.
  CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

 Bệnh sử.
 Thăm khám.
 Triệu chứng lâm sàng: Thay đổi theo type ĐTĐ:
o Type 1: Triệu chứng 4 nhiều (Tiểu nhiều – Uống nhiều – Ăn nhiều – Sụt cân nhiều);
Mờ mắt; Dị cảm;…
o Type 2: Tương tự type 1; Ít rầm rộ; Khám định kỳ; Biến chứng;…
 Xét nghiệm để chẩn đoán.
 Xét nghiệm để đánh giá và theo dõi.

 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:

 Biểu hiện lâm sàng của bệnh ĐTĐ rất đa dạng, liên quan đến mức độ tăng đường huyết và các
biến chứng của bệnh.
 Bệnh ĐTĐ có thể không có BHLS gì khi mức đường huyết tăng không nhiều và không có các
biến chứng của ĐTĐ.
 Khi đường huyết tăng cao thì xuất hiện các triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết như:
Khát; Uống nhiều; Ăn nhiều; Tiểu nhiều; Gầy sút; Nhìn mờ.
 Triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ có thể là biểu hiện của các biến chứng bệnh như: Thần kinh
ngoại biên; Mắt; Thận; Tim; Mạch máu; Nhiễm trùng;… dù có hay không có các triệu chứng
lâm sàng kinh điển của tăng đường huyết.

 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PHẢI DỰA VÀO XÉT
NGHIỆM CHỨNG MINH TÌNH TRẠNG TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT:
_ ADA – 2016: TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

Glucose huyết tương đói (FPG) ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L).

Glucose huyết tương 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) trong nghiệm pháp dung nạp glucose.
A1C ≥ 6.5%.
Glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L).

_ ADA – 2016: TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:
Đường huyết đói 100 – 125 mg/dL (5.6 – 6.9 mmol/L): Rối loạn đường huyết đói.
Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose 140 – 199 mg/dL (7.8 – 11.0 mmol/L):
Rối loạn dung nạp đường.
A1C: 5.7 – 6.4%.
  PHÂN BIỆT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1 VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TYPE 2:
ĐẶC ĐIỂM TYPE 1 TYPE 2
Tuổi khởi phát Trẻ – Thanh thiếu niên Thường > 40
Biểu hiện khởi phát Đột ngột Chậm
Tiền căn gia đình Có thể có ĐTĐ type 1 Thường có ĐTĐ type 2
Không rõ; Di truyền; Tự miễn;
Cơ chế Không rõ; Di truyền
Virus
< 50% tương đồng ở sinh đôi 90% tương đồng ở sinh đôi
Cặp sinh đôi
cùng trứng cùng trứng
Cân nặng Gầy; Suy dinh dưỡng Béo phì; Dư cân
Kháng thể ICA; GAD-Ab Thường âm tính
Insulin máu Giảm Có thể tăng, giảm
Nhiễm ceton Thường, dễ dàng Ít khi

 CÁC XÉT NGHIỆM TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

 ĐƯỜNG HUYẾT:
o Đo glucose trong máu:
 Máu toàn phần: Máu lấy đầu ngón tay, kết quả ít chính xác, tiện lợi cho bệnh
nhân theo dõi đường huyết tại nhà.
 Huyết tương hoặc huyết thanh: Máu tĩnh mạch cho giá trị cao hơn 10 – 15%.
o Trong thực hành lâm sàng thường dùng cách đo đường trong huyết tương hoặc huyết
thanh để chẩn đoán bệnh ĐTĐ.
 NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE:
o Chỉ định:
 Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bệnh ĐTĐ nhưng đường huyết đói bình thường.
 Bệnh nhân có rối loạn đường huyết đói.
 Tầm soát ĐTĐ ở phụ nữ mang thai.
o Chuẩn bị trước khi làm nghiệm pháp:
 Bệnh nhân ăn khẩu phần ăn giàu carbohydrate (150 – 200 g carbohydrate /
ngày) / 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp.
 Không vận động quá sức trước khi thực hiện nghiệm pháp.
 Đường huyết phải được đo bằng phương pháp thường dùng trong phòng thí
nghiệm, không dùng ĐHMM (Đường huyết mao mạch).
  Không sử dụng 1 số thuốc: Corticoid; Thiazide; Cà phê;…
o Cách tiến hành:
 Đo đường huyết sau 1 đêm nhịn đói từ 10 – 14 giờ.
 Cho bệnh nhân uống 75 g glucose pha trong 250 – 300 ml nước (hoặc 1 chai
glucose 30% 250 ml), cố gắng uống hết trong vòng 5 phút.
 Đo đường huyết 2 giờ sau uống.
o Kết quả:
ĐƯỜNG HUYẾT LÚC ĐÓI ĐƯỜNG HUYẾT SAU 2 GIỜ
BÌNH THƯỜNG < 100 mg/dL < 140 mg/dL
RLDN GLUCOSE 100 – 125 mg/dL 140 – < 200 mg/dL
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 126 mg/dL ≥ 200 mg/dL

 CETON HUYẾT THANH VÀ NƯỚC TIỂU:

o Thể ceton:
 Acid beta hydroxybutyric: Chiếm nhiều nhất trong máu.
 Acid aceto acetic: Hiện diện trong máu  Nước tiểu.
 Aceton: Thải qua nước tiểu, acid yếu dễ bay hơi nên không có giá trị chẩn
đoán.
Acid beta hydroxybutyric 3 6 12
o Tỷ lệ = , trong nhiễm ceton acid có thể lên ; .
Acid acetic 1 1 1
o Ceton niệu (+): Nhin đói; Ăn nhiều chất béo; Nhiễm ceton do rượu;…
 ĐƯỜNG NIỆU:
o Đường huyết > 180 mg/dL  đường trong nước tiểu.
o Ngưỡng thận thay đổi: Cơ địa; Bệnh lý; Tuổi;…
o Thực hiện: Cho bệnh nhân đi tiểu hết nước tiểu trong bàng quang, uống 250 ml nước,
lấy nước tiểu sau 15 – 30 phút để tìm đường niệu.
o Bình thường sẽ không có đường niệu.
o Đường niệu (+) nhưng đường huyết bình thường:
 Hội chứng Fanconi.
 Thai nghén.
 Các loại đường khác trong nước tiểu.
 ĐẠM NIỆU:
o Bình thường: Albumin được lọc ở cầu thận và tái hấp thu phần lớn.
o Cách xác định:
 Định lượng albumin trong nước tiểu 24 giờ.
 Albumin
 Tỷ số nước tiểu đo bằng mẫu nước tiểu sáng sớm khi thức dậy.
Creatinine
 Tổng phân tích nước tiểu thông thường chỉ phát hiện tiểu đạm đại thể.
o Dương tính giả: Đường huyết tăng quá cao, vận động, nhiễm trùng, tăng huyết áp
nặng, suy tim, sốt.
TIỂU ALBUMIN VI TIỂU ALBUMIN ĐẠI
BÌNH THƯỜNG
LƯỢNG LƯỢNG
ALBUMIN / NƯỚC
< 30 mg 30 – 300 mg ≥ 300 mg
TIỂU 24 GIỜ
TỶ SỐ
ALBUMIN < 30 mg/g 30 – 300 mg/g ≥ 300 mg/g
***
CREATININE
*** Chẩn đoán tiểu albumin vi lượng khi vi đạm niệu dương tính ít nhất 2 trong 3 lần thử trong vòng
6 tháng.
 HUYẾT SẮC TỐ KẾT HỢP VỚI GLUCOSE HbA1c:
o Huyết sắc tố kết hợp với glucose do phản ứng ketoamin:
 Glucose  Aldimin  Ketoamin.
o A1c chiếm 4 – 6 % tổng số huyết sắc tố.
o Phản ánh mức đường huyết trong vòng 8 – 12 tuần trước đó.
o Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả HbA1c: Mất máu cấp – mạn làm giảm đời sống
hồng cầu; Suy thận mạn; Tán huyết; 1 số bệnh huyết sắc tố.
o Lưu ý: Xét nghiệm phải được thực hiện ở labo đạt chuẩn.
 NỒNG ĐỘ INSULIN – PEPTID C TRONG HUYẾT THANH:
o Peptid C:
 Chuỗi polypeptide nối 2 chuỗi A và B trong phân tử insulin.
 Tiết ra đồng thời với insulin.
 Thải qua thận không bị chuyển hóa.
 Tiết ra 60 – 90 phút sau bữa ăn chuẩn, khoảng 6 phút sau khi tiêm mạch
glucagon.
  dấu hiệu chỉ điểm insulin nội sinh.
o Insulin được chuyển hóa tại gan 1 phần  khó kết luận chức năng tụy khi có tăng
insulin máu.
 BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH:
 Hôn mê nhiễm toan ceton: ĐTĐ type 1 – nguyên nhân do thiếu insulin.
 Hôn mê nhiễm toan acid lactic: ĐTĐ type 2 có suy giảm chức năng gan, thận, sử dụng
biguanide.
  Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: ĐTĐ type 2.
 Hôn mê hạ đường huyết: ĐTĐ type 1 và type 2: Dùng thuốc quá liều hay do chế độ ăn kiêng
quá thiếu năng lượng.

 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

 Đột quỵ: Gấp 2 – 4 lần tử vong do bệnh tim mạch và đột quỵ.
 Bệnh tim mạch: 8/10 bệnh nhân ĐTĐ tử vong vì bệnh tim mạch.
 Bệnh thần kinh ĐTĐ: Liên quan đến cắt cụt chi.
 Bệnh thận ĐTĐ: Nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối.
 Bệnh võng mạc ĐTĐ: Nguyên nhân hàng đầu gây mù ở người lớn.
 Nguy cơ bị bệnh nha chu gấp 2 – 3 lần.
 Trầm cảm tăng gấp 2 lần.
 60% – 70% của người ĐTĐ có tổn thương hệ thần kinh (CDC 2011).

 BIẾN CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ – NGUY CƠ ĐỐI VỚI

CON:

 Trước sinh:
o Thai lưu.
o Dị tật bẩm sinh.
o Ngôi bất thường, tăng nguy cơ tử vong.
 Sau sinh:
o Tăng nguy cơ tử vong do ngôi thai bất thường.
o Suy hô hấp cấp.
o Hạ đường máu.
o Vàng da nhân.

 ĐIỀU TRỊ:
_ PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC VÀ DÙNG THUỐC:

 Chế độ ăn.
 Vận động thể lực.
 Sử dụng thuốc hạ đường huyết.

_ MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN TRƯỞNG THÀNH KHÔNG MANG THAI
THEO HIỆP HỘI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HOA KỲ 2016:

 A1C < 7.0%.

 Đường huyết mao mạch trước ăn: 80 – 130 mg/dL (4.4 – 7.2 mmol/L).
  Đường huyết mao mạch sau ăn đạt đỉnh < 180 mg/dL.
 Mục tiêu khác:
o Huyết áp < 140/90 mmHg hoặc thấp hơn nếu bệnh nhân chịu được.
o LDL-c < 100 mg/dL, < 70 mg/dL nếu bệnh nhân có nguy cơ rất cao về tim mạch.
o HDL-c > 40 mg/dL (nam), > 50 mg/dL (nữ).
o Triglyceride < 150 mg/dL.

_ CÁ THỂ HÓA MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:

 Tích cực nhất (6%) hoặc Kém tích cực hơn (7%) hoặc Ít tích cực nhất (8%).
 Tình trạng tâm lý – kinh tế:
o Động cơ tốt, tuân trị, hiểu biết, khả năng tự chăm sóc tốt, có hệ thống hỗ trợ đầy đủ.
o Thiếu động cơ, kém tuân trị, kém hiểu biết, khả năng tự chăm sóc kém, được hỗ trợ ít.
 Nguy cơ hạ glucose huyết: Thấp – Trung bình – Cao.
 Tuổi bệnh nhân: 40; 45; 50; 55; 60; 65; 70; 75.
 Thời gian bệnh: 5 năm; 10 năm; 15 năm; 20 năm.
 Bệnh đi kèm: Không có – Ít, nhẹ – Nhiều, nặng.
 Biến chứng mạch máu: Không có; Bệnh tim mạch; Bệnh mạch máu nhỏ giai đoạn sớm, giai
đoạn trễ.